黎鳳生，袁娜，劉小蘭

（江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院神經(jīng)外科,萍鄉(xiāng)337042）

腦室內(nèi)出血屬于自發(fā)性顱內(nèi)出血的嚴重類型，具有高致殘率、高死亡率等特點，經(jīng)統(tǒng)計，該疾病死亡率可高達80%。 血塊可堵塞腦室系統(tǒng)，阻塞腦脊液循環(huán)導致腦室擴大以及顱內(nèi)壓升高， 最終造成腦深部結構破壞引發(fā)腦疝[1]。 因此，及時清除腦室內(nèi)血腫，改善腦脊液循環(huán)，減少繼發(fā)腦損害是臨床治療的關鍵。 其中腦室外引流術是治療腦室內(nèi)出血的常規(guī)方式，療效顯著，但由于需放置引流管加之留置時長，患者易發(fā)生顱內(nèi)感染。 本研究通過分析含尿激酶溫鹽水腦室灌洗治療腦室積血外引流患者的臨床效果， 旨在為患者的臨床治療提供更有效的治療方式。 現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月-2019 年3 月我院收治腦室積血并行雙側腦室外引流術患者50例為研究對象， 按數(shù)字隨機分組原則分為研究組和對照組各25 例，研究組中男16 例，女9 例；年齡26-75 歲，平均（53.72±4.72）歲；原發(fā)腦室出血8例，腦出血破入腦室17 例；發(fā)病時間（6.47±1.22）h；出血量（38.41±5.76）ml；出血部位：基底節(jié)及內(nèi)囊區(qū)19 例，腦葉血腫5 例，丘腦1 例。 對照組中男17 例，女8 例；年齡24-74 歲，平均（52.91±4.90）歲；原發(fā)腦室出血9 例，腦出血破入腦室16 例；發(fā)病時間（6.03±1.39）h；出血量（40.11±5.28）ml；出血部位：基底節(jié)及內(nèi)囊區(qū)17 例，腦葉血腫6 例，丘腦2 例。 兩組患者一般情況比較差異無顯著性（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準: 年齡≥18 歲；經(jīng)臨床明確診斷為腦室積血； 接受腦室外引流治療；患者及家屬均知情同意；本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核。排除標準：腦室有活動性出血；動脈瘤破裂出血或動靜脈畸形出血；伴有凝血功能異常；肝腎功能嚴重衰竭；精神病患者。

1.3 方法 兩組患者均行雙側腦室外引流術，全麻成功后，避開運動區(qū)，將中線旁2.5cm、發(fā)際上3cm設置穿刺點，垂直腦表面穿刺置管于側腦室，穿刺深度約為5-7cm， 引流管接接腦室外引流器并固定。 研究組患者于引流術后第2d，將尿激酶10 萬U 溶于100ml 溫鹽水內(nèi)配置為灌洗液。 經(jīng)復查CT顱內(nèi)無活動性出血，導管位置良好，則注入配制的灌洗液90ml,關閉引流管，對側回抽10ml 后，注入余下的10ml 灌洗液， 關閉引流管，2h 后依次開放出血側引流管和對側引流管,2 次/d。灌注過程中密切觀察患者生命體征，若患者出現(xiàn)煩躁不安、血壓進性增高、瞳孔變化則立即開放引流管。 當患者生命體征平穩(wěn)， CT 顯示腦室積血消失、 腦脊液循環(huán)通暢，則拔除引流管。 對照組患者將灌洗液更換為等量的溫鹽水，余操作同研究組。

1.4 觀察指標 ⑴記錄兩組患者腦室引流時間以及住院時間。 ⑵日常生活能力分級(ADL)。 共分5級，其中I 級為社會和家庭日常生活能力能獨立完成， 完全恢復；II 級： 家庭日常生活能力可獨立完成，但是社會能力部分依賴；Ⅲ級：社會和家庭日常生活能力部分依賴；IV 級：家庭日常生活能力部分依賴，社會能力完全依賴；V 級：植物生存狀態(tài)或死亡。 ⑶記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括顱內(nèi)感染、遲發(fā)腦積水。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組患者腦室引流時間以及住院時間比較研究組引流時間以及住院時間均明顯高于對照組，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者腦室引流時間以及住院時間比較[（x±s），d]

2.2 兩組患者ADL 分級比較 研究組中I 級+Ⅱ級占有率為84.00%， 明顯高于對照組的52.00%，兩組比較差異顯著（P＜0.05）；對照組中1 例患者因多臟器功能衰竭死亡。 見表2。

表2 兩組患者ADL 分級比較[例（%）]

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 研究組顱內(nèi)感染、遲發(fā)腦積水發(fā)生率均明顯低于對照組， 兩組比較差異顯著（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

并發(fā)癥是影響腦室內(nèi)出血患者預后的重要因素。 腦室內(nèi)出血可在短時間導致腦室占位、擴張，同時血腫可機械性壓迫周邊腦組織造成腦缺血及缺血性壞死。 此外，最新研究表明，血腫及血漿的產(chǎn)物，例如兒茶酚胺、5-羥色胺等血管活性物質以及細胞毒性物質可對腦部產(chǎn)生的繼發(fā)性損害[2]。 腦室外引流術可快速清除腦室內(nèi)積血， 改善腦脊液循環(huán)。 同時通過引流可將血腫代謝、 分解產(chǎn)物引流，從而降低對腦組織毒性作用，保護腦出血后腦功能存留[3]。

但本研究中結果顯示經(jīng)引流后患者癥狀有一定改善，但對照組ADL 分級中I 級+Ⅱ級占有率僅為52.00%，且中1 例患者因多臟器功能衰竭死亡。經(jīng)分析，由于腦室在引流后體積塌陷縮小，加上血凝塊阻塞，腦室引流管很難保證持續(xù)通暢。 加之血凝塊溶解時間較長，平均為21d，因此單純腦室外引流療效欠佳。

尿激酶屬于纖溶酶原激活物的一種， 具有外源性、非特異性，具有較強的溶解血腫作用，其作用機制是直接作用于血塊表面的纖溶酶原， 使血凝塊中與凝血有關的的纖維蛋白降解[4,5]。同時尿激酶可清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用， 國外研究在腦室積血患者的治療中加用尿激酶， 結果顯示腦室積血消失時間平均為3.5d，效果顯著[6]。 同時尿激酶局部用藥效果更佳， 應為其在血流中可被血漿一巨球蛋白抑制活性[7]。 基于此，本研究將尿激酶配置為灌洗液直接作用于血腫部位， 結果表明， 研究組引流時間以及住院時間均明顯高于對照組， 且ADL 分級中I 級+Ⅱ級占有率為84.00%，由此說明通過尿激酶灌注可以促進血凝塊的溶解，加快積血的排出速度，利于血腫的引流，縮短腦室置管時間，改善神經(jīng)功能[8,9]。此外，通過對患者并發(fā)癥的觀察，結果顯示研究組顱內(nèi)感染、遲發(fā)腦積水發(fā)生率為4.00%、8.00%， 且無死亡患者，進一步說明尿激酶灌注可以迅速解除血腫對周圍腦組織的壓迫， 改善腦脊液的循環(huán)和腦室周圍的微循環(huán)，改善患者預后[10]。

此外，在治療過程中需要注意的是，因患者發(fā)病6-7h 后開始出現(xiàn)腦組織壞死、腦水腫,且隨著時間延長而加重,后期將出現(xiàn)不可逆損傷,故臨床應盡早行手術清除積血,提高療效和患者生存質量。