董朝

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

全科醫(yī)學(xué)是指集合多方面、多層次知識(shí)的學(xué)科，是一門(mén)綜合臨床、預(yù)防、康復(fù)等主要內(nèi)容，服務(wù)于社區(qū)和家庭的應(yīng)用性學(xué)科。涵蓋了各人群、各組織器官的各種疾病。其宗旨特別強(qiáng)調(diào)以人為核心、即以家庭作為單位、即以社區(qū)服務(wù)作為范疇、即以整體健康的愛(ài)護(hù)和推動(dòng)作為方向的長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)管理式關(guān)照，并把個(gè)人和人群的安康相融。全科醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)調(diào)持續(xù)性、實(shí)踐性、個(gè)體化的關(guān)照，強(qiáng)調(diào)初期得知并解決疾患；強(qiáng)調(diào)預(yù)防疾病及維持安康；特別強(qiáng)調(diào)在社區(qū)場(chǎng)合對(duì)于患者展開(kāi)不間斷的經(jīng)營(yíng)及效勞，并須要就是協(xié)調(diào)借助社區(qū)內(nèi)外其余教育資源；其最大特點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)對(duì)于當(dāng)事人的“長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式關(guān)照”?？傮w來(lái)說(shuō)愈加的人性化，更多的表現(xiàn)患者和醫(yī)師間的溝通。加快全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是新醫(yī)改方案的重要組成部分，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。全科臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)因受社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化教育以及醫(yī)療衛(wèi)生管理體制等等要素的阻礙。不同地區(qū)培養(yǎng)模式略有差異，本研究通過(guò)探討目前國(guó)內(nèi)外不同的全科醫(yī)學(xué)教育形式，提出如何利用我國(guó)現(xiàn)有資源，建立適合于我國(guó)醫(yī)學(xué)?？拼T士進(jìn)行的全科醫(yī)學(xué)教育模式。

1 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)課程體系

隨著我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生的不斷發(fā)展，我國(guó)現(xiàn)有的全科醫(yī)師在質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)、服務(wù)等水平均落后于當(dāng)前被服務(wù)人缺的迫切需要。我國(guó)全科醫(yī)生服務(wù)人員學(xué)歷大多以大、中專為主。所學(xué)專業(yè)大多是醫(yī)療和護(hù)理，醫(yī)療模式更偏重于疾病診斷和治療。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育仍以醫(yī)學(xué)院校教育為基礎(chǔ)，即在各醫(yī)學(xué)院校內(nèi)學(xué)士或者碩士醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)階段。通過(guò)課程講授形式初步介紹全科醫(yī)學(xué)所涉獵的理論、技能，也是培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生的第一步。此外，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)課程體系培養(yǎng)模式主要有課堂授課、“導(dǎo)師式”全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)、“團(tuán)隊(duì)式”全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)和全科醫(yī)學(xué)教育的社區(qū)實(shí)踐（見(jiàn)圖1）。

圖1 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)課程體系培養(yǎng)主要模式

1.1 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育的主要培養(yǎng)模式為課堂授課

課堂授課是上千年的傳統(tǒng)教育方式，但隨著時(shí)間的演進(jìn)，課堂授課在形式上也發(fā)生了非常巨大的變化，多媒體已成為課堂授課的主流方式，可以使醫(yī)學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)接受大量的知識(shí)信息，可以通過(guò)課堂直接灌輸給學(xué)生，當(dāng)然課堂授課的效果與任課教師的素質(zhì)和水平息息相關(guān)。教師經(jīng)驗(yàn)豐富、博學(xué)多識(shí)、條理清晰會(huì)受到學(xué)生們的喜愛(ài)，學(xué)生也會(huì)因此取得較好的成績(jī)。反之亦然，教師水平不足嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)生們接受學(xué)習(xí)理論知識(shí)和操作技能。由于一直處于被動(dòng)灌輸知識(shí)的學(xué)生們?nèi)绻邮斟e(cuò)誤的知識(shí)，必然影響整個(gè)醫(yī)學(xué)體系的構(gòu)建，進(jìn)而遏制創(chuàng)造性思維的產(chǎn)生。

1.2 “導(dǎo)師式”全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式

由于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)階段的高度緊張以及所授全科醫(yī)學(xué)課程的內(nèi)容較多，極易出現(xiàn)精神松懈狀態(tài)。而另一種教育模式 - 導(dǎo)師式教育培養(yǎng)模式一定程度上避免了以上問(wèn)題的出現(xiàn)。因?yàn)?，這種模式下導(dǎo)師和其學(xué)生可以通過(guò)面對(duì)面等一對(duì)一的交流方式來(lái)了解學(xué)生心理、生理和學(xué)習(xí)、生活上的變化，利用一定的獎(jiǎng)懲制度來(lái)助力學(xué)生較長(zhǎng)時(shí)間處于銳意進(jìn)取的積極狀態(tài)。

1.3 “團(tuán)隊(duì)式”全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式

此教育模式通過(guò)根據(jù)醫(yī)學(xué)內(nèi)容分組醫(yī)學(xué)生、不定期進(jìn)行知識(shí)測(cè)驗(yàn)或者組間互相檢查和應(yīng)用理論知識(shí)于實(shí)踐共。因?yàn)闂l件限制，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生并不能隨時(shí)進(jìn)入醫(yī)院。然而，許多臨床案例均可以模擬實(shí)際病例進(jìn)行小組會(huì)診，提出診斷治療方案再與案例的真實(shí)診療思路進(jìn)行比對(duì)。事實(shí)上，模擬會(huì)診也存在一定的限制，一般從事教學(xué)的研究者同樣是醫(yī)療崗位的佼佼者，可能因事務(wù)繁忙、教學(xué)任務(wù)重而出現(xiàn)教學(xué)重點(diǎn)欠佳、教學(xué)效果不理想的現(xiàn)象。但是目前我國(guó)很大一部分醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)生培養(yǎng)均主要采用此教學(xué)模式。

1.4 全科醫(yī)學(xué)教育的社區(qū)實(shí)踐模式

要想真正成為一名合格的全科醫(yī)生，不能僅依賴課堂所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，更要在實(shí)踐中合理的運(yùn)用自己所學(xué)的知識(shí)和技能服務(wù)于各類(lèi)人群。即這種學(xué)以致用、不恥下問(wèn)、實(shí)踐見(jiàn)真知、培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和多多交流的社區(qū)實(shí)踐模式。我國(guó)全科臨床醫(yī)學(xué)課程體系現(xiàn)狀及課程體系增設(shè)應(yīng)是對(duì)于專業(yè)課程因素的結(jié)構(gòu)性調(diào)配，一個(gè)良好的課程體系應(yīng)包含科學(xué)合理的專業(yè)課程框架結(jié)構(gòu)以及適用的教材內(nèi)容兩個(gè)諸多方面。但是，以各分支學(xué)科知識(shí)為重點(diǎn)的課堂教學(xué)而忽視應(yīng)用實(shí)踐的傳統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)教育模式，尚不能完全突出全科醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，另外這種模式下的醫(yī)學(xué)生注重理論缺乏知識(shí)實(shí)用能力致使不能適應(yīng)全科醫(yī)生的崗位。比如可從課程所授內(nèi)容進(jìn)行分析，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校主要使用大綱性的教材，臨床和社區(qū)實(shí)踐少之又少，而預(yù)防醫(yī)學(xué)類(lèi)的知識(shí)幾乎沒(méi)有講授；從課程安排結(jié)構(gòu)上，理論和實(shí)踐無(wú)法一一對(duì)應(yīng)，內(nèi)容形式單一無(wú)呈現(xiàn)層層遞進(jìn)的結(jié)構(gòu)，故而出現(xiàn)理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的脫節(jié)的現(xiàn)象。

2 國(guó)外全科醫(yī)學(xué)課程體系

澳大利亞全科醫(yī)學(xué)課程體系是由澳大利亞的全科中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制訂全科醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容。該體系以全科醫(yī)學(xué)視為醫(yī)學(xué)院校各專業(yè)的必學(xué)基礎(chǔ)課程，在課程體系上使全科醫(yī)學(xué)貫穿醫(yī)學(xué)本科、職業(yè)前教育、職業(yè)教育、持續(xù)職業(yè)發(fā)展等四個(gè)階段，并選定交流以及護(hù)患互動(dòng)關(guān)系、適用全科理論知識(shí)以及專業(yè)技能、群體安康以及全科臨床醫(yī)學(xué)時(shí)代背景、職業(yè)角色以及倫理角色、組織以及法律法規(guī)疑難問(wèn)題等五個(gè)維度。教學(xué)計(jì)劃特別強(qiáng)調(diào)從實(shí)踐當(dāng)中學(xué)習(xí)，繼承學(xué)徒式全科醫(yī)學(xué)教育觀念，特別強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)師從病人常用體現(xiàn)或者病癥當(dāng)中給出初步診斷及初步經(jīng)營(yíng)辦法，并和國(guó)度衛(wèi)生工作重點(diǎn)及疾病防治重點(diǎn)緊密結(jié)合。醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后，并在醫(yī)院進(jìn)行一年相當(dāng)于住院醫(yī)的培訓(xùn)方可獲得行醫(yī)許可；然后進(jìn)入澳大利亞全科醫(yī)生協(xié)會(huì)注冊(cè)為學(xué)員，再在全科醫(yī)學(xué)教師的悉心指導(dǎo)下學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)基本技能整整半年，完成全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)：然后在全科診所里進(jìn)行維持半年的全科醫(yī)學(xué)高級(jí)培訓(xùn)，即技能培訓(xùn)。順利完成系列專業(yè)培訓(xùn)前，舉辦皇家全科護(hù)士聯(lián)合會(huì)(RACGP)組織的考試內(nèi)容。學(xué)員通過(guò)考試。取得澳大利亞全科醫(yī)師會(huì)員的資歷，只有具備該類(lèi)資歷的醫(yī)師方可獨(dú)立行醫(yī)。具備數(shù)年全科臨床醫(yī)學(xué)效勞經(jīng)驗(yàn)之后，該類(lèi)全科醫(yī)師方才能夠懇求當(dāng)作師資隊(duì)伍，崗位培訓(xùn)下一代全科醫(yī)師。

而作為英國(guó)全科醫(yī)學(xué)課程體系中典例 - 英國(guó)伯明翰大學(xué)醫(yī)學(xué)院的全科醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容不僅包含臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，而且還囊括了各類(lèi)醫(yī)學(xué)以及和醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)科內(nèi)容，講授形式各式各樣。一方面使醫(yī)學(xué)生具備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，另一方面注重醫(yī)學(xué)生們的實(shí)操能力培養(yǎng)，為其今后更快地適應(yīng)工作助力。除此之外，本科畢業(yè)前，應(yīng)該選用為期3年的全科臨床醫(yī)學(xué)高中畢業(yè)前專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目。學(xué)習(xí)完結(jié)，到達(dá)要求并借助?？茖W(xué)會(huì)高考者方才可以取得學(xué)位證書(shū)及全科醫(yī)師?？茖W(xué)會(huì)會(huì)員資歷。因?yàn)閸徫慌嘤?xùn)十分嚴(yán)厲。而只有極少一部人可獲得專業(yè)證書(shū)，故英國(guó)現(xiàn)有的全科醫(yī)生均是本行業(yè)的佼佼者。。

美國(guó)的全科醫(yī)學(xué)體系將環(huán)境和勞動(dòng)衛(wèi)生、社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生事業(yè)管理作為該體系的重中之重，并必須經(jīng)過(guò)非常嚴(yán)格的考核制度。值得重點(diǎn)說(shuō)明的是，美國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育體系尤其注重醫(yī)學(xué)生的實(shí)操能力，常常是邊學(xué)習(xí)邊實(shí)地見(jiàn)習(xí)。在此期間，學(xué)員可以定期與在職全科醫(yī)師交流，這也成為美國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育開(kāi)展團(tuán)隊(duì)教學(xué)和職業(yè)理念教學(xué)的一項(xiàng)特色內(nèi)容。除此之外，美國(guó)的全科醫(yī)師其次歷經(jīng)4年的醫(yī)學(xué)預(yù)科方才可以進(jìn)人高校學(xué)習(xí)4年獲得醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，而后向崗位培訓(xùn)項(xiàng)目申請(qǐng)并取得同意之后展開(kāi)為期3年的全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師崗位培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要以實(shí)操技能為主，重點(diǎn)考察就職后的醫(yī)學(xué)生們解決崗位常見(jiàn)疾病的能力。崗位培訓(xùn)之后參與家庭醫(yī)生分會(huì)的考試，借助考試取得家庭醫(yī)師資格合格證書(shū)之后，方可行醫(yī)。正式上崗后，需要參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目，并且每位崗者每3年必須參加培訓(xùn)刷分滿150學(xué)分；每隔6年重新認(rèn)證在崗者的工作能力。

3 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)課程體系改革的思路

綜合考慮我國(guó)全科醫(yī)學(xué)課程體系設(shè)置現(xiàn)狀，借鑒澳大利亞、英國(guó)和美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家相對(duì)成熟的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)體系模式，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)課程體系有待進(jìn)一步改進(jìn)。具體改善意見(jiàn)如下：一是根據(jù)我國(guó)當(dāng)今社會(huì)的實(shí)際需求設(shè)置全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)課程內(nèi)容，跟上時(shí)代改革的步伐；二是注重醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新性思維培養(yǎng)，以覆蓋全科的學(xué)科內(nèi)容為基礎(chǔ)，從醫(yī)學(xué)和人文等全方面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的全科意識(shí)。三就是應(yīng)該重視學(xué)科知識(shí)的實(shí)踐性，注重全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才人群的學(xué)科專業(yè)特征，培育出對(duì)一支能夠迎合社會(huì)多樣化初級(jí)衛(wèi)生保健效勞需要的全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍。四是重建全科醫(yī)學(xué)課程知識(shí)框架，盡可能包含全方位知識(shí)結(jié)構(gòu)，合理地使理論知識(shí)學(xué)習(xí)與實(shí)操有機(jī)結(jié)合。五是要在培養(yǎng)新一輪全科醫(yī)生中更加嚴(yán)格的進(jìn)行把關(guān)，做好每一輪的教育學(xué)習(xí)工作。

4 結(jié)語(yǔ)

培育大批高質(zhì)量高水平的全科醫(yī)師，就是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和穩(wěn)步發(fā)展的亟需。全科醫(yī)生培訓(xùn)是全科醫(yī)生培養(yǎng)的關(guān)鍵，切實(shí)做好全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作具備關(guān)鍵的現(xiàn)實(shí)意義。

當(dāng)然，全國(guó)許多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)在試圖探索適應(yīng)中國(guó)人需求的全科教育模式，并初具成效。但全科醫(yī)學(xué)引進(jìn)我國(guó)的時(shí)間尚短，距離成熟的教育機(jī)制和體系仍需各方繼續(xù)努力，需要時(shí)間積累。

因此全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員整體素質(zhì)情況及農(nóng)村基層社區(qū)服務(wù)全科醫(yī)師干部隊(duì)伍的整體素質(zhì)情況依然差強(qiáng)人意，這便需求咱們踴躍的尋覓其中的難題和起因，借助好每種培育形式的資源優(yōu)勢(shì)，抑制劣勢(shì)，在汲取國(guó)外先進(jìn)的課堂教學(xué)經(jīng)歷之下輕而易舉的穩(wěn)步發(fā)展我國(guó)的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)事業(yè)，以理論授課與社區(qū)醫(yī)院見(jiàn)習(xí)相結(jié)合的形式，使醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的概念、工作性質(zhì)、實(shí)際運(yùn)用有感性和理性的認(rèn)識(shí)，引發(fā)他們的興趣，為社會(huì)培養(yǎng)未來(lái)的全科醫(yī)生。