馬明第 李昭鑄 張澤楠 崔清波

石骨癥 (osteopetrosis) 又稱大理石骨、硬化性骨化病等，是一種由于破骨細胞數(shù)目減少或功能缺陷導(dǎo)致的以骨吸收障礙為主的罕見遺傳性代謝性骨病，發(fā)病率約1/100 000[1]，最早于1904年由德國放射學(xué)家Albers Schonberg報道，故又稱為Albers Schonberg病[2]。其典型臨床特征為骨密度增高、骨骼畸形，因其具有骨骼硬化的特點，1926年又被命名為石骨癥。由于其發(fā)病率低，臨床比較罕見，目前國內(nèi)文獻報道較少。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治小兒腹股溝嵌頓疝合并石骨癥1例，筆者結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，旨在讓更多小兒外科醫(yī)生了解需要接受手術(shù)的兒童在合并石骨癥的情況下應(yīng)注意的問題和必要的術(shù)前準備。

患兒男，9歲，主訴因右側(cè)腹股溝及陰囊觸痛性腫塊3 d入院。3 d前患兒突然出現(xiàn)腹股溝及陰囊區(qū)腫物，哭鬧劇烈，腫物不可還納，未行特殊治療。入院當(dāng)天疼痛加重并伴有嘔吐?；純杭韧惺前Y病史，以“右嵌頓疝、石骨癥”收入院?；純合档?胎第1產(chǎn)，無其他遺傳代謝疾病家族史；右腹股溝斜疝2年，因石骨癥未予治療。輸血史：曾多次輸注血小板及紅細胞。查體：營養(yǎng)不良外貌，牙齒發(fā)育不良，雙眼周皮下多處點狀出血斑，脾腫大。靜脈采血處皮下青紫，雙下肢皮下瘀斑。 右側(cè)腹股溝及陰囊區(qū)觸及包塊，大小約2 cm×2 cm×1 cm，硬度中等，有觸痛，無法還納入腹，雙側(cè)陰囊可觸及睪丸。胸片：各肋骨骨密度增高，均勻致密，骨髓腔變窄消失，部分肋骨見骨折線及骨痂影，椎體呈夾心樣，肺紋理增多。初診結(jié)果：石骨癥，肋骨陳舊性骨折(圖1)。腹部彩超：脾增大，脾厚6.6 cm,肋下8.0 cm,脾靜脈內(nèi)徑1.2 cm；右腹股溝區(qū)及陰囊區(qū)掃查見4.9 cm×2.1 cm混合性回聲，似腸管；內(nèi)環(huán)口1.1 cm，考慮嵌頓疝。實驗室檢查：白細胞11.5×109個/L，血小板21×109個/L，血紅蛋白50 g/L,血細胞比容15.8%，淋巴細胞7.16×109個/L。擬行急診手術(shù)探查，術(shù)前急備血小板2個治療量，備去白細胞紅細胞懸液2單位，血漿200 mL。術(shù)中見疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜及腸管，血運良好予以還納，行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，但右陰囊仍較腫脹，遂進一步探查，右睪丸未見異常，精索未見扭轉(zhuǎn)，但精索水腫明顯，精索血管迂曲、擴張，考慮與精索反復(fù)受壓影響回流有關(guān)。進一步探查腹股溝發(fā)現(xiàn)：在已結(jié)扎的內(nèi)環(huán)口外上方，肌肉層深處可見一3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm紅色條索實性腫物(圖2)，游離后完整切除送病理檢查，病理結(jié)果報告為淋巴結(jié)內(nèi)髓外造血。術(shù)中見出血傾向，及時止血，出血量約20 mL,未予輸血。術(shù)后患兒連續(xù)3 d輸注白蛋白并給予抗炎補液營養(yǎng)支持治療，復(fù)查白細胞7.8×109個/L，血紅蛋白70 g/L、血小板28×109個/L，符合出院條件。術(shù)后隨訪10個月，斜疝無復(fù)發(fā)，切口愈合良好。

圖1 胸部X線片示各肋骨骨密度增高，均勻致密，骨髓腔變窄消失，部分肋骨可見骨折線及骨痂影，椎體呈夾心樣，肺紋理增多，初步診斷：石骨癥，肋骨陳舊性骨折

Fig.1 Chest radiography indicated osteoporosis and old rib fracture.Bone density of each rib increased and became homogeneous and dense.Bone marrow cavities narrowed and even disappeared.Fracture lines and callus shadow were visible in some ribs.Vertebral bodies appeared to have fillings and lung markings intensified

圖2 已結(jié)扎的內(nèi)環(huán)口外上方肌肉深部可見一約3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm大小紅色條索實性腫物

Fig.2 A red cord-like solid mass with a size of 3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm was located deeply in muscle above high-ligated processus vaginalis

討論人體生長過程中，骨的形態(tài)和結(jié)構(gòu)通過成骨細胞的不斷形成與破骨細胞的吸收來維持。骨的形成與吸收不平衡將導(dǎo)致以骨密度改變?yōu)樘卣鞯拇x性骨病，研究顯示石骨癥的形成主要與破骨細胞的數(shù)目缺失和功能障礙有關(guān)[3]。破骨細胞來源于造血干細胞，主要負責(zé)骨吸收。骨的正常吸收必須具備 2 個重要的條件: ①酸性微環(huán)境，溶解骨內(nèi)無機成分； ②溶酶體酶，降解骨內(nèi)有機成分[4]。大多數(shù)石骨癥患兒在嬰兒期即可見皮膚蒼白、前囟飽滿、方顱、眼距寬、失明、骨折等[5]。因全身為致密骨，骨髓腔消失而致造血功能低下，出現(xiàn)髓外造血，繼而導(dǎo)致進行性貧血[3]，患兒可出現(xiàn)全身疲乏無力，免疫力低下，主要臟器供血不足等臨床表現(xiàn)。病情較嚴重者白細胞和血小板亦可出現(xiàn)明顯減少,導(dǎo)致感染和出血，有時在外周血液中出現(xiàn)幼稚紅細胞及幼稚白細胞，需要與白血病進行鑒別?；純汗趋离m粗厚，但骨質(zhì)脆弱易骨折，骨折后多可愈合且易并發(fā)畸形(如方顱、雞胸、脊柱側(cè)彎等)[6]。牙齒長出遲緩及發(fā)育不全，顱骨下部的骨骼加厚，壓迫顱神經(jīng)通路，可致視神經(jīng)萎縮、耳聾、面神經(jīng)麻痹和動眼神經(jīng)癱瘓，甚至因腦脊液循環(huán)障礙而發(fā)生腦積水。X線片可有全身骨質(zhì)密度普遍呈對稱性增高表現(xiàn)，骨皮質(zhì)增厚、松質(zhì)致密，骨髓腔變窄、模糊或閉塞[7]。特征性表現(xiàn)：椎體上、下部呈帶狀致密增白、中央部密度相對較低狀，如“夾心餅干”樣改變，呈“夾心椎”征象；髂骨翼同心環(huán)狀征及在長骨干骺端伴濃淡交替橫紋或條帶狀影；長骨端呈棒狀膨大或干骺端張開、增寬，部分伴有邊緣不規(guī)則或鋸齒狀改變；在骨密度增高的基礎(chǔ)上骨骺、干骺端、骨端、關(guān)節(jié)邊緣部的骨質(zhì)更致密；在短狀骨，骨骺端病變相對明顯[8]。石骨癥可以根據(jù)進行性貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大、X線骨密度的普遍增高及夾心椎等特征性改變進行診斷。臨床上分為2型：輕型又稱成年型或良性型，為常染色體顯性遺傳 (autosomal dominant osteopathy,ADO) ，多見于成人，發(fā)病較晚，進展較慢；嚴重型又稱幼年型或惡性型(malignant osteopathy,MIOP)：為常染色體隱性遺傳(autosomal recessive osteopathy,ARO)，發(fā)病較早，嬰兒期或胎兒期即可發(fā)病，病情重，進展快，多于疾病早期死亡[9]。所以，小兒石骨癥的診斷時間越早，患兒生存概率越大。臨床上目前尚無顯著的特殊治療方法，常通過造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)來調(diào)整患者的骨質(zhì)吸收，從而糾正骨骼病變。有研究顯示HSCT是目前治療石骨癥的唯一有效措施，但并不是所有患者均能獲得較好的療效[10-12]。本例牙齒發(fā)育不良，胸部X線片表現(xiàn)為各肋骨骨密度增高，均勻致密，骨髓腔變窄消失，部分肋骨可見骨折線及骨痂影，肋骨陳舊骨折，各椎體呈夾心樣外觀，符合石骨癥的典型臨床特征。

腹股溝嵌頓疝是常見的小兒外科急癥[13,14]。本例腹股溝嵌頓疝患兒合并石骨癥，術(shù)前伴有血小板、紅細胞計數(shù)減少、貧血和凝血功能障礙。對于小兒外科醫(yī)生來說，判斷腸管是否壞死難度不大，但需要特別注意患兒的凝血功能，因為這有助于醫(yī)生選擇具體采取何種治療方式(手法復(fù)位或手術(shù))，同時有助于評估治療過程中的出血情況、術(shù)后切口愈合及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，術(shù)前完善相關(guān)檢查并做好預(yù)防術(shù)中出血的術(shù)前準備十分重要，術(shù)中若發(fā)生大出血可采取積極有效的方法進行救治。本例患兒血紅蛋白僅50 g/L,血細胞比容15.8%，紅細胞2.42×109個/L，血小板21×109個/L。貧血原因是患兒全身密致骨的骨髓腔消失而致造血微環(huán)境改變，造血功能低下，出現(xiàn)血紅蛋白、血細胞比容及紅細胞減少；血小板減少易致反復(fù)出血從而加重貧血?；純貉“鍦p少，導(dǎo)致雙眼周皮下多處點狀出血斑，靜脈采血處皮下青紫，雙下肢皮下瘀斑。為預(yù)防患兒術(shù)中出血不止，術(shù)前應(yīng)急備血小板2個治療量、去白細胞紅細胞懸液2單位以及血漿200 mL。

石骨癥患兒髓外造血可導(dǎo)致肝脾腫大，導(dǎo)致紅系、粒系、巨核系細胞的減少。本例脾腫大達下腹部至盆腔位置。石骨癥患兒髓外造血除了引起肝脾腫大外，還可導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，大部分腫大淋巴結(jié)在體表易觸及，但位于深處或特殊部位的腫大淋巴結(jié)會引起特殊癥狀，這一點需引起臨床醫(yī)生注意。本例行腹股溝嵌頓疝高位結(jié)扎后發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊仍然腫脹，探查右睪丸及精索未見異常，進一步探查腹股溝發(fā)現(xiàn)，在已結(jié)扎的內(nèi)環(huán)口外上方，肌肉層深部可見一約3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm大小紅色條索實性腫物(圖2)，病理證實為淋巴結(jié)(髓外造血)。該紅色條索實性腫物即為長在特殊部位的淋巴結(jié)，該腫物似閥門壓迫精索及內(nèi)環(huán)口，致精索水腫、鞘膜囊內(nèi)壓增高，繼而表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀，因此術(shù)中還納嵌頓的腸管后陰囊腫脹依舊，其實質(zhì)為腫大的淋巴結(jié)引起的壓迫癥狀，摘除腫大淋巴結(jié)后，陰囊腫脹便可消退，這些在手術(shù)中需要仔細觀察分析。

總之，石骨癥是一種因染色體遺傳異常引起的骨發(fā)育障礙性疾病,多依靠臨床及X線片特征性表現(xiàn)診斷,以對癥治療為主[15]。本例并發(fā)嵌頓疝的石骨癥患兒，主要的問題是解決嵌頓疝，術(shù)前應(yīng)做好預(yù)防出血及輸注輸血制品的準備，術(shù)中則需要考慮到石骨癥髓外造血導(dǎo)致的特殊部位淋巴結(jié)腫大及其所造成的影響。