歐書(shū)強(qiáng),鄧勇,李潤(rùn)萍,王艷華,鐘杰,李朝亮,陶學(xué)萍,沈云輝
(1.江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院,萍鄉(xiāng)337000;2.江西省萍鄉(xiāng)市疾病預(yù)防控制中心,萍鄉(xiāng)337000;3.江西省萍鄉(xiāng)市安源區(qū)健康教育中心,萍鄉(xiāng)3370004;4.江西省萍鄉(xiāng)市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)衛(wèi)計(jì)委,萍鄉(xiāng)337000)
目前學(xué)校肺結(jié)核疫情引起了政府、 學(xué)校、學(xué)生、家長(zhǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的多方關(guān)注,到底學(xué)校結(jié)核分枝桿菌感染的情況如何, 有何特點(diǎn), 如何防治,都有待進(jìn)一步了解。2018 年秋季本地某中學(xué)出現(xiàn)了肺結(jié)核的聚集性病例,在衛(wèi)生健康、教育等行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下,疾控中心、定點(diǎn)醫(yī)院介入,除處理好現(xiàn)患病例外,還通過(guò)PPD 實(shí)驗(yàn)、接觸史、癥狀篩查等進(jìn)行全校普查, 發(fā)現(xiàn)了學(xué)校結(jié)核分枝桿菌感染的現(xiàn)狀以及特點(diǎn), 本研究通過(guò)重點(diǎn)分析PPD 篩查在學(xué)校肺結(jié)核分枝桿菌感染防控中的意義,為學(xué)校結(jié)核病防控提供參考依據(jù)。
1.1 一般資料 萍鄉(xiāng)市某中學(xué)是一所完全中學(xué),位于萍鄉(xiāng)市城區(qū),面向全市招生,設(shè)有初中、高中兩個(gè)中學(xué)部,全校共有師生3154 人。 教室分布:高三年級(jí)單獨(dú)一棟教學(xué)樓,其余年級(jí)在另外的教學(xué)樓。住宿情況:部分住宿,住宿多數(shù)按班級(jí)同住,少數(shù)不同班級(jí)混住;大多數(shù)走讀。 在發(fā)現(xiàn)1 例確診肺結(jié)核病例后對(duì)全校進(jìn)行普查最終篩查出13 例新的肺結(jié)核病例,全部為高三學(xué)生,罹患率3.61%。病例分散在一棟教學(xué)樓的高三年級(jí)6 個(gè)班; 走讀生與住宿生中均有病例,5 例住宿病例分散在5 個(gè)寢室;痰抗酸染色陽(yáng)性1 例, 經(jīng)纖支鏡刷洗液檢測(cè)TB DNA 陽(yáng)性2 例。
1.2 方法 對(duì)該中學(xué)的2954 名師生 (占實(shí)有人數(shù)的93.65%),進(jìn)行接觸史與發(fā)熱、咳嗽咳痰等癥狀初篩。對(duì)有密切接觸史和/或狀者進(jìn)一步進(jìn)行PPD、痰TBDNA、TSPOT 等檢查,按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)WS288-2017<<肺結(jié)核診斷>>標(biāo)準(zhǔn)1 進(jìn)行診斷。 對(duì)沒(méi)有密切接觸史與癥狀者進(jìn)行PPD 試驗(yàn)篩查, 試劑采用 國(guó)藥準(zhǔn)字S10960019, 北京祥瑞生物制品公司生產(chǎn)的結(jié)核菌素純蛋白衍生物注射液,規(guī)格50iu/ml.支,5 支/盒。由專(zhuān)業(yè)護(hù)士進(jìn)行皮試,取PPD 皮試液0.1ml 在橈側(cè)皮試點(diǎn)進(jìn)行皮內(nèi)注射,72h 統(tǒng)一由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員觀察皮丘直徑和反應(yīng),學(xué)生皮丘直徑≥15mm 和/或有水皰、 教師皮丘直徑≥20mm 和/或有水皰為強(qiáng)陽(yáng)性。 然后統(tǒng)計(jì)各年級(jí)、教師的篩查人數(shù)、性別、強(qiáng)陽(yáng)性人數(shù), 對(duì)PPD 強(qiáng)陽(yáng)性師生性別、 教師與各年級(jí)PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率、PPD 強(qiáng)陽(yáng)性教師所教學(xué)生的PPD強(qiáng)陽(yáng)性率進(jìn)行比較,并進(jìn)行卡方檢驗(yàn),計(jì)算P 值。
2.1 教師與各年級(jí)學(xué)生強(qiáng)陽(yáng)性情況 在篩查的師生中有PPD 強(qiáng)陽(yáng)性師生116 人, 陽(yáng)性率3.926%。強(qiáng)陽(yáng)性率依次為教師9.03%、 九年級(jí)學(xué)生6.22%、七年級(jí)學(xué)生4.8%、高三年級(jí)學(xué)生3.8%、高一年級(jí)學(xué)生2.81%、高二年級(jí)學(xué)生2.51%、八年級(jí)學(xué)生0.88%。 具體見(jiàn)表1。
表1 某中學(xué)PPD 實(shí)驗(yàn)篩查結(jié)果
2.2 肺結(jié)核病例中的PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率與T-SPOT 陽(yáng)性率結(jié)果比較 對(duì)7 例同時(shí)具有PPD 與T-SPOT結(jié)果的肺結(jié)病例中的PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率與T-SPOT 陽(yáng)性率進(jìn)行比較無(wú)差異。 見(jiàn)表2。
表2 肺結(jié)核病例的PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率與T-SPOT 陽(yáng)性率Fisher 精確檢驗(yàn)比較表(n)
2.3 教師PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率與各年級(jí)學(xué)生強(qiáng)陽(yáng)性率比較 教師、九年級(jí)學(xué)生、七年級(jí)學(xué)生PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率較高, 教師與九年級(jí)學(xué)生、 七年級(jí)學(xué)生比較無(wú)差異,與其他年級(jí)學(xué)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表3。
表3 教師PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率與各年級(jí)學(xué)生PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率比較
2.4 PPD 強(qiáng)陽(yáng)性男女性別比較 PPD 強(qiáng)陽(yáng)性女生比率明顯高于男生,兩者比較有顯著差異。見(jiàn)表4。
2.5 PPD 強(qiáng)陽(yáng)性教師所教學(xué)生的PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率與PPD 非強(qiáng)陽(yáng)性教師所教學(xué)生的PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率比較PPD 強(qiáng)陽(yáng)性教師所教學(xué)生的PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率明顯高于PPD 非強(qiáng)陽(yáng)性教師所教學(xué)生的PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率。 見(jiàn)表5。
表4 學(xué)生和教師男女PPD 陽(yáng)性率情況
表5 PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率與非強(qiáng)陽(yáng)性教師所教學(xué)生PPD 強(qiáng)陽(yáng)性比較
我國(guó)是個(gè)肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家,尤其是合并艾滋病、糖尿病[1-3]等疾病患者更加容易合并肺結(jié)核,學(xué)校肺結(jié)核患病率曾經(jīng)較社會(huì)人群更低,趙淑娟等報(bào)告2008-2012 年間北京市大興區(qū)學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病率較一般人群低,而且逐年降低[4],且多是散發(fā)病例,沒(méi)有引起足夠警惕。 但自2017 年湖南省桃江縣學(xué)校肺結(jié)核疫情發(fā)生后, 部分省市也陸續(xù)發(fā)生了學(xué)校肺結(jié)核疫情[5,6],引起了政府、疾控中心、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視。
從本市某中學(xué)高三年級(jí)學(xué)生PPD 篩查結(jié)果看,14 例PPD 強(qiáng)陽(yáng)性學(xué)生中, 發(fā)現(xiàn)5 例肺結(jié)核患者,占PPD 強(qiáng)陽(yáng)性學(xué)生的35.71%,比率較高;并對(duì)確診肺結(jié)核患者同宿舍的學(xué)生進(jìn)行更為詳細(xì)的檢查,目前尚未發(fā)現(xiàn)感染肺結(jié)核者。 將均有結(jié)果的患者PPD、TSPOT 進(jìn)行比較, 其中PPD 強(qiáng)陽(yáng)性5 例,PPD 陰性2 例,T-SPOT 均陽(yáng)性7 例,使用Fisher 精確檢驗(yàn),P 值:0.192,沒(méi)有差異,提示PPD 實(shí)驗(yàn)在篩查結(jié)核分枝桿菌感染者時(shí)是有效輔助診斷方法,可以作為肺結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查、 學(xué)校體檢篩查等簡(jiǎn)易手段,通過(guò)篩查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病例,從而有效控制肺結(jié)核在學(xué)校的傳播,避免疫情發(fā)生。
雖然高三年級(jí)PPD 強(qiáng)陽(yáng)性的學(xué)生比率不高,但是肺結(jié)核惟患率高,呈聚集現(xiàn)象。 在張敦熔主編的《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》的結(jié)核病控制章節(jié)就結(jié)核分枝桿菌感染與發(fā)病論述了結(jié)核菌毒力強(qiáng), 機(jī)體的T細(xì)胞功能下降時(shí)發(fā)病, 這證明高三年級(jí)學(xué)生的T細(xì)胞功能確實(shí)有下降,抗衡不了結(jié)核菌的毒力,使得結(jié)核病發(fā)生。 熊漢鵬等主編的《結(jié)核病學(xué)》有關(guān)結(jié)核病免疫學(xué)診斷章節(jié)中提到: 結(jié)核病免疫特征總的來(lái)說(shuō)是細(xì)胞免疫功能低下, 致敏T 細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子少, 解釋了高三學(xué)生PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率反而更低的原因:淋巴因子減少,與PPD 的免疫反應(yīng)減弱,導(dǎo)致血管通透性減小,單核細(xì)胞在 結(jié)核菌素注射部位浸潤(rùn)、積聚減弱,產(chǎn)生硬結(jié)反應(yīng)弱或者無(wú)。
教師由于一般教多個(gè)班級(jí), 而本次篩查出菌陽(yáng)的學(xué)生分散在高三的各個(gè)班級(jí), 因此在不同班級(jí)講課時(shí)接觸結(jié)核桿菌的概率就更大, 從而導(dǎo)致PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率最高。 如果教師感染了結(jié)核分枝桿菌沒(méi)有發(fā)病而堅(jiān)持上課, 不斷講課會(huì)排除大量含結(jié)核分枝桿菌的微滴核被學(xué)生吸入, 進(jìn)一步使得學(xué)生感染結(jié)核分枝桿菌。
從PPD 強(qiáng)陽(yáng)性學(xué)生的性別比較來(lái)看, 女生明顯多于男生,兩者比較,P 為0.000,有顯著差異,這跟首發(fā)病例為女生,女生接觸更為密切,感染結(jié)核分枝桿菌者沒(méi)有癥狀,進(jìn)一步更大范圍接觸女生,造成更多女生感染。
通過(guò)對(duì)該中學(xué)2954 名師生的PPD 實(shí)驗(yàn)篩查發(fā)現(xiàn)教師的PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率最高, 其次是九年級(jí)學(xué)生、 七年級(jí)學(xué)生的PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率較高, 教師PPD強(qiáng)陽(yáng)性率與九年級(jí)學(xué)生、 七年級(jí)學(xué)生PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率比較無(wú)差異, 但與多數(shù)年級(jí)學(xué)生PPD 強(qiáng)陽(yáng)性率比較有顯著差異,這如何解釋?zhuān)€有待進(jìn)一步觀察研究。