陳佳 陶紅 陳小歡

摘要 目的：探究醒腦開竅針對急性腦梗死臨床效果，并對其作用機(jī)制進(jìn)行分析，以期提高治療水平。方法：選取2014年6月至2017年2月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性腦梗死患者108例作為研究對象，按照入組先后順序分為對照組和觀察組，每組54例。對照組營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，觀察組加用醒腦開竅針治療，均治療2周。觀察治療前、完成治療后炎性反應(yīng)因子、血液流變學(xué)、神經(jīng)元、超聲等變化并比較，總結(jié)療效。結(jié)果：1）完成治療后2組神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）、癥狀積分較治療前均顯著下降，Barthel指數(shù)則顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），完成治療后觀察組Barthel指數(shù)顯著高于對照組，余顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2）完成治療后2組C反應(yīng)蛋白（CRP）、一氧化氮（NO）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-12、干擾素-γ（INF-γ）較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3）完成治療后2組收縮峰值血流速度（Vs）、舒張末期血流速度（Vd）、血流評價(jià)速度（Vm）較治療前顯著升高，PI（搏動指數(shù)）較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），完成治療后觀察組PI顯著低于對照組，余顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。4）完成治療后2組全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集率、紅細(xì)胞壓積、S100B、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），金屬蛋白酶-1（TIMP-1）顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），完成治療后觀察組TIMP-1顯著高于對照組，余指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。5）觀察組基本痊愈率、總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醒腦開竅針能促進(jìn)急性腦梗死側(cè)支血液循環(huán)，抑制炎癥應(yīng)激反應(yīng)，改善神經(jīng)元，從而提高療效。

關(guān)鍵詞 醒腦開竅針;急性腦梗死;療效;炎性反應(yīng)因子;血液流變學(xué);神經(jīng)元;Barthel指數(shù);神經(jīng)功能

Abstract Objective：To explore the clinical effect of Xingnao Kaiqiao Acupuncture on acute cerebral infarction and analyze its mechanism in order to improve the treatment level.Methods：A total of 108 patients with acute cerebral infarction from June 2014 to February 2017 in Qinhuangdao Chinese Medicine Hospital were selected as the study subjects， and divided into a control group and an observation group according to the order of enrollment， with 54 cases in each group.The control group received symptomatic treatment such as nutritional nerve， and the observation group received Xingnao Kaiqiao acupuncture for 2 weeks.The changes of inflammatory factors， hemorheology， neurons and ultrasonography before and after treatment were observed and compared， and the curative effect was summarized.Results：1）After treatment， the scores of neurological deficit（NIHSS）and symptoms in both groups decreased significantly， while the Barthel index increased significantly（P<0.05）.After treatment， the Barthel index in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the rest was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.2）After treatment， the levels of CRP， NO， IL-6， TNF-α， IL-12 and INF-γ in the 2 groups were significantly decreased than those before treatment（P<0.05）， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.3）After treatment， Vs（peak systolic blood flow velocity）， Vd（end diastolic blood flow velocity）and Vm（blood flow evaluation velocity）in the 2 groups increased significantly， and PI（pulsation index）decreased significantly（P<0.05）.PI in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the rest was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.4）After treatment， the whole blood viscosity， plasma viscosity， fibrinogen， platelet aggregation rate， hematocrit， S100B， matrix metalloproteinase-9（MMP-9）of the 2 groups decreased significantly（P<0.05）， and the level of metalloproteinase-1（TIMP-1）increased significantly（P<0.05）.After treatment， TIMP-1 in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the remaining indicators were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.5）The basic recovery rate and total effective rate in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Xingnao Kaiqiao Acupuncture can promote collateral blood circulation， inhibit inflammatory stress response and improve neurons in patients with acute cerebral infarction， so as to improve the curative effect.

Keywords Xingnao Kaiqiao Acupuncture; Acute cerebral infarction; Therapeutic effect; Inflammatory factor; Hemorheology; Neurons; Barthel index; Neurological function

中圖分類號：R743.3;R246.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.037

腦梗死是指各種原因引起腦部血液供應(yīng)障礙，腦組織在缺血缺氧狀態(tài)下形成的一系列病理生理改變，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死或凋亡，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損癥狀的臨床綜合征，其臨床類型多樣，常見有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等。臨床癥狀有偏癱、偏身感覺障礙、失語、吞咽障礙、眩暈、嘔吐等，病情嚴(yán)重者會出現(xiàn)意識障礙，急性腦梗死是神經(jīng)功能康復(fù)關(guān)鍵，臨床治療上以抗凝、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織和改善腦營養(yǎng)代謝為主，早期規(guī)范治療能最大程度降低病死率和致殘率[1]。雖然如此，但療效不理想且不良反應(yīng)大。而中醫(yī)在提高療效、改善癥狀、降低不良反應(yīng)上有獨(dú)特優(yōu)勢性。中醫(yī)將急性腦梗死歸屬為“類中風(fēng)”“風(fēng)痱”范疇，其發(fā)病機(jī)理是以氣血虧虛或肝腎陰虛為本，加上風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素下，導(dǎo)致陰陽失調(diào)、氣血逆亂。在治療上有中藥湯劑、針灸等。醒腦開竅針是石學(xué)敏院士提出的一種治療中風(fēng)病針法，石教授認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)是竅閉神匿、神不導(dǎo)氣，在治療上以醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)[2]。該針法以陰經(jīng)、督脈穴位為主，取內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交等穴位，并調(diào)整進(jìn)針方向、深度和手法刺激量，從而發(fā)揮改善腦梗死日常生活能力、神經(jīng)功能缺損、運(yùn)動功能等。本次研究采用醒腦開竅針治療急性腦梗死在提高療效等方面優(yōu)勢性明確，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2017年2月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性腦梗死患者108例作為研究對象，按照入組先后順序分為對照組和觀察組，每組54例。2組患者年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）、癥狀積分、梗死部位等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：2014年（倫）審第11號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國急性缺血性腦卒中診治指南2014制定標(biāo)準(zhǔn)，即安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病緩慢，多逐漸進(jìn)展，呈階梯段進(jìn)行，和腦動脈粥樣硬化有關(guān)。一般發(fā)病后1～2 d意識清楚或輕度障礙，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)癥狀和體征，腦脊液檢查不含血。經(jīng)頭顱CT或MRI能明確診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行，主癥為偏癱、神識昏蒙、言語蹇澀或不語、偏身感覺障礙，口舌歪斜。次癥為頭痛、眩暈、瞳神改變，飲水嗆咳，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常無先兆癥狀[3-4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡40～75歲，性別不限;2）病史資料完整，發(fā)病時(shí)間<7 d;3）患者簽署知情同意書;4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征和影像學(xué)檢查匹配;5）患者能配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）特殊人群，即孕婦、哺乳期、精神病者;2）腦出血;3）心房顫動、急性心肌梗死、心絞痛;4）皮膚破損、皮損性皮膚病者;5）嚴(yán)重心肝、腎損害影響藥物代謝者;6）不宜針刺者。

1.5 治療方法 對照組予重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療，按0.9 mg/kg給藥，10%在1 min內(nèi)靜推完后剩下90%在余后1 h內(nèi)靜脈滴注完畢，維持收縮壓160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）內(nèi)，溶栓后24 h復(fù)查CT，并常規(guī)控制血糖、血脂，神經(jīng)保護(hù)和改善側(cè)支循環(huán)等綜合治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針治療，主穴為內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交，配穴為極泉、尺澤、委中穴。內(nèi)關(guān)直刺0.5～1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合瀉法，刺水溝時(shí)沿鼻中隔向上斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄瀉法，以眼球濕潤為佳。刺三陰交則取脛骨內(nèi)側(cè)緣和皮膚45°進(jìn)針1.5寸，提插補(bǔ)法。極泉穴直刺1.5寸，提插瀉法;屈肘120°直刺尺澤穴，行提插瀉法，委中穴則在仰臥直腿抬高體外時(shí)取穴，直刺0.5～1寸。提插瀉法。1次/d，連續(xù)治療2周。另外隨癥加減，如伴有語言不利加金津、玉液;上肢乏力加手三里、合谷;下肢無力加環(huán)跳、陽陵泉、痰熱腑實(shí)加曲池、內(nèi)庭、豐隆;氣虛血瘀加足三里、氣海;陰虛加太溪、風(fēng)池;口角歪斜加地倉、頰車;吞咽困難加風(fēng)池、天柱。

1.6 觀察指標(biāo)及方法 1）觀察2組治療前、完成治療后NIHSS評分、Barthel指數(shù)、癥狀積分變化并比較。NIHSS評分從意識水平、感覺、語言、視野、肢體運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、面癱等方面進(jìn)行評價(jià)[5]，Barthel指數(shù)則對生命質(zhì)量進(jìn)行評估，分值為0～100分，0～20分為完全依賴，100分完全獨(dú)立，評分越高則生活能力越好。癥狀積分從偏癱、神識昏蒙、言語蹇澀或不語、偏身感覺障礙等進(jìn)行，每項(xiàng)分為0～3分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越重[6]。2）觀察2組治療前、完成治療后經(jīng)顱多普勒超聲指標(biāo)Vs、Vd、Vm、PI變化并比較。應(yīng)用經(jīng)顱超聲檢測儀器（型號LHZ-300，頻率500 KHz），將超聲探頭置于頸部，使用耦合劑，觀察在多普勒超聲上以上指標(biāo)變化情況。3）觀察2組治療前、完成治療后炎性反應(yīng)指標(biāo)TNF-α、IL-6、IL-12、CRP、INF-γ、NO變化并比較?？崭钩槿§o脈血，3 000 r/min，離心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測以上指標(biāo)。4）觀察2組治療前、完成治療后血液流變學(xué)變化并比較，指標(biāo)包括全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集率、紅細(xì)胞壓積，空腹抽取靜脈血，3 000 r/min，離心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，采用血液流變儀進(jìn)行檢測。5）觀察2組治療前、完成治療后在S100B、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、金屬蛋白酶-1（TIMP-1）變化并比較，空腹抽取靜脈血，3 000 r/min離心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測以上指標(biāo)。6）療效評價(jià)[7]：基本痊愈為NIHSS評分減少>91%，病殘程度為0級;顯著進(jìn)步為NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度1～3級;進(jìn)步為NIHSS評分減少18%～45%;無變化為NIHSS評分減少或增加17%;惡化為NIHSS評分增加在17%以上?？傆行?基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NIHSS評分等指標(biāo)比較 完成治療后2組NIHSS評分、癥狀積分較治療前均顯著下降，Barthel指數(shù)則顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），完成治療后觀察組Barthel指數(shù)顯著高于對照組，余顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 完成治療后2組TNF-α、IL-6、IL-12、CRP、INF-γ、NO較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者多普勒超聲指標(biāo)比較 完成治療后2組Vs、Vd、Vm較治療前顯著升高，PI較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），完成治療后觀察組PI顯著低于對照組，余顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 完成治療后2組全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集率、紅細(xì)胞壓積較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者神經(jīng)元相關(guān)指標(biāo)比較 完成治療后2組S100B、MMP-9較治療前均顯著下降，TIMP-1顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），完成治療后觀察組TIMP-1顯著高于對照組，余顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.6 2組患者療效比較 完成治療后觀察組基本痊愈率、總有效率顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表7。

3 討論

急性腦梗死發(fā)病后血流供應(yīng)中斷，腦組織劇場版出現(xiàn)急性缺血缺氧損傷，引發(fā)神經(jīng)功能障礙，在中斷供血梗死灶中心神經(jīng)細(xì)胞壞死，但這些仍存在缺陷半暗帶，而這部分神經(jīng)元可逆，故治療關(guān)鍵是改善血液循環(huán)，促進(jìn)缺血半暗區(qū)恢復(fù)[8]。重組組織型纖溶酶原激活劑有溶栓作用，其能作用于血栓的纖維蛋白，促進(jìn)血栓溶解，且不影響血小板，促進(jìn)神經(jīng)功能，保護(hù)神經(jīng)。中醫(yī)將急性腦梗死歸屬為“中風(fēng)”范疇，氣血陰陽虧虛是發(fā)病機(jī)制之關(guān)鍵，且在發(fā)病過程中和風(fēng)、火、痰、瘀息息相關(guān)，又腦為元神之府，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，故在臨床上要醒神開竅、疏通經(jīng)絡(luò)為治療原則[9]。內(nèi)關(guān)為八脈交會穴，有寧心安神之功;水溝是治療中風(fēng)常用穴，其屬于督脈，是督脈和足陽明胃經(jīng)合穴，具有疏通經(jīng)脈、醒腦開竅作用，能緩解四肢經(jīng)絡(luò)拘急[10];三陰交為足厥陰經(jīng)、足少陰、足太陰經(jīng)交會穴，具有調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)功效;極泉穴為手少陰心經(jīng)穴位，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血運(yùn)行，可改善四肢活動不利功效[11];尺澤能疏通經(jīng)絡(luò)、化瘀止痛功效，能改善肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限。委中能改善下肢屈伸活動受限，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。故以上穴位能醒神開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀[12]。從現(xiàn)代藥理學(xué)上分析，水溝穴能興奮腦血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，刺激機(jī)體反饋興奮大腦皮質(zhì)，能解除腦血管痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，增加腦血流量，改善腦缺血暗帶，抑制腦細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)[13]。內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位能增加癱瘓肢體肌肉收縮力，針刺后能持續(xù)將神經(jīng)沖動信息傳遞至損傷神經(jīng)元，促使低級別中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮代償功能，改善中樞運(yùn)動控制能力[14]。

CRP作為急性腦梗死致病因素能通過凝血纖溶系統(tǒng)、炎癥系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)從而參與炎癥免疫反應(yīng)和組織損傷，促進(jìn)血栓發(fā)生發(fā)展。而IL-6、TNF-α是一類具有免疫調(diào)節(jié)和效應(yīng)功能的多肽類細(xì)胞因子，其由單核巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞中產(chǎn)生，兩者均參與腦梗死早期炎性反應(yīng)和再灌注損傷，能反映急性腦梗死應(yīng)激反應(yīng)程度[15]。NO是重要分子信使，其水平和腦梗死嚴(yán)重程度正相關(guān)，其升高能產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)損傷雙重作用，過量NO會誘發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)損傷。IL-12可參與多種炎性免疫相關(guān)疾病分化和增殖，是體內(nèi)重要炎性遞質(zhì);TFN-γ是一種小分子多肽，其能調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，對Th2細(xì)胞增殖有抑制作用[16]。結(jié)果顯示，經(jīng)醒腦開竅針刺后，以上炎性反應(yīng)指標(biāo)均顯著下降，這說明其能降低炎性反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

血液流變學(xué)在急性腦梗死形成中有重要作用，全血黏度反應(yīng)紅細(xì)胞變形性和聚集性，當(dāng)紅細(xì)胞水平下降，則血液黏度增加;血漿黏度包括蛋白質(zhì)、脂類等，是反映血液黏度重要指標(biāo)[17];紅細(xì)胞聚集指數(shù)越大，則紅細(xì)胞聚集性越強(qiáng)，血流流動緩慢，黏附增加，阻力變大，容易堵塞血管。紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白原反映紅細(xì)胞直徑和流行性[18]，結(jié)果顯示，加用醒神開竅針后，急性腦梗死患者血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著下降，這足以可見其能促進(jìn)腦組織血液循環(huán)，能改善血液循環(huán)，這點(diǎn)從多普勒血液圖上也能得到體現(xiàn)。

S100B由星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，是一種鈣依賴性蛋白，其對腦組織修復(fù)、營養(yǎng)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞均有促進(jìn)作用，但其含量顯著升高則產(chǎn)生神經(jīng)細(xì)胞毒性作用[19]。MMP-9由血管壁單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其能破壞血管壁斑塊纖維帽，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定脫落。TIMP-1能特異性抑制MMP-9[20]。結(jié)果顯示，S100B、MMP-9顯著下降，TIMP-1顯著升高，這說明針灸能促進(jìn)腦組織恢復(fù)，改善神經(jīng)元。

需要注意的是，急性腦梗死部分患者意識欠佳，二便失禁，且伴有心、腦、腎等綜合征。故在治療上除了針刺外，要密切觀察患者生命體征、瞳孔等變化;保持呼吸道通暢，防止肺部感染，定期翻身，避免誤吸，同時(shí)積極配合人工冬眠療法以減少腦水腫，另外在患者饑餓、緊張、疲勞狀態(tài)下不宜進(jìn)針。

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（2019-03-29收稿 責(zé)任編輯：楊陽）