張璇，陳霞

（南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID)又稱慢性盆腔炎，是指女性生殖器官及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜所發(fā)生的慢性炎癥，包括慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及慢性盆腔結(jié)締組織炎等疾病[1]，臨床以腹部或腰骶部墜脹疼痛、帶下量多、經(jīng)期腹痛等為主要表現(xiàn)，對女性患者的正常工作、學習和生活質(zhì)量造成嚴重的影響。近年來隨著生活方式的改變，社會環(huán)境的變化，盆腔炎的發(fā)病率逐年升高，且漸趨低齡化，未婚女性及年輕女性盆腔炎發(fā)病率也逐漸上升[2]，嚴重危害女性健康，已然成為婦科領(lǐng)域研究的熱點之一?，F(xiàn)筆者將古代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)家對本病的研究概況分析如下。

1 祖國醫(yī)學對盆腔炎性疾病后遺癥的認識

1.1 祖國醫(yī)學對本病病名的認識

傳統(tǒng)中醫(yī)并無盆腔炎之名, 根據(jù)其臨床表現(xiàn)特征,可散見于“ 熱入血室”、“帶下病”、“ 婦人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”等病中[3-5]。從上世紀80年代起，由衛(wèi)生部組織編寫中醫(yī)婦科類教材時，先后使用了“盆腔疼痛證”、“婦人腹痛”、“慢性盆腔炎”、“盆腔炎性疾病后遺癥”等病名，目前多采用中西醫(yī)統(tǒng)一的病名-- “盆腔炎性疾病后遺癥”[3，6-9]。

1.2 祖國醫(yī)學對本病病因病機的認識

歷代醫(yī)家認為本病主要病機為“血瘀”[10]，血瘀導致氣血運行不暢，“不通則痛”，引發(fā)婦人腹痛?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，氣血不和，百病乃變化而生”，血瘀導致氣血運行不暢，氣血不和則諸病由此而生[11-12]?！秼D人良方大全·婦人血氣腹疼痛方論》記載“夫婦人小腹疼痛者，此由胞絡(luò)之間夙有風冷，博于血氣，停結(jié)小腹……故痛也”，指出本病是因為風冷與血氣相博，導致氣血運行不暢，瘀血內(nèi)生，不通則痛引起婦人腹痛[13]。《金匾要略》云：“血不利則為水”,血行不利則瘀血形成[14]。故血瘀為基本病機，可因氣滯、氣虛、濕熱、寒凝導致女性氣血運行不暢，胞宮胞脈氣血失調(diào)，從而導致“血瘀”的產(chǎn)生，引發(fā)婦人腹痛。

現(xiàn)代中醫(yī)學者對本病病因病機的認識延續(xù)了古代醫(yī)家的觀點，總結(jié)出該病主要是各種病因?qū)е職庋\行不暢，沖任阻滯，胞脈失暢，不通則痛。在血瘀的基本病機基礎(chǔ)上，伴隨濕、熱、寒、虛等病因，從而導致該病的發(fā)生發(fā)展[15-17]。李偉莉[18]認為本病的病因病機為濕熱內(nèi)阻，復(fù)感外邪內(nèi)侵，合而為病，病久多虛、多瘀、多郁。徐燕、杜永紅等[19]認為本病主要由“濕、熱、瘀、虛”4種致病因素，損傷任帶二脈而產(chǎn)生。國醫(yī)大師張志遠[20]認為本病的病因病機復(fù)雜，“寒、熱、濕、瘀、虛”相互錯雜，但指出“瘀血阻滯”是其核心病機。李娜等[21]認為盆腔炎性疾病后遺癥是由“濕、熱、瘀、寒、虛”引起的氣機逆亂，感染邪毒所致沖任阻滯，胞脈失暢，“不通則痛”；及沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)，“不榮則痛”。孟媛、李軍[22]用“邪之所湊，其氣必虛”理論，論盆腔炎性疾病后遺癥的因證論治，言其病機為邪熱余毒殘留（邪先湊），與沖任之氣血相搏結(jié)，耗傷氣血（氣續(xù)虛），虛實錯雜乃本病實質(zhì)。談勇教授[23]認為本病病因病機早期以“濕、熱、瘀”為主，遷延日久病機轉(zhuǎn)為“寒、濕、瘀”，故“濕、瘀”為核心病機，證候虛實夾雜，本虛在脾腎兩虛，標實在濕濁、血瘀。楊錚[24]認為本病多因“濕”“熱”“瘀”三者互相搏結(jié)而致，發(fā)病又與女性自身存在的經(jīng)孕產(chǎn)褥生理特點有關(guān)。朱南孫教授[25]認為，SPID遷延不愈，主要與濕熱和血瘀關(guān)系密切。血瘀是其主要病理基礎(chǔ)，血瘀與濕熱兩者之間互為因果，故出現(xiàn)了病情反復(fù)發(fā)作的濕瘀互結(jié)癥狀。歐陽惠卿[26]認為氣滯血瘀是盆腔炎性疾病后遺癥的基本病機，貫穿于疾病的全過程。目前中醫(yī)學者普遍認同《中醫(yī)婦科學》[9]的觀點，認為本病病因較為復(fù)雜，可概括為濕、熱、瘀、寒、虛5個方面，其中濕熱是本病主要的致病因素，瘀血阻遏為本病的根本病機。

2 祖國醫(yī)學對本病治療的研究進展

近年來，中醫(yī)藥在防治本病方面取得了很大的進展，中醫(yī)治療盆腔炎性疾病后遺癥具有明顯的優(yōu)勢，治療方法多樣化多途徑，療效頗為顯著。

2.1 中藥內(nèi)服法

2.1.1 辨證施治

辨證施治是中醫(yī)認識和治療疾病的基本原則，由談勇等主編的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》中將本病分為氣滯血瘀、濕熱瘀結(jié)、寒濕瘀滯、氣虛血瘀、腎虛血瘀五個證型。其中，氣滯血瘀證選用膈下逐瘀湯加減；濕熱瘀結(jié)證選用銀甲丸加減。寒濕瘀滯證選用少腹逐瘀湯合桂枝茯苓丸加減；氣虛血瘀證選用理沖湯合失笑散加減；腎虛血瘀證選用溫胞飲合失笑散加減[9]。

2.1.2 專方治療

眾多醫(yī)家在多年臨床實踐中總結(jié)了諸多專方驗方。李偉莉[18]認為，濕熱瘀結(jié)是SPID基本病機，以清熱利濕、活血祛瘀為主，創(chuàng)立二黃牡丹湯(黃芩、 大黃、牡丹皮、丹參、紅藤、敗醬草、炒白芍、延胡索、當歸各10 g，蒲公英15 g，薏苡仁20 g，甘草6 g)，并將此貫穿于治療SPID的全過程，根據(jù)病情加減化裁，兼顧標本緩急，起到顯著的臨床效果。高月平[27]提出盆腔炎性疾病后遺癥的主要病機為腎虛血瘀，尤以腎陽虛者居多，其自擬溫陽化瘀湯，益氣溫陽、化瘀止痛，標本兼顧，攻補兼施，療效顯著。左玲、張靜、胡國華等人[28]應(yīng)用朱氏盆炎湯治療濕熱瘀結(jié)型盆腔炎性疾病患者，將112 例患者隨機分為兩組，治療組給予朱氏盆炎湯顆粒劑(組成：蒲公英、紅藤、紫花地丁、劉寄奴、延胡索、續(xù)斷)治療，對照組給予婦科千金膠囊治療，結(jié)果顯示治療組有效率為71.7%，明顯高于對照組的40.4% 。

2.1.3 中成藥治療

近年來應(yīng)用中成藥治療盆腔炎性疾病后遺癥已取得顯著成效，通過中醫(yī)辨證施治原則選藥可得到良好的臨床療效。王梅、李惠等人[29-30]對中成藥治療盆腔炎性疾病后遺癥臨床應(yīng)用指南進行文獻檢索、問卷調(diào)查及循證研究，得到31種治療盆腔炎性疾病后遺癥的中成藥，通過定量和定性系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)中成藥單用或者中成藥聯(lián)合抗生素的臨床療效均優(yōu)于抗生素組，且不良反應(yīng)發(fā)生率少。其中治療濕熱瘀結(jié)證的有18種，治療氣滯血瘀證的有4種，治療寒濕瘀滯證的有2種，治療氣虛血瘀證的有2種，治療腎虛血瘀證的有2種，可用于各證型的外用中成藥有3種；專家問卷調(diào)查結(jié)果中強烈推薦的中成藥有5種，弱推薦的有14種，不推薦的有12種；系統(tǒng)評價證據(jù)評級中獲得中級證據(jù)的有7種中成藥，低級證據(jù)的有14種，極低級證據(jù)的有10種，成功制定了中成藥治療盆腔炎性疾病后遺癥臨床應(yīng)用指南初稿。胡榮靜、周雙雙、魏紹斌[31]也對中成藥治療盆腔炎性疾病后遺癥進行了較為全面的總結(jié)：濕熱瘀結(jié)證治宜清熱利濕、化瘀止痛，常用婦炎康復(fù)片（膠囊）、婦康口服液、康婦炎膠囊，婦炎舒膠囊等，因臨床上此證型最為常見，針對該證型的中成藥數(shù)量也較多，如婦炎康片(軟膠囊)、金剛藤膠囊、盆炎凈膠囊(片)、金雞膠囊、婦炎凈膠囊、婦炎泰顆粒、勝紅清熱膠囊、康婦靈膠囊(片)、蒲苓盆炎康顆粒、金英膠囊、宮炎平分散片(膠囊、滴丸)、宮炎康顆粒等，可酌情選用；寒濕凝滯證治宜散寒除濕、祛瘀止痛，常用桂枝茯苓膠囊（丸、片）、少腹逐瘀顆粒（丸）等；氣虛血瘀證治宜益氣健脾、活血化瘀，常用丹黃祛瘀片（膠囊）、止痛化膠囊（片）等；氣滯血瘀證治宜活血化瘀、理氣止痛，常用金雞化瘀顆粒、婦可靖膠囊等；腎虛血瘀證治宜補腎益氣、活血止痛，常用婦寶顆粒（膠囊）等。

2.2 中醫(yī)外治法

清·吳師機所著《里渝驕文》中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”[32]。外治法能夠使藥效直接作用于病變局部，緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦。目前臨床常采用的中醫(yī)外治法有：中藥灌腸、中藥外敷、針灸推拿、中藥離子透入及物理療法等[33-34]。

2.2.1 中藥保留灌腸

中藥灌腸療法起源于漢·張仲景《傷寒論》中記載采用豬膽汁灌腸治療便秘。中藥灌腸法根據(jù)盆腔炎性疾病后遺癥辨證論治，將中藥湯劑注入腸內(nèi)，使藥液直接與病變部位相接觸，從而達到治療疾病的作用。中藥灌腸法具有其他治療方法不能替代的優(yōu)勢，藥物經(jīng)直腸吸收，相比口服藥物吸收較快，還可減少胃腸道的刺激，且避免了肝首過消除效應(yīng)。盛磊磊[35]對濕熱瘀結(jié)型盆腔炎性疾病患者采用中藥灌腸進行治療，將濕熱瘀結(jié)型盆腔炎病后遺癥病患96例，隨機分成兩組，治療組用中藥灌腸療法（復(fù)方紅藤煎，藥物組成：紅藤15g，黃柏10g，薏苡仁15g，金銀花10g，連翹10g，椿根皮15g，延胡索10g，熾殼10g，莪術(shù)10g，赤芍10g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g）,而對照組采用相同藥物進行口服，結(jié)果顯示治療組中患者總有效率達到93.8%，與對照組相比而言對于臨床癥狀中的改善效果明顯較優(yōu)于對照組。

2.2.2 中藥外敷

中藥外敷療法包括中藥藥包熱敷及中藥穴位貼敷，將中藥熱敷于下腹部、腰骶部，或辨證選用中藥，研末或制成丸劑，貼敷于三陰交、氣海、神闕、關(guān)元等穴位，使藥物直接經(jīng)皮膚滲透到患處，藥力由皮毛直達腠理，循經(jīng)絡(luò)傳達至臟腑，從而起到治療疾病的作用[36-37]。金香蓮[38]將44例氣滯血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥患者根據(jù)不同治療方案分為治療組和對照組，治療組采用中醫(yī)外治法穴位貼敷配合中藥口服的聯(lián)合治療方法,以及對照組僅僅單純口服中藥療法,結(jié)果證明穴位貼敷作為中醫(yī)特色外治法,配合中藥湯劑口服的聯(lián)合療法治療效果明顯優(yōu)于單純中藥療法。

2.2.3 針灸推拿

針灸推拿療法作為祖國醫(yī)學的特色治療方法，利用“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的理論依據(jù)，作用于人體經(jīng)絡(luò)腧穴，具有活血化瘀，行氣通絡(luò)止痛的作用,通過經(jīng)絡(luò)穴位刺激盆腔，使盆腔氣血調(diào)達，達到治療疾病的作用。劉需需[39]通過觀察腹針結(jié)合中藥保留灌腸治療60例寒濕凝滯型盆腔炎性疾病后遺癥患者，采用隨機分組對照試驗方法，治療組予腹針結(jié)合中藥保留灌腸，對照組予中藥保留灌腸，治療組總有效率76.7%,對照組總有效率50.0%,治療組臨床總療效優(yōu)于對照組。

2.2.4 中藥離子導入

中藥離子導入療法辨證選用中藥濃煎后通過中藥離子光電導入儀經(jīng)皮膚、黏膜導入盆腔內(nèi)，使藥物通過局部皮膚直接滲透和吸收，在盆腔病灶局部發(fā)揮藥效。周佳佳[40]等人通過查閱近十年的相關(guān)文獻，對中藥離子導入法治療盆腔炎性疾病后遺癥的臨床效果進行綜述分析，認為中藥離子導入法有方便、經(jīng)濟、安全、有效等優(yōu)勢，具有良好的發(fā)展前景。

2.2.5 物理療法

盆腔炎性疾病后遺癥的物理療法多種多樣，包括盆腔炎治療儀及微波、超聲電、激光治療儀等。

2.3 中醫(yī)聯(lián)合療法

中醫(yī)聯(lián)合療法是指通過辨證論治將中藥內(nèi)服、中藥灌腸、中藥外敷、針灸推拿、中藥離子導入及物理療法等多種方法結(jié)合，達到治療盆腔炎性疾病后遺癥的作用，該方法是目前中醫(yī)治療盆腔炎的主要治療模式之一，有效結(jié)合了各種治療方法的優(yōu)勢，提高了臨床治愈率，縮短了疾病治療周期，減輕了患者痛苦。顧靈等[41]采用中醫(yī)三聯(lián)療法治療氣滯血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥患者，將60例患者隨機分成兩組，治療組予①中藥自擬經(jīng)驗方口服（組成：川芎、制香附、當歸、炒赤芍、牡丹皮、丹參、川斷、黃芪、山藥、炒白芍各10g，桂枝、生甘草各5g，紅藤15g，生米仁30g）②中藥外敷方（組成：炙乳香、炙沒 藥、紅花、當歸、紅藤、生黃芪各30g，制附片 20g，白芷、花椒各50g，炙水蛭、制川烏、制草烏、干姜各10g）③中藥保留灌腸（組成：桂枝10g，炒赤 芍、燀桃仁、牡丹皮、茯苓、紅藤、敗醬草、生米仁各30g，蒲公英15g）對照組予膈下逐瘀湯口服（組成：當歸、川芎、炒赤芍、桃仁、紅花、枳殼、延胡索、五靈脂、牡丹皮、烏藥、制香附各10g，甘草5g），結(jié)果顯示治療組總有效率 86.67%，遠遠優(yōu)于對照組總有效率70.00%。

2.4 心理療法

SPID患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的慢性盆腔疼痛、粘連性疾病、不孕、異位妊娠等嚴重情況，大大加重了患者的心理負擔，同時該病病程長、難治愈、花費高的特點也會對患者的心理產(chǎn)生消極影響，有的甚至導致焦慮、抑郁等情感障礙性疾病的發(fā)生，嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，臨床中盆腔炎性疾病后遺癥患者出現(xiàn)心理障礙的幾率超過了40%,且呈上升趨勢[42]。故對SPID患者進行心理疏導，加強SPID基本常識的科普教育，使患者對SPID有基本了解，解除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝SPID的信心,對于幫助患者緩解臨床癥狀，提高治療效率具有重要意義。

3 總結(jié)

中醫(yī)辨證論治盆腔炎性疾病后遺癥優(yōu)勢顯著，治療方法亦層出不窮，與時俱進，然在證候認識、療效評價等方面的認識大多局限于古代文獻和臨床經(jīng)驗，缺乏統(tǒng)一的標準，因此今后需要更進一步的研究學習，將臨床研究與實驗研究緊密結(jié)合，運用現(xiàn)代方法和手段對傳統(tǒng)中藥進行開發(fā)和利用，建立中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病后遺癥的標準化體系，以期更好地指導臨床。