殷曉鳴 趙 謙 劉 鑫 楊 屹 王 翔 張 斌 陳 方 謝 華 陳 艷 宋宏程 韓文文

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起小兒腎積水常見的泌尿系畸形之一[1]。因尿液從腎盂到近端輸尿管流出障礙會出現(xiàn)集合系統(tǒng)擴張，最終可能導致腎功能受損[2]。雖然部分腎盂輸尿管交界處梗阻可自行緩解，但仍有部分UPJO患兒會出現(xiàn)腎功能惡化，需要手術(shù)治療，且手術(shù)治療并不能使所有腎臟功能恢復正常[3,4]。Anderson-Hynes術(shù)式是治療UPJO的標準術(shù)式，可有效解除梗阻并且改善腎臟功能。目前SFU Ⅳ度積水、患腎分腎功能(split renal function，SRF)<40%且符合梗阻曲線特征可作為公認的手術(shù)指征[5]。此外，SFU Ⅳ度積水，患腎SRF>40%且符合梗阻曲線特征，在觀察過程中腎積水加重或出現(xiàn)泌尿系感染、結(jié)石、腰腹痛等臨床癥狀時亦建議進行手術(shù)治療[6]。目前，SFU Ⅳ度積水在上述不同手術(shù)指征下行手術(shù)治療的預后情況仍不十分清楚，為比較SFU Ⅳ度UPJO術(shù)前不同SRF術(shù)后預后情況，更好地在術(shù)前給予患兒家長相關(guān)指導，我們進行了此項多中心回顧性隊列研究。

材料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年1月1日至2018年12月31日在中國四個兒童臨床醫(yī)學中心(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海市兒童醫(yī)院，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院)接受Anderson-Hynes手術(shù)治療的單側(cè)SFU Ⅳ度UPJO患兒的臨床資料。本研究通過倫理委員會審批(編號：2018PS486K)。納入標準： ①術(shù)前1個月內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)SFU Ⅳ度UPJO所致腎積水并行Anderson-Hynes手術(shù)治療； ②術(shù)前1個月內(nèi)及術(shù)后半年需要行泌尿系超聲及利尿腎圖檢查； ③術(shù)后隨訪時間>6個月； ④年齡<14歲。排除標準：腎臟發(fā)育不良、輸尿管擴張、孤立腎、重復腎等腎臟異常及術(shù)后缺少腎核素檢查結(jié)果。

二、手術(shù)指征及手術(shù)方式

手術(shù)指征：①SFU Ⅳ度UPJO，有梗阻腎表現(xiàn)； ②SFU Ⅳ度積水隨訪過程中積水程度加重(腎盂前后徑增加5 mm以上)，或SRF下降超過10%； ③出現(xiàn)腰痛、腹部包塊、結(jié)石和發(fā)熱性泌尿系感染等癥狀。手術(shù)治療均采用Anderson-Hynes術(shù)式，選擇開放或腹腔鏡手術(shù)治療由手術(shù)醫(yī)生與患兒監(jiān)護人共同決定。Anderson-Hynes手術(shù)成功的判定標準：術(shù)后腎積水程度減輕，沒有再出現(xiàn)腎積水相關(guān)臨床癥狀。如術(shù)后患兒積水不緩解或出現(xiàn)腰痛等腎積水相關(guān)癥狀則考慮再次行手術(shù)治療，選擇行雙J管置入或再行Anderson-Hynes手術(shù)治療由患兒家長和醫(yī)生共同決定，如行雙J管置入治療失敗則行Anderson-Hynes手術(shù)治療。

三、傾向性得分匹配

采用傾向性得分匹配的方法使術(shù)前SRF<40%和SRF≥40%兩組術(shù)前基線資料均衡，對術(shù)前性別、側(cè)別、手術(shù)年齡、術(shù)前腎盂分離前后徑(anteroposterior diameter,APD)值及手術(shù)方式進行傾向性匹配。兩組間1∶1匹配，卡鉗值為0.02。

四、術(shù)前檢查、術(shù)后隨訪及數(shù)據(jù)收集

所有患兒術(shù)前1個月內(nèi)行超聲及利尿核素檢查。術(shù)后半年行超聲檢查，并建議患兒行利尿核素檢查，但最終是否行利尿核素檢查由患兒監(jiān)護人決定。之后每半年隨訪超聲1次，如超聲提示積水加重則再次行利尿腎核素檢查。腎臟核素顯像檢查所使用的顯影劑為DTPA或EC。如果術(shù)后半年超聲和利尿腎圖信息共同缺失則定義為失訪。

對患兒的人口學資料(性別、手術(shù)年齡)，術(shù)前數(shù)據(jù)(側(cè)別、術(shù)前腎盂前后徑)，手術(shù)方式(腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù))，術(shù)后資料(術(shù)后SRF、術(shù)后SRF改變程度、術(shù)后SRF是否≥45%、術(shù)后APD值、術(shù)后APD值改變及是否需要再次行手術(shù))進行統(tǒng)計分析。術(shù)后患腎SRF≥45%定義為術(shù)后患腎SRF正常[7,8]。所有患兒按照術(shù)前患腎SRF分為兩組(SRF≥40%組和SRF<40%組)。

五、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

如圖1所示，2016年1月1日至2018年12月31日在中國四個兒童臨床中心行Anderson-Hynes手術(shù)治療的單側(cè)SFU Ⅳ度UPJO患兒共424例，其中中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院198例，復旦大學附屬兒科醫(yī)院137例，上海市兒童醫(yī)院57例，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院32例。424例中143例因不符合納入標準被排除(118例患兒術(shù)后利尿腎圖檢查缺失，23例失訪，1例合并重復腎畸形，1例合并對側(cè)腎臟發(fā)育不良)，故最終納入281例進行分析。術(shù)前患腎SRF<40%組153例，SRF≥40%組128例。

行傾向性得分匹配之前，兩組術(shù)前情況及手術(shù)方式等變量中有3個存在統(tǒng)計學差異(表1)，分別為性別、手術(shù)年齡及術(shù)前APD值。為保證研究結(jié)果的可比性，在正式分組前通過傾向性得分匹配使兩組間術(shù)前情況及手術(shù)方式等所有對觀察終點可能產(chǎn)生潛在影響的變量無統(tǒng)計學差異，最終得到107對患兒，每組107例。

圖1 研究流程圖

行傾向性得分匹配后，在術(shù)前SRF<40%組和SRF≥40%組中，男性、左側(cè)UPJO和開放手術(shù)占多數(shù)(82.2%vs. 84.1%，P=0.715； 79.4%vs. 74.8%，P=0.416； 56.1%vs. 59.8%,P=0.580)。中位手術(shù)年齡分別為7個月和11個月，中位術(shù)前APD值分別為29.1 mm和31.0 mm，詳見表1。

術(shù)前SRF≥40%組與SRF<40%組相比，術(shù)后半年SRF更好(48.8%vs. 42.1%,P<0.001)，術(shù)后SRF恢復正常的比例更高(75.7%vs. 35.5%，P<0.001),但術(shù)后半年SRF恢復程度較低(1.6%vs. 9.0%，P<0.001)。而兩組間APD值恢復程度(14.9 mmvs. 14.3 mm,P=0.564)、術(shù)后APD值(15.1 mmvs. 12.4 mm,P=0.153)及再手術(shù)率(2.8%vs. 6.5%,P=0.195)比較無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表1 行傾向性得分匹配前后不同SRF組人口學、術(shù)前APD值及手術(shù)方式資料Table 1 Demographic profiles,preoperative data and surgical approaches變量傾向性匹配前281例患兒SRF<40%SRF≥40%統(tǒng)計量P值傾向性匹配之后214例患兒SRF<40%SRF≥40%統(tǒng)計量P值人口學資料 性別 男[n(%)]132(86.3)98(76.6) 4.4250.03588(82.2)90(84.1)0.1340.715 女[n(%)]21(13.7)30(23.4)19(17.8)17(15.9) 側(cè)別 左[n(%)]126(82.4)93(72.7)3.8110.05185(79.4)80(74.8)0.6620.416 右[n(%)]27(17.6)35(27.3)22(20.6)27(25.2) 手術(shù)年齡 [M(P25,P75),月]6.0(2.0～38.5)11.2(4.0～42.5)-0.0107.0(2.0～46.0)11.0(3.5～39.0)-0.169術(shù)前數(shù)據(jù) 術(shù)前 APD值 [M(P25,P75),mm]32.8(24.7～43.5)29.1(20.0～36.8)-0.00929.1(22.9～38.4)31.0(24.0～37.0)-0.511手術(shù)方式 開放[n(%)]95(62.1)75(58.6) 0.3570.55060(56.1)64(59.8)0.3070.580 腔鏡[n(%)]58(37.9)53(41.4)47(43.9)43(40.2) 注 因Mann-Whitney U檢驗在SPSS運算結(jié)果界面僅給出P值,故統(tǒng)計量一欄均用“-”代替,后同。

表2 行傾向性得分匹配前后不同SRF組術(shù)后相關(guān)資料Table 2 Data of different SRF groups before and after line propensity matching變量傾向性匹配前281例患兒SRF<40%SRF≥40%統(tǒng)計量P值傾向性匹配之后214例患兒SRF<40%SRF≥40%統(tǒng)計量P值術(shù)后數(shù)據(jù) SRF恢復[M(P25,P75),%]9.2(3.8～15.4)1.2(-2.1～4.4)-<0.0019.0(2.5～15.1)1.6(-2.1～4.4)-<0.001 術(shù)后SRF[M(P25,P75),%]42.1(33.4～46.6)48.7(45.2～52.8)-<0.00142.1(33.4～46.3)48.8(45.1～53.1)-<0.001 術(shù)后SRF≥45%患者數(shù)[n(%)]52(34.0)97(75.8)48.874<0.00138(35.5)81(75.7)35.001<0.001 APD恢復[M(P25,P75),mm]18.4(9.1～29.5)12.0(6.4～20.0)- 0.00214.3(7.2～23.6)14.9(7.0～21.2)- 0.564 術(shù)后APD值[M(P25,P75),mm]14.0(8.3～20.8)15.0(9.3～20.0)- 0.44512.4(8.1～19.0)15.1(9.0～21.0)- 0.153二次手術(shù)患者數(shù)[n(%)]7 (4.6)4(3.1) 0.390 0.5327(6.5)3(2.8) 1.678 0.195 D-J管植入 患者數(shù)[n(%)]2(1.3)3(2.3) 0.041 0.8402(1.9) 2(1.9) 0.000 1.000 二次腎盂成形 患者數(shù)(%)5(3.3)1(0.8)1.044 0.3075(4.7)1(0.9)1.543 0.214

討 論

目前Anderson-Hynes手術(shù)是治療UPJO的公認術(shù)式，對于術(shù)前患腎SRF下降的患兒，術(shù)后患腎SRF多有所恢復，但并非所有患兒術(shù)后患腎分腎功均能夠恢復至正常水平。目前SFU Ⅳ度UPJO患兒在術(shù)前不同SRF下行手術(shù)治療是可行的，但是哪種情況下預后更好目前仍存在爭議，且目前的研究多為回顧性、小樣本和單中心臨床研究(尤其在中國人群中)，所以我們在中國人群中開展了本次多中心臨床研究。

對于腎積水患兒，腎臟功能的恢復是所有臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前SRF≥40%組與SRF<40%組相比術(shù)后半年中位SRF更高，術(shù)后SRF恢復正?；純旱谋壤撸g(shù)后半年SRF恢復較差。有學者發(fā)現(xiàn)，用SRF作為手術(shù)指征，腎臟功能損傷嚴重的情況下術(shù)后SRF仍無法恢復至正常[9]。此外還有學者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患腎SRF較低的患兒術(shù)后患腎SRF有更大的恢復空間，但術(shù)前患腎SRF較高的患兒術(shù)后患腎SRF更容易恢復至正常水平[6,10-12]。這可能是因為術(shù)前患腎SRF較高患兒其腎臟病理改變較輕[13]。但也有部分學者的觀點與我們不一致，如Ulman等[3]對104例單側(cè)重度腎積水新生兒進行長達10年的隨訪，其中14例SRF<40%，未行手術(shù)治療隨訪觀察18個月，這些中位SRF值增加至47%。這可能是由于樣本量較小，出現(xiàn)選擇性偏倚所致。

行傾向性得分匹配之前，術(shù)前SRF<40%組患兒術(shù)后APD值的恢復更好，但術(shù)后APD值兩組間無統(tǒng)計學差異。行傾向性得分匹配之后，兩組間APD值恢復以及術(shù)后APD值無統(tǒng)計學差異。APD值是術(shù)前評估腎積水程度以及術(shù)后隨訪常用的超聲指標[14]。Helmy等[15]研究發(fā)現(xiàn)APD可以預測術(shù)后患腎SRF恢復。但是也有學者認為APD并不能作為術(shù)后患腎SRF恢復的預測因素，并且認為APD值作為一個客觀指標，只是反應腎積水的代償情況，并不能反應積水對腎實質(zhì)的壓迫[11]。此外，APD同樣不能反應腎實質(zhì)的厚度和腎盞擴張情況，所以APD值并不能全面、客觀評估腎積水的嚴重程度。本研究中我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前SRF≥40%組術(shù)后SRF更好，但是術(shù)前SRF<40%組SRF恢復正常水平的比例更高，兩組間術(shù)后APD值以及APD值恢復情況無統(tǒng)計學差異，這說明APD值并不能反映腎臟功能變化。

Anderson-Hynes手術(shù)治療UPJO成功率可達90%以上[10,16]。本研究中281例術(shù)后有11例需要再行手術(shù)治療，再手術(shù)率僅3.9%。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前SRF<40%組再手術(shù)率高于術(shù)前SRF≥40%組，但兩組間無統(tǒng)計學差異(6.5%vs. 2.8%,P=0.195)。有研究發(fā)現(xiàn)Anderson-Hynes術(shù)后再手術(shù)率與手術(shù)年齡、手術(shù)方式以及手術(shù)指征均無關(guān)聯(lián)[17]。Anderson-Hynes術(shù)后出現(xiàn)再梗阻的治療方法包括支架管置入以及再行Anderson-Hynes術(shù)。輸尿管支架管置入術(shù)可以支撐吻合口，保持梗阻段通暢，并可幫助患兒度過吻合口的瘢痕水腫期，使吻合口更好地愈合，但這種方法的治愈率目前仍不確定，療效最確切的方案仍為Anderson-Hynes手術(shù)[18]。

本研究雖然基本達到了預期的研究目的，但仍存在一些局限。首先，本研究為回顧性研究，存在回顧性偏倚。其次，本研究為多中心研究，每個研究單位測量腎實質(zhì)厚度的標準不同(有的單位測量最薄的厚度，有的單位測量腎實質(zhì)平均厚度)，故無法將腎皮質(zhì)厚度納入研究。再次，因為部分研究單位術(shù)后不常規(guī)隨訪腎核素掃描，僅當出現(xiàn)梗阻癥狀或超聲提示腎積水加重時再行此項檢查，導致本隊列中有118例患兒無術(shù)后腎核素檢查結(jié)果，損失了一定的樣本。術(shù)后僅行超聲隨訪也得到很多學者支持，這可以減少對患兒的放射性傷害[18,19]。最后，因為我們的隨訪時間較短，僅用術(shù)后半年SRF作為分組標準，隨著時間推移，有些患兒的SRF可能還會進一步恢復。但也有學者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年SRF與術(shù)后1年SRF相比無明顯差異，故術(shù)后半年SRF也可以一定程度代表患兒術(shù)后長期SRF恢復情況[12]。

綜上，本次多中心回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)前SRF≥40%患兒術(shù)后半年SRF與術(shù)前相比恢復程度較低，但術(shù)后半年SRF更好，且術(shù)后半年SRF恢復正常的患兒比例更高，建議單側(cè)SFU Ⅳ度腎盂輸尿管交界處梗阻患兒SRF≥40%且出現(xiàn)臨床癥狀或積水加重時即可行手術(shù)治療，而不要待SRF降至40%以下后再行手術(shù)治療。