許俊杰 劉 星 劉 豐 張德迎 陸 鵬 吳盛德 李旭良 華 燚

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)常見的畸形，也是男性第二常見的先天性畸形，其主要特征是性器官發(fā)育不完全[1-3]。據(jù)不完全統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)尿道下裂及近端尿道下裂的發(fā)病率均呈上升趨勢，為1/300至1/200[4-7]。尿道下裂的分類存在一定的爭議，雖然海綿體的劃分、腹側(cè)發(fā)育不全的程度、尿道板的質(zhì)量等參數(shù)對尿道下裂的分類起著重要作用，但尿道開口的位置可能是可靠程度較高且可重復(fù)分類的最佳方法[8]。Barcat按陰莖下曲矯正后尿道口的位置將其分為前段型(尿道口位于陰莖頭、冠狀溝、陰莖前1/3)、中段型(尿道口位于陰莖中1/3)、后段型(尿道口位于陰莖后1/3、陰莖陰囊交界、陰囊、會陰)，其中尿道口位于陰莖陰囊交界、陰囊、會陰時又被稱為重型尿道下裂[9]。重型尿道下裂雖僅占尿道下裂的25%左右，但治療困難[10]。手術(shù)矯正是尿道下裂的主要治療方法，其目的是改善陰莖的外觀和功能。盡管在過去的150年里，已有超過300種術(shù)式被報道[11，12]。但由于不同患兒尿道下裂的解剖學(xué)特征存在巨大差異，目前還沒有某一種尿道成形術(shù)適用于所有情況[13]。在臨床實踐中，影響術(shù)式選擇的因素很多，主要包括個人經(jīng)驗、環(huán)境偏好、訓(xùn)練周期和成功率等[14]。另外重型尿道下裂因畸形嚴重，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，應(yīng)采取一期手術(shù)還是分期手術(shù)國內(nèi)外尚無定論。有研究表明，重型尿道下裂一期修復(fù)與分期修復(fù)并發(fā)癥相似，效果相當[15，16]?，F(xiàn)常用的一期修復(fù)重型尿道下裂的術(shù)式包括：Duckett術(shù)、Duckett 聯(lián)合 Duplay 尿道成形術(shù)、游離移植物尿道成形術(shù)、Onlay術(shù)、Koyanagi術(shù)等術(shù)式[17]。近年來Koyanagi術(shù)式不斷被國內(nèi)外很多學(xué)者加以改良，逐漸開始流行[18]?，F(xiàn)選擇近10年來重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院151例接受改良Koyanagi術(shù)式以及188例采用Duckett術(shù)式修復(fù)尿道的病例作為研究對象并對治療結(jié)果進行回顧性分析，旨在評估該術(shù)式的療效。

材料與方法

一、一般資料

回顧性分析2009年2月至2018年10月在我院接受治療的重型尿道下裂患兒，所有患兒行Koyanagi術(shù)或Duckett術(shù)一期修復(fù)尿道下裂。納入標準：所有接受Koyanagi術(shù)或Duckett尿道成形術(shù)的患兒(包括二次手術(shù)時采用該術(shù)式者)，分別歸入Koyanagi組和Duckett組。治愈標準：陰莖下彎完全矯正，尿道口位于陰莖頭正位，陰莖外觀滿意，排尿通暢，無尿瘺，無尿道狹窄[19-21]。通過信訪、電話采訪及面訪方式記錄個人信息、隨訪時間、并發(fā)癥、再手術(shù)情況、小兒陰莖感知評分量表(pediatric penile perception score，PPPS)得分情況。術(shù)前照片見圖1至圖3。

圖1 術(shù)前陰莖正位照片圖2術(shù)前陰莖側(cè)位照片圖3尿道口位于陰囊的尿道下裂

Fig.1 Preoperative anterograde penisFig.2 Preoperative lateral penisFig.3 Preoperative hypospadias within scrotum

二、改良Koyanagi手術(shù)方法

患兒仰臥，麻醉顯效后常規(guī)消毒鋪巾，陰莖頭用縫絲線牽引，于冠狀溝處下方0.5～0.8 cm處橫斷尿道板。根據(jù)患兒年齡及陰莖發(fā)育情況選擇合適的硅膠尿管(8-12Fr)置入膀胱內(nèi)作為尿道支架，距原尿道外口下方0.5～0.8 cm處環(huán)形切開包皮，在 Bucks 筋膜淺層脫套包皮和陰莖皮膚,切斷陰莖腹側(cè)的尿道板及纖維索帶松解尿道矯正陰莖下曲；以尿道口為近側(cè)基底,沿尿道板兩側(cè)作“V”形切口，將尿道板及尿道海綿體與陰莖海綿體分離至陰囊中部，尿道口分離至陰莖根，注意保護好皮瓣與余留陰莖皮膚的血供。切除陰莖腹側(cè)瘢痕，陰莖背側(cè)白膜折疊縫合，陰莖下曲完全矯正，再將帶蒂兩條狀皮瓣內(nèi)側(cè)緣靠攏并間斷縫合固定于陰莖腹側(cè)白膜正中線上，皮瓣外側(cè)緣圍繞硅膠導(dǎo)尿管卷管使尿道成形，用可吸收線間斷縫合。將陰莖頭舟狀窩處尿道板正中縱行剪開，切除局部黏膜，將一皮條作為陰莖頭處尿道板，另一條皮條加蓋間斷吻合形成尿道至陰莖頭，利用陰莖頭海綿體加蓋，間斷縫合皮下，陰莖頭成形，尿道口位于陰莖頭正位，并注意原尿道口吻合后大小適宜，成形尿道長3.5～6 cm。冠狀溝處皮下組織加蓋尿道，背側(cè)包皮正中剪開，呈兩翼狀皮瓣轉(zhuǎn)移至腹側(cè)。切除或松解陰囊中縫兩側(cè)的皮膚,雙層縫合陰囊筋膜皮膚成形陰囊,采用一側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)的方法成形陰莖。若殘余皮膚過少,可利用部分陰囊皮膚使陰莖成形。手術(shù)步驟見圖4至圖10。

圖4 陰莖頭絲線牽引圖5做V型切口，置尿管，脫套周圍皮膚，分離出帶蒂皮瓣圖6切除或松解陰囊中縫兩側(cè)的皮膚(V型皮膚)圖7帶蒂兩條狀皮瓣內(nèi)側(cè)緣靠攏并間斷縫合固定于陰莖腹側(cè)白膜正中線上圖8皮瓣外側(cè)緣圍繞硅膠導(dǎo)尿管卷管成形尿道圖9縫合黏膜，覆蓋成形尿道圖10縫合皮膚，尿道及陰囊成形

Fig.4 Silk traction of penile headFig.5 Making a V-shaped incision,implanting an urine tube,degloving adjacent skin and isolating pedicled flapFig.6 Excision or releasing of skin at both sides of suture in scrotumFig.7 Two pedicled flaps were fixed on the medial margin of ventral alba median line with intermittent suturesFig.8 The outer flap margin wraps around a silicone catheter for forming urethraFig.9 Sutured mucosa covering reconstructed urethraFig.10 Skin suturing and reconstructing urethra & scrotum

三、Duckett手術(shù)方法

在患兒陰莖頭部處縫牽引線，距冠狀溝0.5 cm做一環(huán)形切口，切除發(fā)育不良的尿道板及纖維索帶，將陰莖皮膚脫套至根部，矯正陰莖下屈畸形使其完全伸直，若下彎仍不滿意需行陰莖海綿體背側(cè)折疊緊縮，使陰莖下彎充分矯直。切取背側(cè)帶蒂包皮內(nèi)板，游離并保護皮瓣血管蒂，將帶蒂包皮內(nèi)板包繞 8F～10F號硅膠管，用5-0無損傷線縫合成管狀，接著將其轉(zhuǎn)移到腹部一側(cè)，與新尿道口進行間斷吻合。龜頭于正常尿道開口處劈開，新尿道的遠端從隧道穿出，兩側(cè)進行縫合固定，用陰莖背側(cè)皮膚將縫合處覆蓋，縫合陰莖陰囊皮膚。

四、觀察指標

觀察治愈率與并發(fā)癥情況，包括尿瘺(排尿時重建尿道口以外有異位排尿者)、尿道狹窄(出現(xiàn)尿線明顯變細、尿線射程明顯變短、排尿時間明顯延長、排尿困難以及門診尿道擴張治療后無好轉(zhuǎn)需手術(shù)干預(yù)者，出現(xiàn)上述癥狀者行尿動力學(xué)檢查并計算最大尿流率Qmax)；尿道憩室(排尿時陰莖腹側(cè)包塊鼓起，且排尿后用手擠壓包塊可見尿液從尿道口溢出)；術(shù)后尿路感染(排尿時出現(xiàn)尿路刺激癥狀，包括尿頻、尿急、尿痛，或尿道有明顯分泌物且尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查病原體陽性)；尿道裂開(尿道縫合部位全層或局部裂開)。術(shù)后陰莖外觀采用小兒陰莖感知量表(pediatric penile perception score,PPPS)進行評價，由患兒父母和非手術(shù)泌尿外科醫(yī)生分別單獨對術(shù)后陰莖外觀的滿意度進行評分，內(nèi)容包括：尿道外口形態(tài)和位置、龜頭形態(tài)、包皮外觀、陰莖伸直、陰莖長度；滿意度共分為4個等級： 非常滿意(計3分)，基本滿意(計2分)，不滿意(計1分)，非常不滿意(計0分)。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

Koyanagi組151例，年齡 10個月至16 歲，陰囊型 36例，陰莖陰囊型82例，會陰型 33 例，均有明顯陰莖下彎，下彎度數(shù)35°～45°，平均39°。合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位25例，合并單側(cè)隱睪5例，合并雙側(cè)隱睪8例，真兩性畸形3例，性腺發(fā)育不全3例(表1)。151例均順利實施Koyanagi術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥：尿瘺17例，其中5例瘺口<0.5 cm,行尿瘺修補術(shù)修復(fù)；余12例瘺口>0.5 cm，行二次尿道成形術(shù)。尿道狹窄：術(shù)后定期門診隨訪，視排尿情況行尿道擴張術(shù)，111例術(shù)后排尿通暢，未行尿道擴張，余40例均行1次或1次以上尿道擴張術(shù)，其中25例行尿道擴張術(shù)后癥狀明顯改善，避免了二次尿道成形術(shù)。15例尿道擴張效果欠佳，行尿動力學(xué)檢查術(shù)后Qmax低于術(shù)前[(4.8±1.45)mL/svs.(7.8±2.4)mL/s，P<0.05]，行二次尿道成形術(shù)(表2)。陰莖外觀滿意度：術(shù)前術(shù)后陰莖非勃起狀態(tài)平均長度無明顯變化[(3.5±1.3)cmvs.(3.4±1.1)cm，P>0.05]。尿路感染共3例，患兒出現(xiàn)尿道刺激癥狀，且尿管出現(xiàn)明顯的白色分泌物，行尿常規(guī)檢查均提示尿蛋白、白細胞陽性，2例分泌物培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，1例培養(yǎng)陰性，予以敏感抗生素抗感染后治愈。傷口裂開2例，均為患兒劇烈活動時局部皮膚層裂開，行無菌縫合、重新包扎治愈。尿道憩室2例，術(shù)后均隨訪1年以上，無反復(fù)尿路感染、上尿路積水等情況，故繼續(xù)隨訪，未處理。122例同時進行了患兒家長及非手術(shù)醫(yī)生PPPS評分，67例(55．0%)被認為陰莖外觀與其他患兒不同，主要的問題是陰莖短小?；純焊改笇﹃幥o外觀的評價：非常滿意13例，基本滿意77例，不滿意27例，非常不滿意5例。非手術(shù)泌尿外科醫(yī)生對陰莖外觀的評價：非常滿意12例，基本滿意68例，不滿意34例，非常不滿意8例。

Duckett組188例，年齡 7個月至15.3 歲，陰囊型59例，陰莖陰囊型102例，會陰型27例，均有陰莖下彎，下彎度數(shù)32°～43°，平均37.8°。合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位31例，合并單側(cè)隱睪23例，合并雙側(cè)隱睪12例，真兩性畸形2例，性腺發(fā)育不全7例(表1)。188例均順利實施Duckett術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥：尿瘺37例，其中11例瘺口<0.5 cm,行尿瘺修補術(shù)修復(fù)；余26例瘺口>0.5 cm，行二次尿道成形術(shù)。尿道狹窄：術(shù)后定期門診隨訪視排尿情況行尿道擴張術(shù)，112例術(shù)后排尿通暢，未行尿道擴張，余76例均行1次以上尿道擴張術(shù)，其中54例尿道擴張后癥狀明顯改善，避免了二次尿道成形術(shù)。22例尿道擴張效果欠佳,出現(xiàn)排尿困難癥狀，行二次尿道成形術(shù)(表2)。陰莖外觀滿意度：術(shù)前術(shù)后陰莖非勃起狀態(tài)平均長度無明顯變化[(3.1±0.7)cmvs.(3.0±1.2)cm，P>0.05]。尿路感染11例，患兒出現(xiàn)尿道刺激癥狀，尿常規(guī)檢查均提示尿蛋白、白細胞陽性，7例分泌物培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，4例培養(yǎng)陰性。予以敏感抗生素抗感染后治愈。傷口裂開6例，4例為患兒術(shù)后活動時局部皮膚層裂開，行無菌縫合、重新包扎治愈。尿道憩室6例，隨訪5年以上，3例出現(xiàn)上尿路積水，行尿道憩室切除術(shù)+尿道成形術(shù)；3例均無反復(fù)尿路感染、上尿路積水等情況，故繼續(xù)隨訪，未處理。158例同時進行了患兒家長及非手術(shù)泌尿外科醫(yī)生PPPS評分，76例(48.1%)被認為陰莖外觀與別人不同，主要的問題是陰莖短小。患兒父母對陰莖外觀的評價：非常滿意20例，基本滿意77例，不滿意46例，非常不滿意15例。非手術(shù)泌尿外科醫(yī)生對陰莖外觀的評價：非常滿意14例，基本滿意59例， 不滿意63例，非常不滿意22例。兩組患兒家長及非手術(shù)泌尿外科醫(yī)生PPPS各項目評分結(jié)果見表3。

表1 兩組一般情況Table 1 Analysis of general profiles of two groups組別年齡分型陰囊型陰莖陰囊型會陰型陰莖下彎度數(shù)合并癥陰莖陰囊轉(zhuǎn)位單側(cè)隱睪雙側(cè)隱睪真兩性畸形性腺發(fā)育不全Koyanagi組10個月至16歲36例82例33例35°～45°,平均39°25例5例8例3例3例Duckett組7個月至15.3歲59例102例27例32°～43°,平均37.8°31例23例12例2例7例

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]Table 2 Analysis of postoperative complications in two groups[n(%)]組別尿瘺尿道狹窄尿道憩室尿路感染傷口裂開無Koyanagi組17(11.3)15(10.0)2(1.3)3(2.0)2(1.3)112(74.1)Duckett組37(19.7)27(14.4)6(0.3)11(0.6)6(0.3)119(63.3)P值0.0240.1430.2250.0640.2250.021

表3 兩組患兒家長及非手術(shù)泌尿外科醫(yī)生PPPS評分(x±s)Table 3 PPPS scores of parents and non-surgical urological surgeons of two groups(x±s)組別尿道外口形態(tài)和位置龜頭形態(tài)包皮外觀陰莖伸直陰莖長度PPPS平均分Koyanagi組患兒家長(分)2.25±0.212.21±0.131.45±0.512.03±0.331.15±0.551.82±0.36非手術(shù)泌尿外科醫(yī)生(分)2.20±0.162.20±0.111.78±0.312.15±0.271.35±0.311.93±0.24Duckett組患兒家長(分)2.31±0.242.27±0.141.35±0.411.87±0.311.23±0.671.80±0.46非手術(shù)泌尿外科醫(yī)生(分)2.33±0.112.26±0.161.45±0.561.95±0.271.55±0.531.91±0.34

討 論

重型尿道下裂受尿道生理功能、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素的影響，應(yīng)采取一期手術(shù)還是分期手術(shù)國內(nèi)外尚有爭議，至今也沒有足夠的證據(jù)表明哪種手術(shù)方式更好[22]。除解剖學(xué)特征外，重型尿道下裂行一期還是分期手術(shù)主要取決于外科醫(yī)生的偏向。重型尿道下裂行手術(shù)治療是絕對正確的，盡管一期或分期手術(shù)都在開展，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍可達8%～70%[23]。

分期手術(shù)一般分兩期，第一期切除陰莖腹側(cè)尿道板周圍纖維索帶以完全糾正陰莖下彎，必要時行背側(cè)白膜折疊術(shù)，盡可能保留包皮，并將其轉(zhuǎn)移至腹側(cè)；對陰莖發(fā)育不良患兒進行激素治療，徹底矯正陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、隱睪、鞘膜積液等合并其它畸形[24]。一般6～12個月后行二期尿道成形術(shù)重建尿道。分期手術(shù)的缺點是增加了手術(shù)次數(shù)，提高了治療費用，延長了治療周期，加重了患兒心理負擔(dān)；但不需要對近端尿道解剖游離，陰莖充分伸直后尿道口通常位于陰囊或陰莖陰囊交界處，有利于陰莖、陰囊外觀恢復(fù)接近正常，這是其最主要的優(yōu)勢[22]。其它優(yōu)勢包括適應(yīng)證廣泛，可簡化操作，手術(shù)成功率高等[25]。

相對而言一期手術(shù)手術(shù)次數(shù)少，修復(fù)效果可觀，可減輕患兒及家屬的心理和經(jīng)濟負擔(dān)，即使出現(xiàn)尿瘺等并發(fā)癥，也可通過相對簡單的修補手術(shù)進行修復(fù)[18]；但對于重度尿道下裂患兒，一期手術(shù)操作難度大，手術(shù)存在一定風(fēng)險，可能影響陰莖外觀[25]；且術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率明顯高于分期手術(shù)，同時一期手術(shù)可能出現(xiàn)修復(fù)材料不夠、血液供應(yīng)不足等缺點[22]。

一期和分期手術(shù)暫無明確的適應(yīng)證，選擇上仍存在爭議，但很多外科醫(yī)生在可能保留尿道板的情況下仍會考慮采用一期手術(shù)[26]。然而，在出現(xiàn)嚴重陰莖下彎或嚴重陰莖發(fā)育不良的情況下，尿道板切除幾乎不可避免，這種情況下若仍行一期手術(shù)，因為需要保證尿道板的完整性及排尿通暢性，很可能會出現(xiàn)皮瓣不足的問題，導(dǎo)致陰莖外觀、皮瓣血供受影響甚至對后續(xù)發(fā)育產(chǎn)生影響，此時，分期手術(shù)無疑是相對較好的選擇。

在重型尿道下裂的一期修復(fù)中，Koyanagi術(shù)式越來越受到重視[27]，該術(shù)式是以尿道口為基底,保留了大部分尿道板,包皮瓣蒂的血供較寬廣,其蒂部的解剖分離有利于開展橫行帶蒂包皮瓣和縱行帶蒂包皮瓣手術(shù)[18]。此外，使用輔助組織和鄰近皮瓣降低了組織的整體動員程度，消除了尿道和新尿道之間環(huán)周吻合的需要[7]。由于新建尿道從原尿道口到新尿道口之間沒有吻合口，因此行該手術(shù)后尿道功能較好，不易發(fā)生狹窄。因包皮兩側(cè)切取皮瓣,尤其適用于伴有部分陰莖陰囊轉(zhuǎn)位的病例，矯治后其轉(zhuǎn)位情況可大部分糾正。該手術(shù)的最大優(yōu)點是充分利用了修復(fù)組織,尤其適用于陰莖下曲嚴重、包皮發(fā)育不良的重型尿道下裂[28]。雖然Koyanagi術(shù)式在理論上提供了一種理想的治療重型尿道下裂的方法，但并發(fā)癥多，再手術(shù)率高。導(dǎo)致這些并發(fā)癥的主要原因是新尿道皮瓣血液供應(yīng)不足[7]。

近年來Koyanagi術(shù)式不斷被國內(nèi)外很多學(xué)者加以改良，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降(表4)[18]。我院一期改良Koyanagi術(shù)式治愈率74.1%,明顯高于Duckett術(shù)式(χ2=4.561，P<0.05)。同時近年來各中心也對Koyanagi術(shù)式進行了改良，并發(fā)癥發(fā)生率為8%～46.2%，從改良原理來看，主要改良點基本都針對尿道皮瓣血供問題，但因報道例數(shù)較少，無法進一步比較差異。

我院改良Koyanagi術(shù)式的主要創(chuàng)新點： ①改舌形瓣為縱型切開龜頭尿道板，以增加尿道無張力的組織覆蓋，保證尿道正位開口(圖11)。②改切除為縱切松解陰莖筋膜，以增加尿道覆蓋組織，減少尿瘺發(fā)生(圖12、圖13)。③兩翼皮瓣交界處“V”型切除，避免尿道后壁皺褶，以減少尿道狹窄(圖14)。值得一提的是我院的改良沒有完全按照以往1∶2的比例取皮瓣成形尿道板，在實際應(yīng)用該術(shù)式的過程中我們發(fā)現(xiàn)單側(cè)皮條取0.5～1 cm寬度仍可保證血供，而重型尿道下裂本身存在尿道組織匱乏的情況，為保證有足夠的皮瓣覆蓋陰莖及陰囊，皮條不建議取得過寬，以防縫合時皮瓣過緊，影響血供，導(dǎo)致皮膚裂開。

表4 文獻報道的Koyanagi術(shù)及其改良術(shù)式的術(shù)后療效Table 4 Comparing postoperative efficacy of Koyanagi versus its modified procedure in recent years第一作者報道時間例數(shù)并發(fā)癥[n(%)]尿瘺[n(%)]尿道狹窄[n(%)]尿道憩室[n(%)]傷口裂開[n(%)]其他[n(%)]Lei K[29]2016245(20.8)4(16.7)0(0)0(0)1(4.1)0(0)Mamdouh E[30]2013204(20)2(10)1(5)0(0)1(5)0(0)Deepti V[31]20132411(45.8)5(20.8)1(4.2)0(0)2(8.3)3(12.5)Catti M[26]20092612(46.2)5(19.2)5(19.2)2(7.7)0(0)0(0)Hayashi Y[32]2007121(8)1(8)0(0)0(0)0(0)0(0)

在我們的技術(shù)中，縱行切開尿道板及陰莖筋膜更容易操作，皮瓣足夠長，容易形成一個滿意的新尿道。術(shù)中盡可能保留尿道板，尿道板既作為陰莖固定的平臺，也作為新尿道的后壁。

術(shù)后尿道并發(fā)癥(包括尿瘺、尿道狹窄)的發(fā)生可能與尿道發(fā)育較差、尿道成形長度較長、局部組織覆蓋不全、血供不足有關(guān)，關(guān)鍵點在于取雙側(cè)皮條時應(yīng)注意不要取得過寬，以免后續(xù)操作覆蓋組織不夠，影響尿道成形。尿道憩室可能與遠端尿路狹窄、尿道近端壓力增高有關(guān)；同時因重型尿道下裂再成形尿道長度較長，可能造成局部縫合薄弱，排尿時壓力分布不均勻，容易形成尿道憩室。尿路感染可能與成形尿道時尿道迂曲，排尿不通暢有關(guān)；同時也應(yīng)注意術(shù)中無菌操作及術(shù)后護理，如尿管不通暢導(dǎo)致尿液殘留，可能會導(dǎo)致尿液外滲，嚴重時可能出現(xiàn)皮膚裂開，可通過定期沖洗尿管預(yù)防；若被尿液污染，也需及時更換敷料，術(shù)后常規(guī)使用抗生素。我院有兩例術(shù)后皮膚裂開，主要原因是術(shù)后患兒活動過度，但均為局部皮膚裂開，未累及全層，排尿仍通暢，故處理較簡單。其余患兒沒有發(fā)生皮膚裂開主要是因為我們的改良是基于帶血管蒂的皮瓣，血液供應(yīng)得到了很好的保護，我們將新尿道板和陰莖皮膚作為一個具有非解剖血管蒂的復(fù)合單元，這有助于維持豐富的血供，保證強大的愈合能力，并大大降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時也和我們成形尿道板時取皮條寬度適宜，筋膜保存完整，縫合皮膚無張力有很大關(guān)系。

圖11 縱型切開龜頭尿道板圖12縱切松解陰莖筋膜圖13縱切松解陰莖筋膜圖14兩翼皮瓣交界處V型切除(上圖箭頭所示)圖15術(shù)后陰莖短小

Fig.11 Longitudinal incision of glans urethra plateFig.12 Longitudinal release of penile fasciaFig.13 Longitudinal release of penile fasciaFig.14 V-shaped resection of bilateral flap junction (as indicated by arrow)Fig.15 Short penis post-operation

我們在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)了少數(shù)陰莖短小或隱匿陰莖患兒(圖15)，分析其主要原因可能是： ①患兒本身為重型尿道下裂且伴嚴重陰莖下彎，同時陰莖發(fā)育情況較差(比同齡人明顯短小)。②術(shù)中切除發(fā)育不良的尿道板后，在保證陰莖完全伸直、糾正陰莖下彎的同時還要保證陰莖及陰囊皮瓣足夠的條件下，需犧牲陰莖背側(cè)的組織，導(dǎo)致陰莖縮短。因限于皮瓣及組織發(fā)育不良的問題，若完全不犧牲背側(cè)的長度，通過松解腹側(cè)確實可達到完全伸直的目的，但用于陰囊及尿道成形的皮瓣可能相對較少，致使皮瓣張力過高，影響血供。在我們遇到的大多數(shù)病例中，我們只需通過松解腹側(cè)陰莖便可完全矯正陰莖下彎，同時其余皮瓣組織仍足夠保證尿道及陰囊成形，這時我們不會選擇犧牲背側(cè)長度，所以大多數(shù)兒童術(shù)后外觀滿意，且皮瓣無明顯張力。

陰莖外觀滿意度與陰莖自身發(fā)育情況、醫(yī)患雙方術(shù)前溝通是否充分密切相關(guān)。由于陰莖自身發(fā)育差的患兒家長手術(shù)預(yù)期值較低，因此術(shù)前告知手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等情況時，患兒家長易于接受，且該類家長術(shù)后大多關(guān)注尿瘺、尿道狹窄、陰莖下彎矯直及遠期生殖功能等情況，同時對站立排尿及排尿通暢等要求高于外觀要求。我們的經(jīng)驗是，術(shù)前應(yīng)該與患兒家長進行充分溝通，配合陰莖模型和示意圖講解手術(shù)全過程及手術(shù)的難點，結(jié)合國內(nèi)外手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果對患兒家長進行解釋，這將使得患兒家長對手術(shù)治療過程參與感更強，對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也更加容易理解。我們分別比較了兩組中患兒家長以及非手術(shù)泌尿外科醫(yī)師的PPPS評分，結(jié)果顯示后者均高于前者，原因可能是患兒家長在評分過程中可能受術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響，故評分不高；尤其是針對陰莖長度這一項，家長普遍評分偏低，但兩組術(shù)前與術(shù)后實際陰莖長度比較皆無統(tǒng)計學(xué)差異；而醫(yī)生評分較客觀，受外界因素的干擾較小。

本研究的局限性包括：病例數(shù)有限、隨訪時間較短、觀察療效主要指標不夠全面，僅統(tǒng)計了近期并發(fā)癥發(fā)生率。行尿道成形術(shù)的患兒對尿道外觀的滿意度相對更低，主要原因是陰莖長度相對短，隨著時間的推移，陰莖的外觀可能會發(fā)生變化(尤其是當患兒從男孩成長為較年長的男性時)。重型尿道下裂比輕型受到的影響更大，遠期并發(fā)癥發(fā)生率高達54%[19]，所以對重型尿道下裂的患兒應(yīng)密切隨訪至成人階段[29-32]。