夏清岫 苗志凱 王立勝

摘要 目的：探究芪參還五膠囊結(jié)合立體定向引流術(shù)對(duì)出血性中風(fēng)患者神經(jīng)功能影響。方法：選取2016年5月至2018年5月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的出血性中風(fēng)患者82例作為研究對(duì)象，按照就診順序編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，觀察組給予芪參還五膠囊結(jié)合立體定向引流術(shù)治療，比較2組治療前、后Bartiel量表評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PRO評(píng)分、血液流變學(xué)指標(biāo)、炎性因子水平;治療后比較2組總有效率，治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：1）治療后2組Bartiel量表評(píng)分較治療前均顯著升高，改良Rankin量表評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PRO評(píng)分指標(biāo)均顯著下降（P<0.05），且觀察組均較對(duì)照組改善效果更優(yōu)（P<0.05）;2）治療后2組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原均較治療前顯著下降（P<0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）;3）治療后2組患者IL-4、TNF-a、CRP較治療前均顯著下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;4）觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）;5）2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：芪參還五膠囊結(jié)合立體定向引流術(shù)有助于恢復(fù)出血性中風(fēng)神經(jīng)功能，促進(jìn)血液循環(huán)，抑制炎性反應(yīng)，能提高療效。

關(guān)鍵詞 芪參還五膠囊;立體定向引流術(shù);出血性中風(fēng);神經(jīng)功能，機(jī)制;血液流變學(xué);炎性反應(yīng)因子;不良反應(yīng)

Abstract Objective：To explore effects of Qishen Huanwu Capsules combined with stereotactic drainage on neurological function in patients with hemorrhagic stroke.Methods：A total of 82 patients with hemorrhagic stroke admitted in Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine from May 2016 to May 2018 were randomly divided into control group（41 cases）and observation group（41 cases）according to the number of visit.The control group was treated with conventional western medicine， and the observation group was treated with Qishen Huanwu Capsules combined with stereotactic drainage.Bartiel scale scores， modified Rankin scale scores， NIHSS scores， PRO scores， hemorheology indexes and inflammatory factor levels before and after the treatment were compared between the 2 groups; effective rates and adverse drug reaction rates in the 2 groups were compared after the treatment.Results：1）After the treatment， the scores of Bartiel scale in the 2 groups were significantly higher than those before the treatment， and the scores of modified Rankin scale， NIHSS and PRO were significantly decreased（P<0.05）， and the improvement in the observation group was better than that in the control group（P<0.05）. 2）After the treatment， the whole blood high shear viscosity， whole blood low shear viscosity， plasma viscosity， hematocrit and fibrinogen in the 2 groups were significantly lower than those before the treatment（P<0.05）， and those in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. 3）After the treatment， IL-4， TNF-α and CRP in the 2 groups were significantly lower than those before the treatment， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 4）The total effective rate in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. 5）There was no significant difference in adverse reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Qishen Huanwu Capsules combined with stereotactic drainage is helpful to restore the neurological function in hemorrhagic stroke， promote blood circulation， inhibit inflammatory reaction and improve the efficacy.

Keywords Qishen Huanwu Capsules; Stereotactic drainage; Hemorrhagic stroke; Neurological function; Mechanism; Hemorheology; Inflammatory factors; Adverse reactions

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.034

出血性中風(fēng)主要是因血管壁玻璃樣變性，加上長(zhǎng)期高血壓，腦實(shí)質(zhì)因小動(dòng)脈瘤，血壓升高引起血管破裂。出血后因血腫壓迫引起腦疝和機(jī)械性壓迫導(dǎo)致局部微血管缺血樣痙攣梗阻。因顱內(nèi)壓升高引起腦灌注壓下降，血腫分解產(chǎn)物促使血腫周圍腦組織發(fā)生水腫變性和壞死[1]。在治療上主要有內(nèi)科治療、開顱手術(shù)和微創(chuàng)血腫清除3種方式，開顱創(chuàng)傷大，保守治療死亡率高，立體定向引流術(shù)則定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，麻醉程度低，操作簡(jiǎn)單方便，圍術(shù)期管理風(fēng)險(xiǎn)性小，是治療出血性中風(fēng)重要方法。但部分患者因基礎(chǔ)疾病多、小血塊難以引流徹底等因素，效果存在較大區(qū)別。而中西醫(yī)結(jié)合治療出血性疾病療效確切，相互補(bǔ)充，達(dá)到整體和局部治療雙重標(biāo)準(zhǔn)，成為主流方法之一。中醫(yī)認(rèn)為，出血性中風(fēng)因氣血逆亂引起全身經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不暢，血脈不通，氣血自變，變則為動(dòng)，輕者腦脈受阻，重者腦脈破而無(wú)法約束在脈中。瘀血凝滯日久，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，侵犯神明，蒙蔽清竅，致使半身不遂、口眼歪斜等。記載稱“離經(jīng)之血，雖為清血，就是瘀血”。故治療該病關(guān)鍵是破血除瘀、祛邪扶正、祛瘀生新[2]。芪參還五膠囊是補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁而成的中藥制劑，其能活血化瘀、理氣解郁、醒腦通絡(luò)。本研究采用芪參還五膠囊結(jié)合立體定向引流術(shù)治療出血性中風(fēng)取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的出血性中風(fēng)患者82例作為研究對(duì)象，按照就診順序編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。2組患者性別、年齡、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS評(píng)分）、血腫體積、出血部位、中醫(yī)證型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：（倫）審第：20160208]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)腦血管病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，急性起病，伴有偏癱、言語(yǔ)不利等神經(jīng)功能缺損癥狀，伴頭痛、嘔吐、血壓升高，多有意識(shí)障礙，頭顱CT顯示出血灶，排除非血管性病因。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》“中風(fēng)”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。主癥為口眼歪斜、言語(yǔ)蹇澀、肢體一側(cè)麻木或意識(shí)不清，次癥為頭昏、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)。肝陽(yáng)暴亢表現(xiàn)為半身不遂、口眼歪斜、眩暈頭痛、面紅耳赤、心煩易怒、口苦咽干、便秘尿黃，舌紅，苔黃、脈弦有力。風(fēng)痰阻絡(luò)表現(xiàn)為半身不遂、肢體麻木或手足拘急、頭暈?zāi)垦?，舌苔白膩，脈弦滑;氣虛血瘀表現(xiàn)為半身不遂、肢體軟弱、偏身麻木、手足腫脹、面色淡白、氣短乏力、心悸自汗、舌質(zhì)暗紅，苔薄白、脈細(xì)緩[3-4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡35～70歲;3）處于亞急性期;4）血腫無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大者;5）患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）蛛網(wǎng)膜下腔出血者等原因引起的腦出血;2）凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等超過(guò)正常上限1.5倍，或存在活動(dòng)性消化道出血者;3）合并嚴(yán)重代謝系統(tǒng)疾病者;4）妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女;5）對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）無(wú)法按照既定治療方案治療者;2）無(wú)法獲得完整隨訪者。

1.6 治療方法 對(duì)照組入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，如血壓、心電圖、氧飽和度等，臥床，保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸支持和心臟病處理。予脫水降顱內(nèi)壓，予甘露醇靜脈滴注，必要時(shí)用呋塞米、白蛋白等，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能;調(diào)控血糖、血壓，連續(xù)治療4周。觀察組予立體定向引流術(shù)和芪參還五膠囊治療，立體定向引流術(shù)采用立體定向系統(tǒng)，頭部安裝定位架進(jìn)行CT檢查，以血腫為中心計(jì)算X、Y、Z坐標(biāo)，安裝立體定向弓形臂，確定穿刺點(diǎn)，避開功能區(qū)，局部麻醉后顱骨鉆孔，硬腦膜用尖刀切一“十”小孔，再次核實(shí)，安裝定位方向?qū)⑨樞径嗫坠枘z管緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針至定位點(diǎn)，注射器抽取血腫，證實(shí)引流管在血腫腔中，將引流管由切口旁穿出固定，術(shù)后用尿激酶3～5萬(wàn)U/d，引流2～4 d拔管。芪參還五膠囊（我院自制劑）1.2 g/次，口服3次/d，連續(xù)口服4周。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察2組治療前、完成治療后在Bartiel量表評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分、NIHSS評(píng)分、基于中風(fēng)患者報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表評(píng)分（PRO評(píng)分）變化并比較;觀察2組治療前、完成治療后在在血液流變學(xué)指標(biāo)全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原含量并比較;觀察治療前、完成治療后在白細(xì)胞介素-4（IL-4）、腫瘤壞死因子（TNF-a）、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）含量并比較;治療過(guò)程中進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)價(jià);完成治療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[5]。

1.7.1 NIHSS評(píng)分等評(píng)價(jià) 觀察2組治療前、完成治療后在Bartiel量表評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分、NIHSS評(píng)分、基于中風(fēng)患者報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表評(píng)分（PRO評(píng)分）變化并比較，相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照評(píng)定項(xiàng)目逐個(gè)進(jìn)行，均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行[6]。

1.7.2 血液流變學(xué)評(píng)價(jià) 觀察治療前、完成治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原含量情況并比較。空腹抽取靜脈血4 mL，3 000 r/min離心5 min，采用血流流變學(xué)儀進(jìn)行檢測(cè)，以檢測(cè)結(jié)果取平均值為準(zhǔn)[7]。

1.7.3 炎性反應(yīng)指標(biāo)評(píng)價(jià) 觀察治療前、完成治療后IL-4、TNF-a、CRP變化并比較。采用全自動(dòng)生化儀（日立7600）酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，均在空腹時(shí)抽取靜脈血，離心后取上層清液進(jìn)行[8]。

1.7.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀體征，記錄不良事件情況。輕度為患者出現(xiàn)癥狀能忍受，無(wú)需對(duì)癥處理，對(duì)健康無(wú)害;中度為出現(xiàn)癥狀有礙生活，難以忍受，需藥物或?qū)ΠY處理;重度為出現(xiàn)癥狀危及生命，致死，需立即撤藥或緊急處理。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分進(jìn)行比較分析，基本治愈為神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)，能進(jìn)行正常日常勞作;顯效為神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少45%～90%，病殘程度為1～3級(jí)，臨床癥狀、體征明顯減輕，生活能自理;好轉(zhuǎn)為神經(jīng)功能缺損減少18%～45%，肌力有所提高或偏癱，失語(yǔ)癥狀有所好轉(zhuǎn);無(wú)效為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者[9]?？傆行?基本痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NIHSS等評(píng)分指標(biāo)比較 治療前2組患者Bartiel量表評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PRO評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2組患者Bartiel量表評(píng)分較治療前均顯著升高，其余指標(biāo)均顯著下降（P<0.05），且觀察組患者以上指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前2組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組以上指標(biāo)較治療前均顯著下降（P<0.05），且觀察組患者以上指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 治療前2組患者IL-4、TNF-a、CRP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組患者以上指標(biāo)較治療前均顯著下（P<0.05），且觀察組以上指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者療效比較 觀察組在基本治愈率、總有效率上顯著高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組患者在不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

出血性中風(fēng)在治療上關(guān)鍵是及時(shí)緩解腦疝狀態(tài)及解除對(duì)內(nèi)囊壓迫，同時(shí)避免基底節(jié)區(qū)重要結(jié)構(gòu)再次破壞[10]。而穿刺引流術(shù)能通過(guò)抽吸引流出不凝血，注入尿激酶解除血凝塊以達(dá)到微創(chuàng)清除血腫目的，且能避開開顱手術(shù)中電凝、吸引器等操作對(duì)血腫周圍基底節(jié)區(qū)重要組織再次損傷，也能避免保守治療在血腫吸收過(guò)程中繼發(fā)水腫[11]。立體定向引流術(shù)通過(guò)CT三維立體定位，采用穿刺針建立清除血腫通道，采用正壓沖刷和引流血腫，利用液化技術(shù)液化血腫，從而將血腫清除出顱腦外，以達(dá)到清除血腫目的。同時(shí)立體定向引流術(shù)能迅速降低顱內(nèi)壓，清除血腫，解除血腫對(duì)神經(jīng)元壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能，降低死亡率和致殘率[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，出血性中風(fēng)病機(jī)關(guān)鍵是氣滯血瘀、夾有痰、火、郁等，加上患者體質(zhì)較弱，故在治療上要扶正祛邪、活血化瘀、清熱化痰、理氣等。芪參還五膠囊由補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁而得，其方藥中的川芎為血中氣藥，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛，性善走竄，能上行頭目，下達(dá)血海[13];冰片鎮(zhèn)靜祛諸竅之火，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，其能延長(zhǎng)大腦缺氧時(shí)間。報(bào)道稱，其灌服5 min則能通過(guò)血腦屏障，且能蓄積在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使其他藥物通過(guò)血腦屏障。地龍、水蛭、白僵蠶等祛風(fēng)作用顯著，能化痰散結(jié)。黃芪能益氣和血、扶正祛邪;當(dāng)歸活血養(yǎng)血，和大黃配伍能清血分中實(shí)熱，能祛瘀而養(yǎng)血[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，芪參還五膠囊通過(guò)以下幾個(gè)方面對(duì)出血性中風(fēng)發(fā)揮作用[15-18]：1）減少氧自由基，對(duì)組組缺血和再灌注損傷起保護(hù)作用;2）解除腦組織受壓，改善血液高凝狀態(tài)，有助于腦神經(jīng)恢復(fù);3）調(diào)節(jié)出血后腦組織離子代謝，能減輕腦水腫程度;4）加強(qiáng)腦血管調(diào)節(jié)功能，對(duì)出血后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞凋亡起到干預(yù)作用;5）抑制過(guò)氧化脂質(zhì)生成，調(diào)節(jié)全身氣血，抗應(yīng)激反應(yīng)。報(bào)道稱，補(bǔ)陽(yáng)還五湯能提高周圍神經(jīng)損傷后脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和脊神經(jīng)元存活，能減輕神經(jīng)元胞體萎縮，促進(jìn)周圍神經(jīng)功能恢復(fù)。

IL-4、TNF-a、CRP是臨床上常見炎性反應(yīng)因子，是重要免疫調(diào)節(jié)和促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子，由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，報(bào)道稱，出血性中風(fēng)患者以上指標(biāo)均會(huì)升高，而這些因子會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管內(nèi)皮功能失調(diào)，而芪參還五膠囊能通過(guò)調(diào)節(jié)外周血中單核細(xì)胞，從而降低炎性反應(yīng)，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)導(dǎo)致的“熱”[19]。而在全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原上均顯著下降，這主要和立體定向引流術(shù)引起不凝血，減少血液粘稠性，同時(shí)抗凝藥物應(yīng)用在一定程度上促進(jìn)血液循環(huán)[20]，而芪參還五膠囊有促進(jìn)腦血管循環(huán)作用。另外在Bartiel量表評(píng)分顯著升高，而在改良Rankin量表評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PRO評(píng)分下降。這證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)用能提高患者日常生活能力，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善生命質(zhì)量。

我們經(jīng)驗(yàn)是要選擇合適穿刺點(diǎn)，根據(jù)抽吸時(shí)阻力大小決定抽吸血凝塊量，既能達(dá)到減壓目的，同時(shí)也為下一步顱內(nèi)灌注尿激酶預(yù)留空間，也能防止再出血，手術(shù)時(shí)間一般在出血后6 h進(jìn)行，這能避免再次出血。另外控制血壓，圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止感染也是至關(guān)重要的。同時(shí)應(yīng)用芪參還五膠囊可化裁治療，對(duì)癥狀不典型，存在多種證型交叉的出血性中風(fēng)要化裁中藥治療，以辨證論治，達(dá)到整體和局部治療雙重目標(biāo)。

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（2018-09-29收稿 責(zé)任編輯：王楊）