柳愛華 張莉

【摘要】 目的 分析全面二胎政策對(duì)產(chǎn)前診斷的影響。方法 選擇2807例接受羊膜腔穿刺的孕婦， 將全面二胎政策前后孕婦的年齡構(gòu)成、羊水染色體異常的發(fā)生率及異常類型進(jìn)行具體分析， 并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 于2012年1月～2016年6月共檢測(cè)孕婦2274例， 其中高齡孕婦共648例。于2016年7月～2017年10月共檢測(cè)孕婦533例， 其中高齡孕婦219例。其中高齡孕婦所占比例由28.50%增加至41.09%。在進(jìn)行產(chǎn)前診斷的主要因素中， 其中血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)所占比例由59.59%降至39.21%， 因此孕婦的年齡成為了主要影響因素之一。2807例孕婦中， 共檢出胎兒染色體異常150例， 其中異常率為5.34%。于2012年1月～2016年6月檢出孕婦染色體異常109例， 其中異常率為4.79%， 其中常染色體非整倍體共有53例;于2016年7月～2017年10月檢出孕婦染色體異常41例， 異常率為7.69%， 其中常染色體非整倍體21例。常染色體非整倍體的檢出率由2.33%升至3.94%。2807例孕婦中， 共檢出胎兒染色體異常150例， 其中異常率為5.34%。于2012年1月～2016年6月檢出孕婦染色體異常109例， 其中異常率為4.79%， 其中常染色體非整倍體共有53例;于2016年7月～2017年10月檢出孕婦染色體異常41例， 異常率為7.69%， 其中常染色體非整倍體21例。常染色體非整倍體的檢出率由2.33%升至3.94%。結(jié)論 全面二胎政策對(duì)產(chǎn)前診斷具有重要的影響， 可以提前幫助孕婦進(jìn)行疾病預(yù)防， 包括對(duì)產(chǎn)婦本人會(huì)發(fā)生各類并發(fā)癥的危險(xiǎn)性情況以及胎兒出生后的可能情況進(jìn)行提前預(yù)防， 為臨床提供主要的借鑒經(jīng)驗(yàn)以及意義。

【關(guān)鍵詞】 全面二胎政策;產(chǎn)前診斷;高齡孕婦

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.086

自2016年1月1日起， 國(guó)家全面開放并開始實(shí)施二胎政策， 主要涉及一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子， 這是為了提高生殖健康、婦幼保健以及托幼等公共服務(wù)水平， 隨之而來的是高齡孕婦的比例大幅度增加， 但是隨著孕婦年齡的增加， 其體內(nèi)的卵子也在逐漸老化， 因此當(dāng)生殖細(xì)胞或受精卵在細(xì)胞分裂時(shí)， 容易發(fā)生染色體不分離或畸變， 從而導(dǎo)致胎兒染色體異常的發(fā)生[1]。高危孕婦自身必須要加強(qiáng)對(duì)孕前檢查和產(chǎn)前檢查的重視， 這就突出了對(duì)高齡孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查、診斷的重要意義。產(chǎn)前診斷是指在出生前對(duì)胚胎或胎兒的發(fā)育狀態(tài)、是否患有疾病等方面進(jìn)行檢測(cè)診斷。從而掌握先機(jī)， 對(duì)可治性疾病選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行宮內(nèi)治療。本文對(duì)全面二胎政策實(shí)施前后， 孕中期產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)的染色體異常進(jìn)行比較分析， 以便更好的指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2017年10月在本院就診的2807例孕婦作為研究象， 根據(jù)孕婦顯示的相關(guān)癥狀， 獲得孕婦知情同意后進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)。高齡產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查包括母血篩查化驗(yàn)、血糖篩查試驗(yàn)、絨毛膜絨毛細(xì)胞檢查、羊膜腔穿刺術(shù)、監(jiān)測(cè)血壓、超聲波檢查、骨盆測(cè)量、胎心監(jiān)護(hù)等;產(chǎn)前診斷指征：血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)及臨界風(fēng)險(xiǎn)， 高齡及高齡合并其他高危因素， 超聲提示胎兒異常及其他情況。所有行羊膜腔穿刺術(shù)的孕婦孕周為17～25+6周， 年齡17～52歲， 平均年齡30.64歲。

1. 2 方法 所有孕婦的產(chǎn)前檢查是在超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)。①在進(jìn)行穿刺術(shù)前， 核對(duì)醫(yī)囑， 并且與孕婦提前進(jìn)行溝通交流， 緩解孕婦不安心情。對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)檢查， 如測(cè)量體溫， 當(dāng)腋溫<37.2℃時(shí)孕婦方可進(jìn)行手術(shù)。兩次體溫>37.5℃者穿刺需要暫緩。準(zhǔn)備穿刺術(shù)前的儀器具體包括超聲診斷儀器、凸陣探頭、穿刺針（20～22 G）、無菌探頭薄膜、注射器（5、20 ml）、羊水采集瓶等器械。②對(duì)孕婦講解羊膜腔穿刺術(shù)的基本知識(shí)， 幫助孕婦緩解恐懼心理。高齡孕婦通常都會(huì)在面對(duì)諸多高齡女性妊娠難、易流產(chǎn)、出生缺陷多、孕產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大等眾多問題面前顯得憂心不已， 因此， 囑咐孕婦調(diào)整心情也是治療的關(guān)鍵。注意需要對(duì)孕婦的檢驗(yàn)單、證明進(jìn)行嚴(yán)密檢查。術(shù)前與孕婦及家屬詳細(xì)溝通手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥， 使孕婦及其家屬積極配合進(jìn)行手術(shù)， 幫助順利完成治療， 降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。③進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾， 局部麻醉， 左手固定穿刺部位皮膚， 右手持穿刺針（20～22 G、長(zhǎng)15～20 cm）在超聲引導(dǎo)下刺入羊膜腔， 應(yīng)注意垂直進(jìn)入， 有兩次突破感后拔針芯， 有淡黃色液體流出， 抽取羊水大約26 ml， 再分別注入無菌離心管， 1800 r/min， 8 min離心。④注意觀察孕婦的刺點(diǎn)局部有無出血狀況， 若有出血狀況則進(jìn)行局部止血， 敷用無菌敷料。利用超聲檢查孕婦胎心、胎盤、胎兒的相關(guān)情況， 發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)異常。⑤根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)流程操作， 將羊水注入無菌試管， 進(jìn)行細(xì)胞接種、觀察、收獲， 制片后常規(guī)G顯帶（視實(shí)驗(yàn)情況加C顯帶）， 制備染色體標(biāo)本， 并記錄孕婦的相關(guān)信息， 包括姓名、編號(hào)及取樣日期等內(nèi)容， 防止出現(xiàn)混亂。每個(gè)標(biāo)本至少計(jì)數(shù)30個(gè)中期分裂相， 并選擇4個(gè)進(jìn)行分析， 數(shù)據(jù)異常時(shí)需要加倍計(jì)數(shù)繼續(xù)分析。需注意， 若是發(fā)現(xiàn)取樣的羊水中混有孕婦血液， 還應(yīng)在標(biāo)本中加入肝素抗凝。⑥穿刺后對(duì)孕婦觀察2 h， 若無異常則可離院， 并告知術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。需注意， 若是在穿刺過程中出現(xiàn)子宮收縮或胎動(dòng)頻繁應(yīng)立即停止操作;一次穿刺失敗只允許重復(fù)1～2次， 且不能在孕婦的同一部位重復(fù)進(jìn)針;如果2次穿刺均未獲得羊水標(biāo)本則表示為穿刺結(jié)果失敗， 需等待2周后重新再進(jìn)行羊膜腔穿刺;雙胎若是發(fā)生妊娠反應(yīng)時(shí)， 需要在超聲引導(dǎo)下先穿刺一個(gè)妊娠囊， 等待完成抽吸羊水后， 換穿刺針再繼續(xù)穿刺另一個(gè)妊娠囊。穿刺結(jié)束后壓迫止血10～15 min， 術(shù)后臥床休息4～8 h， 普通進(jìn)食， 保持傷口干燥3 d， 禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。利用超聲觀察孕婦的胎心、胎動(dòng)和羊水情況， 觀察孕婦是否發(fā)生不良反應(yīng)， 如母體腹壁、子宮、臍帶、胎盤或胎兒損傷。穿刺后也需要觀察孕婦的身體狀況， 敷料需要保持干燥3 d， 叮囑孕婦術(shù)后若感到腹痛、陰道流血、陰道流夜等不適癥狀需立即聯(lián)系醫(yī)生就診， 日常飲食也需注意， 禁止性生活2周。

2 結(jié)果

2. 1 全面二胎政策對(duì)產(chǎn)前診斷指征的影響 于2012年1月～2016年6月共檢測(cè)孕婦2274例， 其中高齡孕婦共648例。于2016年7月～2017年10月共檢測(cè)孕婦533例， 其中高齡孕婦219例。其中高齡孕婦所占比例由28.50%增加至41.09%。在進(jìn)行產(chǎn)前診斷的主要因素中， 其中血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)所占比例由59.59%降至39.21%， 因此孕婦的年齡成為了主要影響因素之一。

2. 2 產(chǎn)前診斷的結(jié)果 2807例孕婦中， 共檢出胎兒染色體異常150例， 其中異常率為5.34%。于2012年1月～2016年6月檢出孕婦染色體異常109例， 其中異常率為4.79%， 其中常染色體非整倍體共有53例;于2016年7月～2017年10月檢出孕婦染色體異常41例， 異常率為7.69%， 其中常染色體非整倍體21例。常染色體非整倍體的檢出率由2.33%升至3.94%。

3 討論

高齡孕婦的胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)的可能性較大， 例如出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)或難產(chǎn)的情況， 這一類孕婦的預(yù)產(chǎn)期通常年齡≥35歲。這是因?yàn)楫?dāng)女性年齡逐漸增長(zhǎng)， 其卵細(xì)胞數(shù)量與質(zhì)量均下降， 卵巢功能也開始了退化， 因此， 胎兒在母體內(nèi)的形成過程中就增加了同源染色體發(fā)生不對(duì)等的交換幾率， 再加上紡錘絲形成障礙等原因， 從而配子增加了發(fā)生畸變的可能[2]。尤其是在孕婦35歲以后， 其卵巢功能開始逐漸減退， 增加了出現(xiàn)卵子的染色體不分離的可能， 從而導(dǎo)致染色體單體或三體的出現(xiàn)。因此， 單體胎兒不能存活或多以孕婦發(fā)生流產(chǎn)的形式出現(xiàn)， 而三體導(dǎo)致基因不平衡會(huì)導(dǎo)致嬰兒出生缺陷的發(fā)生， 所以大齡孕產(chǎn)婦嬰兒出生缺陷的幾率相對(duì)年輕人較高。此外隨孕婦年齡的增長(zhǎng)， 也在一定程度上增加了高血壓、糖尿病、生殖道感染的幾率， 所以在一定程度上也增加了孕婦患有妊娠合并癥和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此， 高齡孕婦的孕前和產(chǎn)前檢查顯得尤為重要。

產(chǎn)前檢查是針對(duì)孕婦及胎兒做的定期常規(guī)健康檢查， 而產(chǎn)前診斷是指對(duì)胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷， 包括遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等技術(shù)服務(wù)， 其目的是對(duì)胎兒在出生前是否患有某種遺傳病或先天畸形做出診斷， 盡可能避免“先天缺陷兒”的出生。某些先天缺陷的胎兒在孕期常規(guī)超聲檢查并不能發(fā)現(xiàn)明顯的畸形， 可能僅僅表現(xiàn)為與孕周不符的宮內(nèi)發(fā)育遲緩或小的畸形。對(duì)于35歲以上高齡、唐氏篩查高危、未育過先天性異常的孩子， 夫妻雙方有染色體異常的孕婦， 一般在孕18～23周之間通過利用羊水穿刺等產(chǎn)前診斷技術(shù)， 就可以檢測(cè)高危孕婦的胎兒是否患有染色體疾病， 從而先天性遺傳病的檢出準(zhǔn)確率能夠得到有效提高， 更大幅度降低了嬰兒出生后會(huì)有先天缺陷發(fā)生的幾率。

面對(duì)全面二胎政策的實(shí)施， 已經(jīng)有更多的高齡女性出現(xiàn)了新的生育要求， 高齡孕婦的數(shù)量顯著增加。并且當(dāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展， 女性就業(yè)環(huán)境的變化及全面二胎政策的開放使得高齡產(chǎn)婦的數(shù)量明顯上升。據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道， 我國(guó)高齡孕婦占孕婦群體比例已經(jīng)達(dá)到了20%以上， 共占產(chǎn)前診斷比例高達(dá)50%以上[3]。本文研究結(jié)果顯示， 在全面二胎政策實(shí)施前后進(jìn)行產(chǎn)前檢查和產(chǎn)前診斷的高齡孕婦人數(shù)顯著增加， 高齡孕婦所占比例由28.5%增至41.08%， 已經(jīng)取代血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)成為產(chǎn)前診斷的主要因素。染色體異常的總檢出率由4.79%增至7.69%， 其中常染色體非整倍體的檢出率由2.33%升至3.94%。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道， 胎兒染色體出現(xiàn)異常是與母親的年齡成正比， 尤其是隨著母親年齡的增長(zhǎng)， 胎兒染色體會(huì)隨之出現(xiàn)異常， 這也是唯一能被證實(shí)與生殖細(xì)胞非整倍體發(fā)生密切關(guān)聯(lián)的因素[4， 5]。目前染色體病產(chǎn)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是在孕婦的孕中期行羊膜腔穿刺進(jìn)行羊水細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析， 而值得注意的是作為產(chǎn)前診斷的重要指征之一是高齡妊娠容易導(dǎo)致染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常， 由此可以看出因?yàn)槿娑フ叩膶?shí)施， 高齡孕婦顯著增加， 導(dǎo)致胎兒染色體異常率增加[6-10]。

綜上所述， 針對(duì)高齡孕婦應(yīng)做好詳細(xì)的遺傳咨詢， 根據(jù)個(gè)體情況選擇合適的產(chǎn)前診斷方案， 加強(qiáng)產(chǎn)前診斷力度， 有效降低出生缺陷率。

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[收稿日期：2019-05-27]