馬文 茍斌虎 謝川

摘要 目的：研究艾灸聯(lián)合雷公藤總甙對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者IgA-RF、IgM-RF及MMPs的影響。方法：選取2015年10月至2018年8月烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者80例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分對照組和觀察組，每組40例。對照組患者給予雷公藤總甙治療，觀察組患者應(yīng)用艾灸聯(lián)合雷公藤總甙進(jìn)行治療。比較2組患者治療效果及治療前、后關(guān)節(jié)功能、IgA-RF、IgM-RF、MMP-3指標(biāo)變化。結(jié)果：觀察組患者的治療總有效率90.0%（36/40）高于對照組的72.5%（29/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;相較于治療前，治療后2組患者的IgA-RF、IgM-RF表達(dá)及MMP-3陽性率降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2組患者的IgA-RF、IgM-RF表達(dá)及MMP-3陽性率降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：艾灸聯(lián)合雷公藤總甙治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果顯著，能有效減輕臨床癥狀及體征，可能具有調(diào)節(jié)IgA-RF、IgM-RF及MMPs表達(dá)，進(jìn)而減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，改善患者免疫功能及關(guān)節(jié)功能的作用，值得進(jìn)一步研究及臨床推廣。

關(guān)鍵詞 艾灸;雷公藤總甙;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;IgA-RF;IgM-RF;關(guān)節(jié)功能;基質(zhì)金屬蛋白酶;預(yù)后

Abstract Objective：To study the effects of moxibustion combined with Tripterygium wilfordii on IgA-RF，IgM-RF and MMPs in patients with rheumatoid arthritis.Methods：A total of 80 cases of patients with rheumatoid arthritis who were treated in Urumqi traditional Chinese medicine hospital from October 2015 to August 2018 were enrolled in this study.All the patients were divided into control group and study group by reference to a random number table method，with 40 cases in each group.The patients in the control group were treated with tripterygium wilfordii，and patients in the study group were treated with moxibustion combined with Tripterygium wilfordii.The therapeutic effects of the two groups of patients and the changes of joint function，IgA-RF，IgM-RF and MMP-3 before and after treatment were compared.Results：The total effective rate of the study group was 90.0%（36/40）higher than that of the control group（72.5%）（29/40）（P<0.05）.After treatment，the IgA-RF，IgM-RF expression and MMP-3 positive rate were lower in the two groups，and the study group was lower than the control group（P<0.05）;After treatment，the IgA-RF，IgM-RF expression and MMP-3 positive rate were lower in the two groups.The study group was lower than the control group（P<0.05）.Conclusion：Moxibustion combined with Tripterygium wilfordii Hook.has significant effects in treating rheumatoid arthritis，which can effectively alleviate clinical symptoms and signs，regulate the expression of IgA-RF，IgM-RF and MMPs，thereby reducing the body′s inflammatory response and improving the immune function and joint function of patients.It is worthy of clinical promotion.

Keywords Moxibustion;Tripterygium wilfordii;IgA-RF;IgM-RF;Joint function; Rheumatoid factor; Matrix metalloproteinase; Prognosis

中圖分類號(hào)：R593.22文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.038

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作為一種發(fā)病率高的全身性、系統(tǒng)性炎癥疾病，能發(fā)于任意年齡，常見于中老年群體，存在病程長及難以治愈、持久反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨著病情發(fā)展，能對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、骨質(zhì)造成破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)功能喪失，重者殘疾[2]。目前，臨床醫(yī)學(xué)針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多以控制病情進(jìn)展及緩解關(guān)節(jié)疼痛、提高患者生命質(zhì)量、保護(hù)患者的肌肉及關(guān)節(jié)功能為主，即通過激素類藥物、生物制劑、鎮(zhèn)痛消炎藥、免疫抑制劑等西藥，能于一定程度上改善臨床癥狀，使患者病情穩(wěn)定，但存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不利于患者長期治療[3-4]。而給予類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)治療存在毒素作用小及安全、有效等優(yōu)勢，能將患者痛苦解除，增強(qiáng)患者活動(dòng)功能，提高患者的日常生命質(zhì)量[5]?；诖?，本研究對艾灸聯(lián)合雷公藤總甙對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者IgA-RF、IgM-RF及MMPs（基質(zhì)金屬蛋白酶）的影響進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2018年8月烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者80例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分對照組和觀察組，每組40例。對照組中男23例，女17例，年齡36～68歲，平均年齡（53.2±7.6）歲;病程8個(gè)月至12年，平均病程（6.4±3.3）年。觀察組中男21例，女19例，年齡34～67歲，平均年齡（52.9±8.4）歲;病程10個(gè)月至13年，平均病程（6.7±3.6）年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過[倫理審批號(hào)：字（倫）第006號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)疼痛，急性期患者紅細(xì)胞沉降率≥90 mm/h;C反應(yīng)蛋白≥30 mg/L，咽拭子培養(yǎng)呈陽性[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);無嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能異常、關(guān)節(jié)畸形與血液系統(tǒng)疾病;無既往藥物過敏史;研究前3個(gè)月內(nèi)未行推拿、抗炎及針灸等相關(guān)治療;所有患者與其家屬對本研究均知情、同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除存在其他類型風(fēng)濕疾病者;排除妊娠期及哺乳期患者;排除伴有傳染性疾病、高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及惡性腫瘤者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，未按照醫(yī)囑要求進(jìn)行用藥者，失訪者。

1.6 治療方法 對照組患者接受口服雷公藤總甙片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z44023753）治療，即服用20 mg/次，3次/d，持續(xù)治療30 d。觀察組患者在對照組口服雷公藤總甙基礎(chǔ)上開展艾灸治療，即選擇患者的腎俞穴、大椎穴、八髎穴、命門穴及腰陽關(guān)穴等穴位，對所選穴位進(jìn)行常規(guī)的清潔、消毒，將2個(gè)艾灸盒順著脊柱并依次由上而下的，跨越患者整個(gè)脊柱，艾灸寬度覆蓋患者的背部正中相關(guān)走行督脈、雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)，艾灸時(shí)間控制在30～45 min/次;并輔以單孔艾灸盒對患者的雙側(cè)足三里穴進(jìn)行熏蒸，控制時(shí)間為15 min/次，將局部皮膚出現(xiàn)潮紅為準(zhǔn)，間隔1日治療1次，持續(xù)治療30 d，所有治療用的艾條均由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司提供（國藥準(zhǔn)字Z20043435）。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者治療前后關(guān)節(jié)功能、IgA-RF、IgM-RF、MMP-3表達(dá)變化。1）關(guān)節(jié)功能：根據(jù)患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛評分、關(guān)節(jié)功能評分、晨僵時(shí)間及關(guān)節(jié)腫脹數(shù)進(jìn)行判定，選擇VAS法（視覺模擬評分法）對患者的關(guān)節(jié)疼痛評分進(jìn)行評估，總分為0～10分，其中0分代表無痛感，10分代表存在無法忍受的劇烈疼痛[9];選擇WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分量表判定關(guān)節(jié)功能，共24個(gè)條目，每個(gè)條目用0～10分評定，評分越高代表關(guān)節(jié)功能越差[10]。2）類風(fēng)濕因子：所有患者均于治療前后早晨空腹條件下抽取3 mL肘靜脈血，經(jīng)2 500 r/min離心10 min，分離血清，置入-20 ℃冰箱內(nèi)凍存，待測。選擇速率散射比濁法對血清IgA-RF、IgM-RF表達(dá)進(jìn)行測定[11]。3）基質(zhì)金屬蛋白酶：所有患者于治療前后經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡檢查抽取一定量關(guān)節(jié)滑液，用酶聯(lián)免疫吸附法對滑液樣本內(nèi)MMP-3（基質(zhì)金屬蛋白酶-3）光密度值進(jìn)行測定，后參照光密度對應(yīng)的相關(guān)陽性細(xì)胞比值明確MMP-3的陽性表達(dá)率[12]。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》內(nèi)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，即臨床痊愈：治療后癥狀基本消失，體征積分降低>95%，并患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常;顯效：治療后患者的癥狀明顯減輕，體征積分降低70%～95%，并關(guān)節(jié)活動(dòng)未受限;好轉(zhuǎn)：治療后患者的癥狀有所減輕，體征積分降低30%～69%，并關(guān)節(jié)活動(dòng)得到改善;無效：治療后癥狀無變化，體征積分降低<30%，并關(guān)節(jié)活動(dòng)顯示受限[7-8]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究中計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率（%）表示，療效比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率90.0%（36/40）高于對照組的72.5%（29/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者關(guān)節(jié)功能比較 相較于治療前，治療后2組患者的關(guān)節(jié)疼痛評分、關(guān)節(jié)功能評分、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均降低，并觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者IgA-RF、IgM-RF、MMP-3表達(dá)情況比較 治療后2組患者的IgA-RF、IgM-RF表達(dá)及MMP-3陽性率降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作為病因未明的、難治性、慢性疾病，具有高發(fā)病率，患者足關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)早期存在關(guān)節(jié)功能障礙、腫痛癥狀，若不及時(shí)接受有效治療可進(jìn)展成關(guān)節(jié)間隙變窄，并隨著病情發(fā)展損害骨質(zhì)，產(chǎn)生嚴(yán)重性關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)畸形情況，重者出現(xiàn)骨骼肌萎縮情況[13]。目前，臨床醫(yī)學(xué)針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)的病因仍未闡明，多認(rèn)為可能和性激素、遺傳及感染等因素存在相關(guān)性，其病理主要表現(xiàn)為間質(zhì)大量炎性細(xì)胞浸潤及滑膜襯里細(xì)胞增生、軟骨損害、微血管新生等[14]。西醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎仍缺乏特效療法，多以藥物治療為主，如抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑及非甾體類消炎藥等，能緩解病情進(jìn)展，減輕臨床癥狀/體征，改善患者的關(guān)節(jié)功能，但不良反應(yīng)較多，且患者對藥物的耐受能力較弱，導(dǎo)致患者治療配合度、接受度降低[15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”等范疇，而肝主筋、腎主骨，若患者先天肝腎虧虛可引發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)痹癥患者常伴有遇潮濕及氣候寒冷而發(fā)病、加重情況，導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利，但亦能因氣候改變而改善。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎初病于經(jīng)，痹癥日久，致誤治失治，且久病入絡(luò)，造成氣滯、氣虛，影響血液的正常運(yùn)行[16];或是病損陽，造成陰陽兩虛，并寒邪內(nèi)生，使經(jīng)脈蜷縮拘急，導(dǎo)致血液凝滯不暢;或是虛熱內(nèi)生，不斷耗津灼液，導(dǎo)致血行瘀滯，進(jìn)而形成瘀血。而陰虛可導(dǎo)致血行瘀滯，氣虛可導(dǎo)致行血無力，寒凝能導(dǎo)致血流不暢，故認(rèn)為病久能導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)，且虛實(shí)錯(cuò)雜[17]。因此，針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需開展散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕及補(bǔ)正去虛等治療。雷公藤總甙作為中藥制劑，雷公藤為其主要有效成分，能發(fā)揮除濕、消腫止痛、祛風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒與舒筋活血等功效;同時(shí)其活性成分能對基質(zhì)MMP-9、MMP-3產(chǎn)生、血管內(nèi)皮生長因子進(jìn)行抑制，阻斷血管新生，使滑膜血管翳形成、增殖過程減緩，減輕對患者關(guān)節(jié)軟骨、骨組織造成的損害，預(yù)防骨侵蝕果[18]。研究表明，雷公藤總甙于成藥過程中將毒性成分去除，能降低不良反應(yīng)，提高用藥安全性，且能抑制炎性遞質(zhì)釋放，拮抗關(guān)節(jié)炎反應(yīng)程度，確保療效。

艾灸作為中醫(yī)治療傳統(tǒng)療法，能發(fā)揮祛濕散寒、溫經(jīng)通絡(luò)及行氣活血等作用，特別善補(bǔ)正氣，能鼓舞陽氣，溫通局部氣虛，去除寒邪，從而調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，獲取扶正達(dá)邪及標(biāo)本兼治功效[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，艾灸能對機(jī)體細(xì)胞的免疫功能紊亂進(jìn)行糾正，發(fā)揮協(xié)調(diào)、改善及穩(wěn)定免疫系統(tǒng)作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對照組，并關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵的改善效果優(yōu)于對照組;提示艾灸聯(lián)合雷公藤總甙治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果顯著，能有效減輕臨床癥狀、體征，緩解關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度，縮短晨僵時(shí)間，改善患者的關(guān)節(jié)功能，提高患者生命質(zhì)量。IgA-RF、IgM-RF多分布在血清、關(guān)節(jié)液內(nèi)，而RF于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)呈陽性表達(dá)，且IgA-RF和骨質(zhì)破壞存在相關(guān)性，若早期IgA-RF增高說明病情加重，患者預(yù)后欠佳;MMP-3作為典型基質(zhì)金屬蛋白酶，其在關(guān)節(jié)軟骨、骨組織降解及破壞過程中發(fā)揮重要作用，和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系密切[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的血清IgA-RF、IgM-RF表達(dá)及MMP-3陽性率均低于對照組;提示艾灸聯(lián)合雷公藤總甙能減輕機(jī)體炎性反應(yīng)程度。但本研究納入研究的樣本量較少，觀察時(shí)間較短，未分析患者用藥安全性及遠(yuǎn)期療效，后期可增加研究樣本進(jìn)一步開展研究。

綜上所述，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用艾灸聯(lián)合雷公藤總甙治療效果顯著，能有效緩解臨床癥狀及體征，縮短晨僵時(shí)間，減少IgA-RF、IgM-RF及MMPs表達(dá)，進(jìn)而減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者免疫功能及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，值得臨床推廣。

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（2018-12-25收稿 責(zé)任編輯：王明）