王耒 陳海 李凱

摘要 目的：為繼承名老中醫(yī)治療特發(fā)性聲帶麻痹的經(jīng)驗(yàn)，提高中醫(yī)特色療法治療特發(fā)性聲帶麻痹的水平，為臨床治療疑難病癥提供新思路。方法：通過跟師廣東省名老中醫(yī)俞云教授臨床學(xué)習(xí)和整理相關(guān)文獻(xiàn)，對俞老運(yùn)用切脈針灸療法治療特發(fā)性聲帶麻痹進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分析。結(jié)果：俞云教授認(rèn)為特發(fā)性聲帶麻痹的總體病機(jī)是臟器虛損、喉竅失養(yǎng)，故提出該病總的治療原則是以扶助正氣，從臟腑、經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)，從而達(dá)到利喉開音目的。結(jié)論：俞云教授運(yùn)用切脈針灸療法治療特發(fā)性聲帶麻痹經(jīng)驗(yàn)對中醫(yī)特色療法治療特發(fā)性聲帶麻痹提供了新的思路及方法。

關(guān)鍵詞 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);切脈針灸;特發(fā)性聲帶麻痹;俞云

Abstract Objective：In order to inherit the experience of famous old Chinese medicine in treating idiopathic vocal cord paralysis， improve the level of characteristic Chinese medicine therapy for idiopathic vocal cord paralysis， and provide new ideas for clinical treatment of difficult diseases.Methods：Through clinical study and collation of related literatures with Professor Yu Yun， a famous old Chinese medicine practitioner in Guangdong Province， this paper conducted an empirical analysis of Yu Yun′s treatment of idiopathic vocal cord paralysis using pulse-cut acupuncture.Results：Professor Yu Yun believed that the overall pathogenesis of idiopathic vocal cord paralysis was organ damage and laryngeal dystrophy.Therefore， the general treatment principle of the disease was to assist righteousness and regulate from the viscera and meridians to achieve the purpose of sounding the throat.Conclusion：Professor Yu Yun′s experience in treating idiopathic vocal cord paralysis using pulse-cut acupuncture therapy provides new ideas and methods for the treatment of idiopathic vocal cord paralysis with characteristic Chinese medicine therapy.

Keywords Experience of famous doctors; Pulse-cut acupuncture; Idiopathic vocal cord paralysis; Yu Yun

中圖分類號：R246;R767.4;R322.8文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.035

跟師學(xué)習(xí)名老中醫(yī)，繼承并傳揚(yáng)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)可以提高中醫(yī)臨床診療水平。俞云教授是廣東省名老中醫(yī)，于2005年受邀來到廣東省中醫(yī)院，以師帶徒的方式傳承中醫(yī)、傳述“切脈針灸”，俞老擅長“切脈針灸”配用中草藥，研究治療各種疑難雜癥、癌癥，在治療特發(fā)性聲帶麻痹方面形成獨(dú)到思想與經(jīng)驗(yàn)，我們通過跟師俞老臨床學(xué)習(xí)并整理相關(guān)文獻(xiàn)，擷取之思想與經(jīng)驗(yàn)一二與同道共享。

特發(fā)性聲帶麻痹[1]（Idiopathic Vocal Cord Paralysis，IVCP）指在進(jìn)行一系列檢查排除醫(yī)源性損傷（如甲狀腺等頸部手術(shù)及肺、縱隔等頸胸部手術(shù)）、外傷、腫瘤、腦部疾病、全身系統(tǒng)疾病等引起的聲帶麻痹后，仍無法明確病因的單側(cè)聲帶或雙側(cè)聲帶麻痹。IVCP是耳鼻喉常見疾病，在臨床上雖然不危及生命，但對患者的日常生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前對于該病的治療方法主要包括[2-4]：手術(shù)治療、嗓音治療（嗓音行為訓(xùn)練和矯正）、藥物治療、物理治療以及中醫(yī)治療等非手術(shù)治療方法，關(guān)于IVCP的中醫(yī)治療報(bào)道較少。現(xiàn)將俞云教授運(yùn)用切脈針灸治療特發(fā)性聲帶麻痹的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

IVCP的主要臨床表現(xiàn)是聲音嘶啞、或伴有講話費(fèi)力，且日久不愈，在古文籍中沒有與此相關(guān)病名的記載，但仍屬于中醫(yī)“喉喑”范疇。本病臨床上多由外邪侵襲、或臟腑虛損、喉竅失養(yǎng)，以致氣虛陰虧、血瘀痰凝，日久正氣耗傷，聲門開闔不利，發(fā)而為病。其病位在肺，與脾、腎相關(guān)，《景岳全書》云：“聲由氣而發(fā)，肺病則奪氣”?！夺t(yī)門補(bǔ)要》云：“肺為聲音之門，腎為聲音之根”。后國醫(yī)大師干祖望教授補(bǔ)充提出了“脾為聲音之本”的觀點(diǎn)[5]，說明肺脾腎三臟與IVCP的發(fā)生關(guān)系密切。總之，本病的發(fā)生，乃臟器虛損，喉竅失養(yǎng)所致，病性以虛癥或虛實(shí)夾雜癥多見，病程時間較長。

2 俞云教授切脈針灸治療IVCP學(xué)術(shù)思想

2.1 切脈針灸概述 切脈針灸是俞云教授遍訪有切脈經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)家，發(fā)掘于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的針灸理論，其中《靈樞·九針十二原》云：“凡用針者，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”，并結(jié)合自身多年的臨床行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，繼承和發(fā)揚(yáng)的一種將切脈與針刺相結(jié)合的中醫(yī)特色治療方法。切脈針灸[6]是從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，在原有的八綱辨證、臟腑辨證、癥狀辨證、穴位辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、三焦辨證、病因辨證及疾病辨證指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代檢驗(yàn)辨證、解剖部位辨證，在施針前遍診四部脈象（上部脈象寸口脈屬陰、人迎脈屬陽，下部脈象沖陽脈屬陽、太溪脈屬陰），先通過人迎脈與寸口脈的比較來辨陰病陽病，人迎脈盛為陽亢、人迎脈虛為陽虛、寸口脈盛為陰亢、寸口脈虛為陰虛，后結(jié)合四部診脈，來增加脈診的精確度，《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“脈諸急者多寒;緩者多熱;大者多氣少血;小者氣血皆少;滑者陽氣盛，微有熱;澀者多血少氣，微有寒”。并配合舌診、問診等其他診療手段以診斷出病變的經(jīng)絡(luò)及臟腑，以指導(dǎo)針刺選穴，并依從古人金屬火偏補(bǔ)、銀屬水偏瀉的思想采用金針補(bǔ)銀針瀉來實(shí)現(xiàn)治療過程中的補(bǔ)瀉[7]，不同于常規(guī)針刺所追求的行針手法及得氣效應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)是做到了針灸治療的個體化，同時克服了部分患者對針刺的恐懼感及針刺的疲勞現(xiàn)象，并且能夠及時檢驗(yàn)針刺治療效果。

2.2 俞老辨治經(jīng)驗(yàn)

運(yùn)用切脈針灸治療IVCP，俞云教授提出聲門隸屬于肺臟，處于喉部，喉乃陰經(jīng)交會之處，故在行針刺時，以扶助正氣為主，補(bǔ)氣調(diào)氣是關(guān)鍵，重在從肺脾腎三臟及陰經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而達(dá)到機(jī)體的陰陽平衡。

2.2.1 重視脈診

對針灸醫(yī)師而言，脈診是最直接也是最客觀能反應(yīng)患者機(jī)體功能狀態(tài)的一種診斷手法?！秲?nèi)經(jīng)·金匱真言論》云：“故善為脈者，謹(jǐn)察五臟六腑，一逆一從，陰陽表里雌雄之紀(jì)，藏之心意，合心于精，非其人勿教，非其真勿授，是謂得道”，強(qiáng)調(diào)脈診的重要性，通過脈診感知五臟六腑變化、氣血運(yùn)行通暢與否、及陰陽表里雌雄的變化規(guī)律，掌握脈診的醫(yī)者即掌握了金匱真言的精髓。運(yùn)用四部診脈法，來辨證人體陰陽虛實(shí)，探查病因病機(jī)，后據(jù)此指導(dǎo)選穴、調(diào)整用針，以驗(yàn)證針刺療效及疾病轉(zhuǎn)歸，正如《靈樞·終始》所言：“經(jīng)脈為紀(jì)，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣！”

IVCP患者多是以聲音嘶啞，伴有講話費(fèi)力為主要臨床表現(xiàn)，其病位在喉部，隸屬于上焦，故施針前先通過比較人迎脈與寸口脈，以“大小辨陰陽、有力無力辨虛實(shí)”為原則，來探知及驗(yàn)證上焦病變，再結(jié)合沖陽脈、太溪脈的脈診情況來感知機(jī)體整體的陰陽虛實(shí)、氣血運(yùn)行，以指導(dǎo)行針刺及補(bǔ)瀉。需要注意的是，運(yùn)用切脈針灸治療IVCP的精髓在于扶助正氣、調(diào)治氣機(jī)，其第一針是精準(zhǔn)調(diào)治氣機(jī)的關(guān)鍵之所在，俞老認(rèn)為，IVCP患者重在調(diào)理上焦，故多在百會處取穴，以引領(lǐng)全身氣血、提升上焦之陽。行針刺后，再遍診四部脈象，當(dāng)各部脈象逐漸趨于平脈時，則表示此次針刺達(dá)到療效。

2.2.2 抓住主要矛盾、特效穴加持

IVCP患者有聲嘶伴言語費(fèi)力的臨床表現(xiàn)，雖不危及生命，但是嚴(yán)重影響了患者的生命質(zhì)量，有部分患者會因?yàn)榘l(fā)聲障礙，導(dǎo)致心情抑郁，日久可引起機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致其他疾病的發(fā)生。故俞云教授提出，治療時應(yīng)抓住主要矛盾，改善患者的發(fā)聲問題。

在十二正經(jīng)中，除了手厥陰心包經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)間接與咽喉相聯(lián)通外，余經(jīng)脈均直接循行于咽喉，且基于“肺為聲音之門戶”“腎為聲音之跟”“脾為聲音之本”觀點(diǎn)，故俞云教授認(rèn)為，治療IVCP從經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)入手，重點(diǎn)在于調(diào)理肺、脾、腎三臟。可以通過辨診人迎脈、寸口脈、沖陽脈、太溪脈，感知機(jī)體氣血運(yùn)行情況來對經(jīng)絡(luò)進(jìn)行選穴調(diào)整，人迎脈弱者提示上陽虛，可以百會、四神聰、囟門、上印堂、人迎、天突、扶突、胃五穴（上、中、下脘，梁門）等穴，其中，胃五穴可以陰陽俱補(bǔ)，但主要是以補(bǔ)陽為主;寸口脈弱者提示上陰虛，可選用內(nèi)關(guān)、太淵、曲池、臍小四針（臍旁0.5寸上下左右取四穴）、臍四針（臍旁1寸上下左右取四穴）等穴;沖陽脈弱者提示下陽虛，選用太沖、陽陵泉、足三里四穴（足三里，陽陵泉，上巨虛，下巨虛）等穴，足三里四穴為俞云教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得，調(diào)理胃氣效果顯著，臨床行針刺后，大部分患者沖陽脈改善明顯;太溪脈弱者提示下陰虛，選用太溪、照海、三陰交、陰陵泉三穴（陰陵泉、陰陵泉下1.5寸、陰陵泉內(nèi)側(cè)靠脛骨邊緣0.5寸）等穴;以上穴位均采用金針行針刺補(bǔ)法，反之，則采用銀針行瀉法。

此外，俞云教授指出，治療IVCP患者時，一方面，我們可以通過切診四部脈象，對全身經(jīng)絡(luò)進(jìn)行整體調(diào)理，以達(dá)機(jī)體陰陽平衡;另一方面，因寸口三部脈與臟腑一一對應(yīng)關(guān)系，故除了對應(yīng)臟腑循經(jīng)取穴外，巧用特效穴加持，來精準(zhǔn)調(diào)理各臟腑，尺澤三穴（尺澤，尺澤上1.5寸、尺澤上1寸）、肺五穴（天突、中府、膻中、太淵、尺澤）調(diào)理肺經(jīng);補(bǔ)腎氣者可選用陰陵泉三穴、補(bǔ)腎四穴（太溪、照海、復(fù)溜、三陰交）;補(bǔ)脾胃者可以選用脾五穴（中脘、天樞、章門、足三里、陽陵泉）、胃五穴。當(dāng)然，切脈針灸總的取穴原則不能亂：先整體、后局部;先上后下，先陰后陽;先經(jīng)絡(luò)后臟腑;先補(bǔ)后瀉。

3 基本組穴

俞云教授針對IVCP的病機(jī)，采用多組穴位相配合，合力奏功。頭面部組穴：百會、四神聰、聲帶六穴（廉泉、天突、人迎、扶突）;腹部組穴：中脘二穴（中脘、腹人中）、中脘下3分處、胃五穴、腹四針（天樞、氣海、關(guān)元）;上肢組穴：曲池五針（曲池、及分別上1寸、2寸、3寸、4寸處）、合谷+虎口;下肢組穴：陰陵泉三穴、足三里二針（足三里、陽陵泉）、照海、太溪。

頭部組穴：百會屬督脈，諸陽之會;四神聰屬奇穴，具開竅醒腦、清利頭目之效;百會與四神聰合用可以調(diào)動全身及上焦之陽。廉泉屬任脈，為任脈與陰維脈的交會穴，本穴在喉結(jié)上緣、凹陷處，內(nèi)通舌下之海泉，故其功用為生津、偏于補(bǔ)陰;天突屬任脈，亦為任脈與陰維脈交會穴，《靈樞·本輸》云：“缺盆之中任脈也，名曰天突”，故能調(diào)理氣機(jī)、降氣化痰，為喑不能言之要穴;人迎屬足陽明胃經(jīng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·海論》云：“膻中者為氣之海，其輸上在于柱骨之上下，前在于人迎”，所以針刺人迎可以通調(diào)氣海、治療胸部所有病癥;扶突屬手陽明大腸經(jīng)，如其名有如水泉涌突之狀，因而其通暢之力較強(qiáng)，主治咽喉部各病癥;俞云教授認(rèn)為，聲帶六穴配合使用，可以調(diào)整咽喉部之氣機(jī)，再加上百會、四神聰，是治療咽喉部疾病的基礎(chǔ)配穴，可以調(diào)節(jié)上焦之陽及一身之氣機(jī)。

腹部組穴：中脘屬任脈，胃之募穴，八會穴之腑會，主治脾胃病癥及腑病;腹人中為中脘上3分處取穴、向上斜刺，俞云教授認(rèn)為中脘穴配合腹人中可以加強(qiáng)其調(diào)理脾胃中焦之功效，一般作為組穴使用。中脘下3分處取穴為一針對咽喉部疾病的特效穴，是俞云教授根據(jù)腹針療法頭面部相對應(yīng)的反射區(qū)總結(jié)所得。梁門屬足陽明胃經(jīng)，主治本經(jīng)病癥，配合上、中、下脘組成胃五穴，具有補(bǔ)胃氣、調(diào)人迎脈的特點(diǎn)。天樞屬足陽明胃經(jīng)，大腸募穴，俞云教授認(rèn)為樞有樞紐之意，天樞穴位于臍旁，故能分上下焦、通于中焦，主升降之功，配合氣海、關(guān)元穴，即可調(diào)理腹部之氣血。

上肢組穴：曲池，手陽明大腸經(jīng)之合穴，《靈樞·九針十二原》云：“所入為合”，為陽明經(jīng)氣流注于此，似水注入池中，經(jīng)氣充盛，善走血分，具有疏風(fēng)解表、調(diào)和氣血、祛熱邪、利水濕之功效。俞云教授認(rèn)為，曲池五穴（曲池、及分別上1寸、2寸、3寸、4寸處）能夠針對頭頸部所有瘀毒、腫塊、甚至腫瘤病癥，最早是來源于民間的透針療法治療淋巴結(jié)疾患，經(jīng)俞云教授改良后，不用透針療法，改用五針連續(xù)針刺，既可以達(dá)到活血消瘀、化瘤功效，又能減輕針刺時的痛苦。合谷，手陽明大腸經(jīng)之原穴，為大腸原氣輸注、經(jīng)過和留止于大腸經(jīng)的腧穴，是大腸經(jīng)維持正常生理功能的根本，為頭頸部病癥主穴，有疏風(fēng)解表、理肺調(diào)胃、通絡(luò)鎮(zhèn)痛作用。俞云教授認(rèn)為，合谷穴與虎口處取穴、陷谷相配合，能夠通達(dá)沖脈，《針灸大成》云：“沖脈者……為經(jīng)絡(luò)之海，其浮于外者，循腹上行，會于咽喉”，故從沖脈調(diào)動經(jīng)氣，以促進(jìn)聲門之開闔。

下肢組穴：陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)之合穴，可健運(yùn)中焦、化濕滯、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、通經(jīng)活絡(luò)，俞云教授認(rèn)為陰陵泉三針（陰陵泉、陰陵泉下1.5寸、陰陵泉內(nèi)側(cè)靠脛骨邊0.5寸）配合選用，可達(dá)健脾補(bǔ)氣，同時調(diào)理太溪脈之功效。足三里屬陽明胃經(jīng)之合穴，胃腑之下合穴，故能夠生發(fā)胃氣、調(diào)理中氣;陽陵泉屬少陽膽經(jīng)之合穴，八會穴之筋會，膽腑之下合穴，除治療膽腑病癥外，能夠疏通經(jīng)絡(luò)濕滯，俞云教授認(rèn)為此二穴配合使用，能夠通調(diào)胃氣、調(diào)節(jié)趺陽脈。太溪屬足少陰腎經(jīng)之輸穴、原穴，《靈樞·九針十二原》云：“所注為輸”，為腎經(jīng)氣在此穴位漸盛，亦是腎原氣輸注、經(jīng)過和留止腎經(jīng)的腧穴，因而能夠滋腎陰、壯元陽。照海屬足少陰腎經(jīng)，八脈交會穴（交陰蹺脈），《針灸大成》云：“陰蹺脈者…至咽喉，交貫沖脈”，俞云教授認(rèn)為，此二穴配合使用，能夠補(bǔ)腎利咽、調(diào)節(jié)太溪脈。

上述諸穴作為基本組穴，可調(diào)整全身陰陽、經(jīng)絡(luò)氣血，補(bǔ)氣調(diào)氣，滋腎健脾，具有利喉開音的功效。另外，臨證時可根據(jù)患者的即時癥狀，選用相關(guān)配穴。

4 典型病例

某，男，67歲，2018年8月8日首診。主訴聲嘶反復(fù)發(fā)作3月余。緣患者平素喜食油炸食品，后逐漸開始出現(xiàn)聲音嘶啞，伴有講話費(fèi)力，特別是發(fā)高音聲調(diào)困難，少許咽干，無咽痛、泛酸噯氣等特殊不適，納眠一般，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦。否認(rèn)手術(shù)史。2018-07-09我院查電子鼻咽纖維喉鏡提示：右側(cè)聲帶麻痹·2018-07-13我院胸部CT+增強(qiáng)提示：1）雙側(cè)聲帶呈“閉合狀”，左側(cè)聲帶稍增厚，建議進(jìn)一步檢查;2）左肺上葉舌段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許纖維灶。西醫(yī)診斷：聲帶麻痹（右側(cè)，特發(fā)性可能性大）。中醫(yī)診斷：慢喉喑（氣陰兩虛），治以益氣滋陰、化瘀通絡(luò)、利喉開音為法。切脈：左右人迎脈弱，左右寸口脈滑、右側(cè)甚，左右太溪脈弱-，左右趺陽脈弱。針灸處方：金針：百會→囟門→上印堂→聲帶六穴→中脘二針→中脘下3分處→胃五穴→腹四針→曲池三針（右）→曲池五針（左）→合谷、虎口（右）→陰陵泉三針（雙）→足三里二針（雙）→照海、太溪（雙）。1周2次為1個療程，治療2個療程后，患者聲嘶癥狀明顯改善，高音聲調(diào)可以上去，自覺無明顯講話費(fèi)力感?，F(xiàn)仍在治療、隨訪中。

按：本病例患者為老年男性，年過八八，各臟腑衰竭、陽氣衰于上，加之平素喜食油炸食物，耗傷陰液，致喉失濡養(yǎng)，聲門開闔不利而發(fā)為慢喉喑。俞云教授認(rèn)為，聲門隸屬于肺臟，處于喉部，喉乃陰經(jīng)交會之處，且腎為聲之根本、脾為中氣之發(fā)源，患者出現(xiàn)聲音嘶啞，當(dāng)責(zé)之于肺脾腎三臟，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，治療上應(yīng)該注重整體觀念，從臟腑、經(jīng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)節(jié)。其人迎脈弱，乃上焦陽氣漸衰，寸口脈滑乃中焦氣虛日久、痰瘀阻絡(luò)之象，太溪脈、趺陽脈皆弱，為下焦脾腎虧虛之征象。故針灸處方采用金針補(bǔ)法，補(bǔ)氣調(diào)氣是關(guān)鍵，補(bǔ)上焦之陽氣以調(diào)整全身之正氣，同時應(yīng)用聲嘶特效穴精準(zhǔn)治療，補(bǔ)中焦之脾陽、調(diào)胃氣，使得中氣充裕，配合上肢部的曲池三針、曲池五針活血消瘀，以助全身氣血運(yùn)行通暢，下焦滋腎陰，以達(dá)陰平陽秘之效。全方可整體調(diào)節(jié)全身陰陽、氣血，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)益臟腑，具有益氣滋陰、化瘀通絡(luò)、利喉開音之功效，終獲顯效。

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（2019-01-02收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）