歐書強(qiáng)，鄧勇，李潤(rùn)萍，王艷華，鐘杰，李朝亮，陶學(xué)萍，沈云輝

（1.江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng)337000；2.江西省萍鄉(xiāng)市疾病預(yù)防控制中心，萍鄉(xiāng)337000；3.江西省萍鄉(xiāng)市安源區(qū)健康教育中心，萍鄉(xiāng)3370004；4.江西省萍鄉(xiāng)市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)衛(wèi)計(jì)委，萍鄉(xiāng)337000）

目前學(xué)校肺結(jié)核疫情引起了政府、 學(xué)校、學(xué)生、家長(zhǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的多方關(guān)注，到底學(xué)校結(jié)核分枝桿菌感染的情況如何， 有何特點(diǎn)， 如何防治，都有待進(jìn)一步了解。2018 年秋季本地某中學(xué)出現(xiàn)了肺結(jié)核的聚集性病例，在衛(wèi)生健康、教育等行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，疾控中心、定點(diǎn)醫(yī)院介入，除處理好現(xiàn)患病例外，還通過PPD 實(shí)驗(yàn)、接觸史、癥狀篩查等進(jìn)行全校普查， 發(fā)現(xiàn)了學(xué)校結(jié)核分枝桿菌感染的現(xiàn)狀以及特點(diǎn)， 本研究通過重點(diǎn)分析PPD 篩查在學(xué)校肺結(jié)核分枝桿菌感染防控中的意義，為學(xué)校結(jié)核病防控提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 萍鄉(xiāng)市某中學(xué)是一所完全中學(xué)，位于萍鄉(xiāng)市城區(qū)，面向全市招生，設(shè)有初中、高中兩個(gè)中學(xué)部，全校共有師生3154 人。 教室分布：高三年級(jí)單獨(dú)一棟教學(xué)樓，其余年級(jí)在另外的教學(xué)樓。住宿情況：部分住宿，住宿多數(shù)按班級(jí)同住,少數(shù)不同班級(jí)混?。淮蠖鄶?shù)走讀。 在發(fā)現(xiàn)1 例確診肺結(jié)核病例后對(duì)全校進(jìn)行普查最終篩查出13 例新的肺結(jié)核病例，全部為高三學(xué)生，罹患率3.61%。病例分散在一棟教學(xué)樓的高三年級(jí)6 個(gè)班； 走讀生與住宿生中均有病例，5 例住宿病例分散在5 個(gè)寢室；痰抗酸染色陽性1 例, 經(jīng)纖支鏡刷洗液檢測(cè)TB DNA 陽性2 例。

1.2 方法 對(duì)該中學(xué)的2954 名師生 （占實(shí)有人數(shù)的93.65%），進(jìn)行接觸史與發(fā)熱、咳嗽咳痰等癥狀初篩。對(duì)有密切接觸史和/或狀者進(jìn)一步進(jìn)行PPD、痰TBDNA、TSPOT 等檢查，按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)WS288-2017<<肺結(jié)核診斷>>標(biāo)準(zhǔn)1 進(jìn)行診斷。 對(duì)沒有密切接觸史與癥狀者進(jìn)行PPD 試驗(yàn)篩查， 試劑采用 國(guó)藥準(zhǔn)字S10960019， 北京祥瑞生物制品公司生產(chǎn)的結(jié)核菌素純蛋白衍生物注射液，規(guī)格50iu/ml.支，5 支/盒。由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行皮試，取PPD 皮試液0.1ml 在橈側(cè)皮試點(diǎn)進(jìn)行皮內(nèi)注射，72h 統(tǒng)一由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員觀察皮丘直徑和反應(yīng)，學(xué)生皮丘直徑≥15mm 和/或有水皰、 教師皮丘直徑≥20mm 和/或有水皰為強(qiáng)陽性。 然后統(tǒng)計(jì)各年級(jí)、教師的篩查人數(shù)、性別、強(qiáng)陽性人數(shù)， 對(duì)PPD 強(qiáng)陽性師生性別、 教師與各年級(jí)PPD 強(qiáng)陽性率、PPD 強(qiáng)陽性教師所教學(xué)生的PPD強(qiáng)陽性率進(jìn)行比較，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)算P 值。

2 結(jié)果

2.1 教師與各年級(jí)學(xué)生強(qiáng)陽性情況 在篩查的師生中有PPD 強(qiáng)陽性師生116 人， 陽性率3.926%。強(qiáng)陽性率依次為教師9.03%、 九年級(jí)學(xué)生6.22%、七年級(jí)學(xué)生4.8%、高三年級(jí)學(xué)生3.8%、高一年級(jí)學(xué)生2.81%、高二年級(jí)學(xué)生2.51%、八年級(jí)學(xué)生0.88%。 具體見表1。

表1 某中學(xué)PPD 實(shí)驗(yàn)篩查結(jié)果

2.2 肺結(jié)核病例中的PPD 強(qiáng)陽性率與T-SPOT 陽性率結(jié)果比較 對(duì)7 例同時(shí)具有PPD 與T-SPOT結(jié)果的肺結(jié)病例中的PPD 強(qiáng)陽性率與T-SPOT 陽性率進(jìn)行比較無差異。 見表2。

表2 肺結(jié)核病例的PPD 強(qiáng)陽性率與T-SPOT 陽性率Fisher 精確檢驗(yàn)比較表(n)

2.3 教師PPD 強(qiáng)陽性率與各年級(jí)學(xué)生強(qiáng)陽性率比較 教師、九年級(jí)學(xué)生、七年級(jí)學(xué)生PPD 強(qiáng)陽性率較高， 教師與九年級(jí)學(xué)生、 七年級(jí)學(xué)生比較無差異，與其他年級(jí)學(xué)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 教師PPD 強(qiáng)陽性率與各年級(jí)學(xué)生PPD 強(qiáng)陽性率比較

2.4 PPD 強(qiáng)陽性男女性別比較 PPD 強(qiáng)陽性女生比率明顯高于男生，兩者比較有顯著差異。見表4。

2.5 PPD 強(qiáng)陽性教師所教學(xué)生的PPD 強(qiáng)陽性率與PPD 非強(qiáng)陽性教師所教學(xué)生的PPD 強(qiáng)陽性率比較PPD 強(qiáng)陽性教師所教學(xué)生的PPD 強(qiáng)陽性率明顯高于PPD 非強(qiáng)陽性教師所教學(xué)生的PPD 強(qiáng)陽性率。 見表5。

表4 學(xué)生和教師男女PPD 陽性率情況

表5 PPD 強(qiáng)陽性率與非強(qiáng)陽性教師所教學(xué)生PPD 強(qiáng)陽性比較

3 討論

我國(guó)是個(gè)肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家,尤其是合并艾滋病、糖尿病[1-3]等疾病患者更加容易合并肺結(jié)核，學(xué)校肺結(jié)核患病率曾經(jīng)較社會(huì)人群更低,趙淑娟等報(bào)告2008-2012 年間北京市大興區(qū)學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病率較一般人群低，而且逐年降低[4]，且多是散發(fā)病例，沒有引起足夠警惕。 但自2017 年湖南省桃江縣學(xué)校肺結(jié)核疫情發(fā)生后， 部分省市也陸續(xù)發(fā)生了學(xué)校肺結(jié)核疫情[5,6]，引起了政府、疾控中心、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視。

從本市某中學(xué)高三年級(jí)學(xué)生PPD 篩查結(jié)果看，14 例PPD 強(qiáng)陽性學(xué)生中, 發(fā)現(xiàn)5 例肺結(jié)核患者，占PPD 強(qiáng)陽性學(xué)生的35.71%，比率較高；并對(duì)確診肺結(jié)核患者同宿舍的學(xué)生進(jìn)行更為詳細(xì)的檢查，目前尚未發(fā)現(xiàn)感染肺結(jié)核者。 將均有結(jié)果的患者PPD、TSPOT 進(jìn)行比較， 其中PPD 強(qiáng)陽性5 例，PPD 陰性2 例，T-SPOT 均陽性7 例,使用Fisher 精確檢驗(yàn)，P 值：0.192，沒有差異，提示PPD 實(shí)驗(yàn)在篩查結(jié)核分枝桿菌感染者時(shí)是有效輔助診斷方法，可以作為肺結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查、 學(xué)校體檢篩查等簡(jiǎn)易手段，通過篩查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病例，從而有效控制肺結(jié)核在學(xué)校的傳播,避免疫情發(fā)生。

雖然高三年級(jí)PPD 強(qiáng)陽性的學(xué)生比率不高，但是肺結(jié)核惟患率高，呈聚集現(xiàn)象。 在張敦熔主編的《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》的結(jié)核病控制章節(jié)就結(jié)核分枝桿菌感染與發(fā)病論述了結(jié)核菌毒力強(qiáng)， 機(jī)體的T細(xì)胞功能下降時(shí)發(fā)病， 這證明高三年級(jí)學(xué)生的T細(xì)胞功能確實(shí)有下降，抗衡不了結(jié)核菌的毒力，使得結(jié)核病發(fā)生。 熊漢鵬等主編的《結(jié)核病學(xué)》有關(guān)結(jié)核病免疫學(xué)診斷章節(jié)中提到： 結(jié)核病免疫特征總的來說是細(xì)胞免疫功能低下， 致敏T 細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子少， 解釋了高三學(xué)生PPD 強(qiáng)陽性率反而更低的原因：淋巴因子減少，與PPD 的免疫反應(yīng)減弱，導(dǎo)致血管通透性減小，單核細(xì)胞在 結(jié)核菌素注射部位浸潤(rùn)、積聚減弱，產(chǎn)生硬結(jié)反應(yīng)弱或者無。

教師由于一般教多個(gè)班級(jí)， 而本次篩查出菌陽的學(xué)生分散在高三的各個(gè)班級(jí)， 因此在不同班級(jí)講課時(shí)接觸結(jié)核桿菌的概率就更大， 從而導(dǎo)致PPD 強(qiáng)陽性率最高。 如果教師感染了結(jié)核分枝桿菌沒有發(fā)病而堅(jiān)持上課， 不斷講課會(huì)排除大量含結(jié)核分枝桿菌的微滴核被學(xué)生吸入， 進(jìn)一步使得學(xué)生感染結(jié)核分枝桿菌。

從PPD 強(qiáng)陽性學(xué)生的性別比較來看， 女生明顯多于男生，兩者比較，P 為0.000，有顯著差異，這跟首發(fā)病例為女生，女生接觸更為密切，感染結(jié)核分枝桿菌者沒有癥狀，進(jìn)一步更大范圍接觸女生，造成更多女生感染。

通過對(duì)該中學(xué)2954 名師生的PPD 實(shí)驗(yàn)篩查發(fā)現(xiàn)教師的PPD 強(qiáng)陽性率最高， 其次是九年級(jí)學(xué)生、 七年級(jí)學(xué)生的PPD 強(qiáng)陽性率較高， 教師PPD強(qiáng)陽性率與九年級(jí)學(xué)生、 七年級(jí)學(xué)生PPD 強(qiáng)陽性率比較無差異， 但與多數(shù)年級(jí)學(xué)生PPD 強(qiáng)陽性率比較有顯著差異，這如何解釋，還有待進(jìn)一步觀察研究。