苑會(huì)晶，郭良云，胡萍

（1.江西省婦幼保健院產(chǎn)科；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,南昌330006）

放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是國(guó)內(nèi)育齡期婦女的主要避孕措施， 中國(guó)是世界上使用IUD 最多的國(guó)家，約有1 億多的婦女使用IUD，占全世界使用總數(shù)的80%[1]。宮內(nèi)IUD 可導(dǎo)致子宮出血、感染、穿孔及IUD 異位等并發(fā)癥， 其中IUD 異位于宮外是放置節(jié)育器最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可引起臟器損傷、穿孔、梗阻及結(jié)石等較為嚴(yán)重的疾病[2]，因此早期診斷及早期治療具有重要的臨床意義。 本研究回顧性分析24 例IUD 異位于宮外的超聲聲像圖特點(diǎn)，探討超聲在診斷IUD 異位宮外中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009 年1 月-2019 年1 月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院行超聲檢查及手術(shù)證實(shí)的IUD 異位宮外患者24 例，年齡27-71 歲，平均（36.41±11.74）歲；24 例患者共置入IUD 26 枚，14 例為T 型，12 例為O 型；放置時(shí)間3-41 年，平均（9.3±3.7）年。 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院行婦科超聲檢查及手術(shù)治療， 有完整超聲檢查及手術(shù)資料。 15 例臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛或不適，2 例表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿，2 例表現(xiàn)為解膿血便，2 例表現(xiàn)為腹痛、腹脹及嘔吐，3 例無(wú)明顯不適在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22 型、Philips HD7 型、西門子Sequoia512 型及GE E8 型超聲診斷儀，腹部探頭頻率1.0～5.0 MHz，陰道探頭頻率4.0～10.0MHz。 患者取仰臥位，充分暴露下腹部，適當(dāng)充盈膀胱，探頭置于下腹部行縱向、橫向及斜向等多方位掃查。 陰道檢查時(shí)先排空膀胱，探頭套避孕套，患者取截石位，墊高臀部，在探頭頂端涂一次性無(wú)菌耦合劑，緩慢送至陰道后穹隆。 常規(guī)觀察子宮及卵巢大小、 形態(tài)、 內(nèi)部回聲及宮內(nèi)IUD 等情況，再依次仔細(xì)尋找子宮直腸窩、直腸、子宮角、膀胱及腹腔內(nèi)IUD 情況， 發(fā)現(xiàn)異位IUD 后記錄其類型、大小、形態(tài)、位置及其與周圍組織的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 24 例患者手術(shù)取出IUD 26 枚，包括宮外IUD 24 枚及宮內(nèi)IUD 2 枚。 24 枚宮外IUD的分布位置:子宮直腸窩10 枚(圖1)；腹腔內(nèi)5 枚(圖2)，其中2 枚異位于腸管間，2 枚異位于小腸引起腸管狹窄，腸管擴(kuò)張、積液積氣，1 枚嵌于腹壁肌層；4 枚異位于子宮角并局部包裹形成(圖3);2 枚異位膀胱并形成膀胱結(jié)石(圖4)；2 枚異位于直腸嵌入直腸前壁(圖5);1 枚異位子宮膀胱窩；另外2例患者同時(shí)合并宮內(nèi)IUD。 24 枚宮外IUD 中包括T 型13 枚及O 型11 枚，IUD 類型與異位部位見(jiàn)表1。

表1 異位宮外IUD 的部位與類型

圖1 異位于子宮直腸窩的O 型IUD。A 縱切面子宮直腸窩見(jiàn)半環(huán)形強(qiáng)回聲(箭頭)；B.橫切面表現(xiàn)為兩個(gè)相距30mm 的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴彗星尾征(箭頭)。CX：子宮頸

圖2 異位于腹腔的O 型IUD。A 縱切面腹腔內(nèi)見(jiàn)寬約25mm 的環(huán)形強(qiáng)回聲(箭頭)；B 橫切面表現(xiàn)為兩個(gè)相距25mm 的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴彗星尾征(箭頭)。UT：子宮；BL：膀胱

圖3 異位于子宮角的T 型IUD。左側(cè)子宮角見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴彗星尾征(箭頭)。UT：子宮

圖4 A 異位于膀胱的T 型IUD 并膀胱穿孔及結(jié)石形成。表現(xiàn)為節(jié)育器一端嵌入膀胱壁，一端位于膀胱腔內(nèi)（細(xì)箭頭)，節(jié)育器上團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后伴聲影(粗箭頭)。B 異位于膀胱的O 型IUD 并結(jié)石形成。表現(xiàn)為膀胱一側(cè)壁上環(huán)形強(qiáng)回聲內(nèi)團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后伴聲影，呈“花籃征”。BL：膀胱

2.2 超聲診斷符合率 24 例患者中21 例超聲所見(jiàn)與手術(shù)結(jié)果完全符合， 超聲診斷符合率87.5%；3例出現(xiàn)漏診，漏診率12.5%，漏診病例均異位于腹腔，其中2 例異位于腹腔腸管間，另1 例異位于腸管內(nèi)合并腸道梗阻。 其中異位于子宮直腸窩、膀胱及子宮角等近子宮壁處的19 例患者超聲診斷結(jié)果與手術(shù)所見(jiàn)完全相同，診斷符合率100%；而遠(yuǎn)離子宮壁處的5 例腹腔內(nèi)IUD 異位只有2 例超聲所見(jiàn)與手術(shù)結(jié)果相符，診斷符合率40%。

3 討論

3.1 節(jié)育器異位宮外的類型及臨床表現(xiàn) IUD 的正常位置在宮腔內(nèi)，上端位于子宮底部，任何原因?qū)е翴UD 偏離宮腔內(nèi)的正常位置稱為異位。 通常根據(jù)IUD 與子宮的位置關(guān)系把節(jié)育器異位分為3類：⑴不全異位，IUD 部分嵌入子宮肌層。⑵完全異位,IUD 完全嵌入子宮肌層。 ⑶異位于宮外，IUD 完全穿透子宮漿膜層，處于盆腔或腹腔中。 IUD 異位于宮外較為少見(jiàn)， 占節(jié)育器異位的1.2%[3]，IUD 可向前異位于膀胱及子宮膀胱窩， 向后異位于子宮直腸窩及直腸， 向上異位于腹腔及向子宮兩側(cè)異位于子宮角。文獻(xiàn)報(bào)道[4]IUD 向前異位于膀胱最常見(jiàn)（53.1%），其后依次為向后異位（23.3%）、向上異位（18.7%）及向兩側(cè)宮角異位（4.9%）。 本研究中向后異位最常見(jiàn)（50%），其次為向上異位（20.8%）及向兩側(cè)宮角異位（16.7%）,而向前異位最少見(jiàn)（12.5%），可能與IUD 異位于膀胱癥狀明顯，診斷相對(duì)較為容易， 大部分病例在地方醫(yī)院已經(jīng)診斷和治療有關(guān)。 IUD 種類多樣，按形狀包括O 型、T 型、宮型、V 型及鏈條狀等，但異位于宮外的IUD 絕大多數(shù)為T 型及O 型，本研究中24 枚全部為O 型及T型IUD， 其中T 型13 枚 （54.2%），O 型11 枚（45.8%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。 其原因?yàn)椋孩臫 型IUD 形狀特殊，縱臂較長(zhǎng)，橫臂較短，極易嵌頓并形成慢性切割； ⑵O 型IUD 是傳統(tǒng)的節(jié)育器， 應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格便宜，節(jié)育效果較好，是廣大育齡婦女尤其是農(nóng)村婦女的首要選擇。 節(jié)育器異位宮外的患者大多數(shù)表現(xiàn)為下腹部隱痛不適， 異位于膀胱時(shí)表現(xiàn)為尿頻、尿急及尿痛等膀胱刺激癥，異位于腸道時(shí)表現(xiàn)為大便形狀的改變及解膿血便， 合并腸道梗阻時(shí)可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、嘔吐及停止排便排氣等急腹癥表現(xiàn)。

圖5 異位于直腸的T 型IUD，宮內(nèi)及宮外同時(shí)存在IUD。A 表現(xiàn)長(zhǎng)約20mm 的條形強(qiáng)回聲，一端嵌入直腸壁（長(zhǎng)箭頭），一端位于盆腔內(nèi)（短箭頭)；B 橫切面表現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴彗星尾征(箭頭)；C 宮內(nèi)及宮外節(jié)育器回聲（箭頭）。BL：膀胱；UT：子宮

圖6 異位于腹腔的O 型IUD并腸道梗阻CT 圖像，腹腔內(nèi)環(huán)形高密度影（箭頭）及腸管擴(kuò)張積液

3.2 節(jié)育器異位子宮外的超聲表現(xiàn) 直接征象：有放置宮內(nèi)IUD 史， 宮內(nèi)未見(jiàn)IUD 回聲， 子宮直腸窩、 膀胱、 子宮角或腹腔等宮外部位可見(jiàn)IUD 回聲；節(jié)育器超聲特征：O 型IUD 縱切面表現(xiàn)為環(huán)形或半環(huán)形強(qiáng)回聲，橫切面為兩個(gè)相距25-35mm 的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴彗星尾征（圖1,2）；T 型IUD 縱切面表現(xiàn)為長(zhǎng)約20-30mm 的條形強(qiáng)回聲，后伴彗星尾征， 橫切面表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲， 后伴彗星尾征（圖5）；膀胱或腸道穿孔：表現(xiàn)為IUD 部分嵌入膀胱或腸壁，一端位于膀胱或腸道，另一端位于盆腔或腹腔（圖4，5）；合并膀胱結(jié)石：表現(xiàn)為膀胱一側(cè)壁上可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)回聲或條形強(qiáng)回聲， 局部附著團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后伴聲影，不隨體位改變移動(dòng)；O 型IUD合并結(jié)石時(shí)可呈典型的“花籃征”（圖4）；合并腸梗阻：表現(xiàn)IUD 近段腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)、擴(kuò)張及積氣積液（圖6）；多節(jié)育器：非常少見(jiàn)，多有2 次以上的IUD放置史， 表現(xiàn)為宮內(nèi)及宮外均可見(jiàn)IUD 回聲 （圖5）。

3.3 節(jié)育器異位宮外的漏診原因 IUD 異位于子宮直腸窩、膀胱及子宮角等近子宮壁處具有膀胱、子宮及卵巢等較為良好的透聲窗，超聲容易發(fā)現(xiàn)，而異位于腹腔等遠(yuǎn)離子宮壁處易受腸氣干擾、透聲差，容易漏診；本研究中近子宮壁處的19 例患者超聲診斷結(jié)果與手術(shù)所見(jiàn)完全相同， 診斷符合率100%；而遠(yuǎn)離子宮壁處的5 例腹腔內(nèi)IUD 異位只有2 例超聲所見(jiàn)與手術(shù)結(jié)果相符， 診斷符合率僅40%， 說(shuō)明超聲在近子宮壁處宮外IUD 異位診斷中具有重要的價(jià)值， 而對(duì)于遠(yuǎn)離子宮壁的腹腔IUD 異位診斷較為困難。另外以下幾點(diǎn)也是節(jié)育器異位宮外的漏診原因： 宮內(nèi)及宮外同時(shí)存在IUD,宮內(nèi)IUD 的存在容易忽視腹腔內(nèi)IUD 的診斷。 本研究中2 例患者有2 次宮內(nèi)節(jié)育器置入病史，宮內(nèi)及宮外同時(shí)存在IUD,其中1 例漏診，因此詳細(xì)的病史詢問(wèn)能夠?yàn)閷m外IUD 異位的診斷提供重要的線索； 患者年齡大，IUD 放置時(shí)間長(zhǎng)， 容易忽視IUD 宮外異位的診斷； 本研究中1 例72 歲的老年患者，置入IUD 40 多年，平時(shí)無(wú)任何臨床癥狀，子宮內(nèi)未見(jiàn)IUD 回聲， 在行X 檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)IUD 存在， 因此IUD 置入術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查婦科超聲以明確IUD 的位置；宮內(nèi)未見(jiàn)IUD 時(shí)，應(yīng)依次仔細(xì)掃查膀胱、子宮直腸窩、子宮角及腹腔等部位有無(wú)IUD 的存在， 發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理以免造成不必要的損害；合并腸道梗阻，腸道梗阻時(shí)腸管擴(kuò)張，腸道積氣積液，透聲條件差，腹腔范圍廣，尋找IUD 節(jié)育困難， 本研究中有1 例患者以腸道梗阻就診，超聲檢查出現(xiàn)漏診，CT 檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)圓形IUD（圖6），因此對(duì)于懷疑腹腔IUD 異位導(dǎo)致的腸道梗阻應(yīng)該聯(lián)合X 線或CT 檢查，并對(duì)比其檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)探查。

總之， 超聲在診斷IUD 異位宮外中具有重要的臨床價(jià)值，可準(zhǔn)確診斷子宮直腸窩、子宮角、直腸及膀胱等近子宮壁處節(jié)育器異位， 并明確IUD的位置、類型、與周圍組織的關(guān)系及其并發(fā)癥等情況， 有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理宮內(nèi)節(jié)育器放置后出現(xiàn)的異常情況， 并對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器的異位做出快速處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生[6]。 但對(duì)于遠(yuǎn)離子宮壁的腹腔內(nèi)節(jié)育器異位診斷較為困難。IUD 異位于宮外較為少見(jiàn)[7]，本研究病例數(shù)有限，對(duì)于如何提高腹腔內(nèi)IUD 異位的診斷準(zhǔn)確率仍需要今后更多的病例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。