戚愛清

(江蘇省鹽城市大豐區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224100)

尿毒癥是腎功能不可逆損害的終末期，除心血管、呼吸、腸道、血液等系統(tǒng)功能嚴重紊亂外，20%的患者會并發(fā)骨質(zhì)疏松癥(Osteo porosis,OP)，甚至出現(xiàn)骨痛、行走不便、自發(fā)性骨折等[1]。Kieneker等[2]認為，OP的發(fā)生可能與血漿鈣離子濃度過高有關(guān)，且隨著腎小管對鈣離子的重吸收和磷酸鹽排泄障礙不斷加劇，患者骨質(zhì)流失會逐漸增加。但尿毒癥作為一組臨床綜合征，繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的病因尚未完全清楚，故本研究對207例尿毒癥患者資料進行回顧性分析，為臨床防治尿毒癥患者骨質(zhì)疏松癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)符合尿毒癥診斷標準[3]；(2)尿毒癥前無骨質(zhì)疏松癥或骨折；(3)無脊椎轉(zhuǎn)移腫瘤或先天畸形。排除標準：(1)合并傳染性疾病、意識障礙、急性腦血栓等；(2)其他疾病引起的骨代謝異?；蚬巧烧系K；(3)臨床或隨訪資料不全?；仡櫛驹?015年2月～2017年1月收治的207例尿毒癥患者資料，男114例，女93例；年齡34～81歲，平均(62.5±7.4)歲；病程3～14年，平均(6.7±1.2)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎65例，糖尿病腎病52例，慢性腎盂腎炎34例，高血壓腎小動脈硬化29例，慢性間質(zhì)性腎炎18例，其他9例。

1.2 方法

患者確診為尿毒癥后，均接受血液透析、促紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)、維生素D、鈣劑、抗生素等治療，并合理膳食及鍛煉，定期監(jiān)測病情變化。從初次治療后即開始隨訪2年，根據(jù)血鈣、磷及堿性磷酸酶、骨更新標記物、胸腰椎部位的X線片和骨密度(bone mineral density,BMD)等進行判斷，胸腰椎BMD降低2.5 SD即為OP。

根據(jù)是否發(fā)生OP分為研究組(有骨質(zhì)疏松癥者)，對照組(無骨質(zhì)疏松癥者)，比較兩組的年齡、性別、透析次數(shù)、血紅蛋白、總蛋白量、腎肌酐清除率、24h尿量、甲狀旁腺素(Parathyroid hormone,PTH)、血磷、血鈣、抗酒石酸酸性磷酸酶(Tartrate resistant acid phosphatase,TRAP)、骨堿性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase,BALP)、骨鈣素(Bone gla protein,BGP)。其中，血紅蛋白、總蛋白量、PTH、血磷、血鈣、TRAP、BALP、BGP是通過抽取患者5 ml空腹血，3000 r/min離心處理10 min后取上層清液，用對應(yīng)的ELISA試劑盒及深圳雷杜生命科學股份有限公司的Chemray240全自動生化分析儀測定。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

207例患者共發(fā)生OP 50例，發(fā)生率24.15%。單因素分析顯示，研究組的透析次數(shù)、血紅蛋白、總蛋白量、腎肌酐清除率顯著低于對照組，PTH、TRAP、BALP、BGP顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。以是否發(fā)生骨質(zhì)疏松癥為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的項目為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，血紅蛋白(OR=3.719 )、總蛋白量(OR=4.151)、腎肌酐清除率(OR=3.628)、TRAP(OR=4.085)、BALP(OR=5.758)是尿毒癥患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 尿毒癥患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率及單因素分析

表2 尿毒癥患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

尿毒癥的臨床治療是透析結(jié)合藥物以延長患者生存期為主，據(jù)國內(nèi)外報道，患者堅持每周2～3次的血液透析，生存期可達10～20年，并能有效清除體內(nèi)尿素蓄積，減少高血磷對1,25二羥基維生素D3的抑制，從而加強機體對骨形成和骨吸收的代謝調(diào)節(jié)，降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生[4]。因此，研究組的透析次數(shù)明顯低于對照組，但透析引起的嚴重貧血、心血管疾病、胃腸不適、感染等并發(fā)癥亦不容忽視，加之高額的醫(yī)療費用，很少有患者能達到長期規(guī)律的透析。所以，通過規(guī)范透析治療來減少尿毒癥患者OP的發(fā)生，還有待進一步研究。

研究組的血紅蛋白、總蛋白量顯著低于對照組，這是因為血紅蛋白與總蛋白含量的降低，會使總蛋白維持血液正常膠體滲透壓、運輸多種代謝物質(zhì)、營養(yǎng)組織等作用減弱，從而影響成骨細胞或因子形成不足，局部骨組織鈣鹽與基質(zhì)比例失衡，加速OP的發(fā)生[5]。其次，腎臟可分泌EPO，加速血紅蛋白的生成，改善呼吸系統(tǒng)功能，腎功能衰竭程度越為嚴重，血紅蛋白及總蛋白含量越低，進而形成骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)，使各類臨床癥狀持續(xù)進展[6]。此外，OP會引起的機體內(nèi)難溶性小分子有機物和無機離子的含量升高，與腎肌酐清除功能相互作用，加重尿毒癥的臨床癥狀[7]。

肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，一般以恒定的速度產(chǎn)生和釋放到血液中，再經(jīng)腎臟，從尿液排出體外，當腎肌酐清除率下降到一定程度，就會加速骨質(zhì)溶解，推動骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展[8]。OP是尿毒癥患者骨代謝紊亂的常見病，在患者的透析治療中，既可因PTH過高而出現(xiàn)纖維囊性骨炎，易發(fā)骨鹽溶化、肋骨骨折，又可因PTH濃度偏低及成骨因子不足，而難以維持骨的再生[9]。同時，若患者長期大量服用活性維生素D、鈣劑等，或透析液含鈣量過高，PTH的生成分泌也會相對降低，從而不利于骨的形成[10]。但劉莉等[11]認為,PTH在增強破骨細胞活性時，成骨細胞的活性也會隨之增強，進而刺激BALP的升高，故而不能單純的認為尿毒癥患者OP的發(fā)生是由PTH所導(dǎo)致的。TRAP主要存在于破骨細胞、紅細胞、巨噬細胞中，其過度表達的大鼠模型表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松[12]。而BALP是從骨質(zhì)中分泌而來，當骨中的鈣鹽沉淀不足時，該分泌就會升高，并與TRAP構(gòu)成了骨代謝與形成的穩(wěn)態(tài)平衡[13]。BGP由成骨細胞合成及分泌，血清水平較為穩(wěn)定，且不受骨吸收因素影響，但可因PTH的升高而升高[14]。因此，研究組的PTH、TRAP、BALP、BGP均顯著高于對照組，但經(jīng)多因素Logistic回歸分析，PTH、BGP均為尿毒癥患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的混雜因素。

綜上所述，血紅蛋白、總蛋白量、腎肌酐清除率、TRAP、BALP是尿毒癥患者發(fā)生OP的危險因素，但其他研究表明，尿毒癥OP的發(fā)生有一定的特異性，如尿毒癥患者同時又是圍絕經(jīng)期女性時，其OP發(fā)生率遠高于同類人群。所以，臨床在為尿毒癥患者或腎功能衰竭早期患者進行治療時，還需綜合個體實際情況針對性進行骨質(zhì)疏松的預(yù)防。