殷曉鳴 趙 謙 劉 鑫 楊 屹 王 翔 張 斌 陳 方 謝 華 陳 艷 宋宏程 韓文文

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起小兒腎積水常見的泌尿系畸形之一[1]。因尿液從腎盂到近端輸尿管流出障礙會出現集合系統(tǒng)擴張，最終可能導致腎功能受損[2]。雖然部分腎盂輸尿管交界處梗阻可自行緩解，但仍有部分UPJO患兒會出現腎功能惡化，需要手術治療，且手術治療并不能使所有腎臟功能恢復正常[3,4]。Anderson-Hynes術式是治療UPJO的標準術式，可有效解除梗阻并且改善腎臟功能。目前SFU Ⅳ度積水、患腎分腎功能(split renal function，SRF)<40%且符合梗阻曲線特征可作為公認的手術指征[5]。此外，SFU Ⅳ度積水，患腎SRF>40%且符合梗阻曲線特征，在觀察過程中腎積水加重或出現泌尿系感染、結石、腰腹痛等臨床癥狀時亦建議進行手術治療[6]。目前，SFU Ⅳ度積水在上述不同手術指征下行手術治療的預后情況仍不十分清楚，為比較SFU Ⅳ度UPJO術前不同SRF術后預后情況，更好地在術前給予患兒家長相關指導，我們進行了此項多中心回顧性隊列研究。

材料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年1月1日至2018年12月31日在中國四個兒童臨床醫(yī)學中心(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海市兒童醫(yī)院，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院)接受Anderson-Hynes手術治療的單側SFU Ⅳ度UPJO患兒的臨床資料。本研究通過倫理委員會審批(編號：2018PS486K)。納入標準： ①術前1個月內超聲檢查發(fā)現單側SFU Ⅳ度UPJO所致腎積水并行Anderson-Hynes手術治療； ②術前1個月內及術后半年需要行泌尿系超聲及利尿腎圖檢查； ③術后隨訪時間>6個月； ④年齡<14歲。排除標準：腎臟發(fā)育不良、輸尿管擴張、孤立腎、重復腎等腎臟異常及術后缺少腎核素檢查結果。

二、手術指征及手術方式

手術指征：①SFU Ⅳ度UPJO，有梗阻腎表現； ②SFU Ⅳ度積水隨訪過程中積水程度加重(腎盂前后徑增加5 mm以上)，或SRF下降超過10%； ③出現腰痛、腹部包塊、結石和發(fā)熱性泌尿系感染等癥狀。手術治療均采用Anderson-Hynes術式，選擇開放或腹腔鏡手術治療由手術醫(yī)生與患兒監(jiān)護人共同決定。Anderson-Hynes手術成功的判定標準：術后腎積水程度減輕，沒有再出現腎積水相關臨床癥狀。如術后患兒積水不緩解或出現腰痛等腎積水相關癥狀則考慮再次行手術治療，選擇行雙J管置入或再行Anderson-Hynes手術治療由患兒家長和醫(yī)生共同決定，如行雙J管置入治療失敗則行Anderson-Hynes手術治療。

三、傾向性得分匹配

采用傾向性得分匹配的方法使術前SRF<40%和SRF≥40%兩組術前基線資料均衡，對術前性別、側別、手術年齡、術前腎盂分離前后徑(anteroposterior diameter,APD)值及手術方式進行傾向性匹配。兩組間1∶1匹配，卡鉗值為0.02。

四、術前檢查、術后隨訪及數據收集

所有患兒術前1個月內行超聲及利尿核素檢查。術后半年行超聲檢查，并建議患兒行利尿核素檢查，但最終是否行利尿核素檢查由患兒監(jiān)護人決定。之后每半年隨訪超聲1次，如超聲提示積水加重則再次行利尿腎核素檢查。腎臟核素顯像檢查所使用的顯影劑為DTPA或EC。如果術后半年超聲和利尿腎圖信息共同缺失則定義為失訪。

對患兒的人口學資料(性別、手術年齡)，術前數據(側別、術前腎盂前后徑)，手術方式(腹腔鏡手術或開放手術)，術后資料(術后SRF、術后SRF改變程度、術后SRF是否≥45%、術后APD值、術后APD值改變及是否需要再次行手術)進行統(tǒng)計分析。術后患腎SRF≥45%定義為術后患腎SRF正常[7,8]。所有患兒按照術前患腎SRF分為兩組(SRF≥40%組和SRF<40%組)。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

如圖1所示，2016年1月1日至2018年12月31日在中國四個兒童臨床中心行Anderson-Hynes手術治療的單側SFU Ⅳ度UPJO患兒共424例，其中中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院198例，復旦大學附屬兒科醫(yī)院137例，上海市兒童醫(yī)院57例，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院32例。424例中143例因不符合納入標準被排除(118例患兒術后利尿腎圖檢查缺失，23例失訪，1例合并重復腎畸形，1例合并對側腎臟發(fā)育不良)，故最終納入281例進行分析。術前患腎SRF<40%組153例，SRF≥40%組128例。

行傾向性得分匹配之前，兩組術前情況及手術方式等變量中有3個存在統(tǒng)計學差異(表1)，分別為性別、手術年齡及術前APD值。為保證研究結果的可比性，在正式分組前通過傾向性得分匹配使兩組間術前情況及手術方式等所有對觀察終點可能產生潛在影響的變量無統(tǒng)計學差異，最終得到107對患兒，每組107例。

圖1 研究流程圖

行傾向性得分匹配后，在術前SRF<40%組和SRF≥40%組中，男性、左側UPJO和開放手術占多數(82.2%vs. 84.1%，P=0.715； 79.4%vs. 74.8%，P=0.416； 56.1%vs. 59.8%,P=0.580)。中位手術年齡分別為7個月和11個月，中位術前APD值分別為29.1 mm和31.0 mm，詳見表1。

術前SRF≥40%組與SRF<40%組相比，術后半年SRF更好(48.8%vs. 42.1%,P<0.001)，術后SRF恢復正常的比例更高(75.7%vs. 35.5%，P<0.001),但術后半年SRF恢復程度較低(1.6%vs. 9.0%，P<0.001)。而兩組間APD值恢復程度(14.9 mmvs. 14.3 mm,P=0.564)、術后APD值(15.1 mmvs. 12.4 mm,P=0.153)及再手術率(2.8%vs. 6.5%,P=0.195)比較無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表1 行傾向性得分匹配前后不同SRF組人口學、術前APD值及手術方式資料Table 1 Demographic profiles,preoperative data and surgical approaches變量傾向性匹配前281例患兒SRF<40%SRF≥40%統(tǒng)計量P值傾向性匹配之后214例患兒SRF<40%SRF≥40%統(tǒng)計量P值人口學資料 性別 男[n(%)]132(86.3)98(76.6) 4.4250.03588(82.2)90(84.1)0.1340.715 女[n(%)]21(13.7)30(23.4)19(17.8)17(15.9) 側別 左[n(%)]126(82.4)93(72.7)3.8110.05185(79.4)80(74.8)0.6620.416 右[n(%)]27(17.6)35(27.3)22(20.6)27(25.2) 手術年齡 [M(P25,P75),月]6.0(2.0～38.5)11.2(4.0～42.5)-0.0107.0(2.0～46.0)11.0(3.5～39.0)-0.169術前數據 術前 APD值 [M(P25,P75),mm]32.8(24.7～43.5)29.1(20.0～36.8)-0.00929.1(22.9～38.4)31.0(24.0～37.0)-0.511手術方式 開放[n(%)]95(62.1)75(58.6) 0.3570.55060(56.1)64(59.8)0.3070.580 腔鏡[n(%)]58(37.9)53(41.4)47(43.9)43(40.2) 注 因Mann-Whitney U檢驗在SPSS運算結果界面僅給出P值,故統(tǒng)計量一欄均用“-”代替,后同。

表2 行傾向性得分匹配前后不同SRF組術后相關資料Table 2 Data of different SRF groups before and after line propensity matching變量傾向性匹配前281例患兒SRF<40%SRF≥40%統(tǒng)計量P值傾向性匹配之后214例患兒SRF<40%SRF≥40%統(tǒng)計量P值術后數據 SRF恢復[M(P25,P75),%]9.2(3.8～15.4)1.2(-2.1～4.4)-<0.0019.0(2.5～15.1)1.6(-2.1～4.4)-<0.001 術后SRF[M(P25,P75),%]42.1(33.4～46.6)48.7(45.2～52.8)-<0.00142.1(33.4～46.3)48.8(45.1～53.1)-<0.001 術后SRF≥45%患者數[n(%)]52(34.0)97(75.8)48.874<0.00138(35.5)81(75.7)35.001<0.001 APD恢復[M(P25,P75),mm]18.4(9.1～29.5)12.0(6.4～20.0)- 0.00214.3(7.2～23.6)14.9(7.0～21.2)- 0.564 術后APD值[M(P25,P75),mm]14.0(8.3～20.8)15.0(9.3～20.0)- 0.44512.4(8.1～19.0)15.1(9.0～21.0)- 0.153二次手術患者數[n(%)]7 (4.6)4(3.1) 0.390 0.5327(6.5)3(2.8) 1.678 0.195 D-J管植入 患者數[n(%)]2(1.3)3(2.3) 0.041 0.8402(1.9) 2(1.9) 0.000 1.000 二次腎盂成形 患者數(%)5(3.3)1(0.8)1.044 0.3075(4.7)1(0.9)1.543 0.214

討 論

目前Anderson-Hynes手術是治療UPJO的公認術式，對于術前患腎SRF下降的患兒，術后患腎SRF多有所恢復，但并非所有患兒術后患腎分腎功均能夠恢復至正常水平。目前SFU Ⅳ度UPJO患兒在術前不同SRF下行手術治療是可行的，但是哪種情況下預后更好目前仍存在爭議，且目前的研究多為回顧性、小樣本和單中心臨床研究(尤其在中國人群中)，所以我們在中國人群中開展了本次多中心臨床研究。

對于腎積水患兒，腎臟功能的恢復是所有臨床醫(yī)生關注的重點。通過本次研究我們發(fā)現，術前SRF≥40%組與SRF<40%組相比術后半年中位SRF更高，術后SRF恢復正?；純旱谋壤撸g后半年SRF恢復較差。有學者發(fā)現，用SRF作為手術指征，腎臟功能損傷嚴重的情況下術后SRF仍無法恢復至正常[9]。此外還有學者發(fā)現，術前患腎SRF較低的患兒術后患腎SRF有更大的恢復空間，但術前患腎SRF較高的患兒術后患腎SRF更容易恢復至正常水平[6,10-12]。這可能是因為術前患腎SRF較高患兒其腎臟病理改變較輕[13]。但也有部分學者的觀點與我們不一致，如Ulman等[3]對104例單側重度腎積水新生兒進行長達10年的隨訪，其中14例SRF<40%，未行手術治療隨訪觀察18個月，這些中位SRF值增加至47%。這可能是由于樣本量較小，出現選擇性偏倚所致。

行傾向性得分匹配之前，術前SRF<40%組患兒術后APD值的恢復更好，但術后APD值兩組間無統(tǒng)計學差異。行傾向性得分匹配之后，兩組間APD值恢復以及術后APD值無統(tǒng)計學差異。APD值是術前評估腎積水程度以及術后隨訪常用的超聲指標[14]。Helmy等[15]研究發(fā)現APD可以預測術后患腎SRF恢復。但是也有學者認為APD并不能作為術后患腎SRF恢復的預測因素，并且認為APD值作為一個客觀指標，只是反應腎積水的代償情況，并不能反應積水對腎實質的壓迫[11]。此外，APD同樣不能反應腎實質的厚度和腎盞擴張情況，所以APD值并不能全面、客觀評估腎積水的嚴重程度。本研究中我們發(fā)現術前SRF≥40%組術后SRF更好，但是術前SRF<40%組SRF恢復正常水平的比例更高，兩組間術后APD值以及APD值恢復情況無統(tǒng)計學差異，這說明APD值并不能反映腎臟功能變化。

Anderson-Hynes手術治療UPJO成功率可達90%以上[10,16]。本研究中281例術后有11例需要再行手術治療，再手術率僅3.9%。本研究發(fā)現術前SRF<40%組再手術率高于術前SRF≥40%組，但兩組間無統(tǒng)計學差異(6.5%vs. 2.8%,P=0.195)。有研究發(fā)現Anderson-Hynes術后再手術率與手術年齡、手術方式以及手術指征均無關聯(lián)[17]。Anderson-Hynes術后出現再梗阻的治療方法包括支架管置入以及再行Anderson-Hynes術。輸尿管支架管置入術可以支撐吻合口，保持梗阻段通暢，并可幫助患兒度過吻合口的瘢痕水腫期，使吻合口更好地愈合，但這種方法的治愈率目前仍不確定，療效最確切的方案仍為Anderson-Hynes手術[18]。

本研究雖然基本達到了預期的研究目的，但仍存在一些局限。首先，本研究為回顧性研究，存在回顧性偏倚。其次，本研究為多中心研究，每個研究單位測量腎實質厚度的標準不同(有的單位測量最薄的厚度，有的單位測量腎實質平均厚度)，故無法將腎皮質厚度納入研究。再次，因為部分研究單位術后不常規(guī)隨訪腎核素掃描，僅當出現梗阻癥狀或超聲提示腎積水加重時再行此項檢查，導致本隊列中有118例患兒無術后腎核素檢查結果，損失了一定的樣本。術后僅行超聲隨訪也得到很多學者支持，這可以減少對患兒的放射性傷害[18,19]。最后，因為我們的隨訪時間較短，僅用術后半年SRF作為分組標準，隨著時間推移，有些患兒的SRF可能還會進一步恢復。但也有學者研究發(fā)現，術后半年SRF與術后1年SRF相比無明顯差異，故術后半年SRF也可以一定程度代表患兒術后長期SRF恢復情況[12]。

綜上，本次多中心回顧性隊列研究發(fā)現，雖然術前SRF≥40%患兒術后半年SRF與術前相比恢復程度較低，但術后半年SRF更好，且術后半年SRF恢復正常的患兒比例更高，建議單側SFU Ⅳ度腎盂輸尿管交界處梗阻患兒SRF≥40%且出現臨床癥狀或積水加重時即可行手術治療，而不要待SRF降至40%以下后再行手術治療。