張春旺，吳俊濤，盧緒章

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

在MRI-T2WI檢查中，多數(shù)脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy,CSM)患者的病變節(jié)段或相鄰節(jié)段可見到邊界清晰或模糊的高信號區(qū)域。有研究表明[1-3]，高信號區(qū)域在一定程度上提示頸髓組織發(fā)生了水腫、神經(jīng)膠質(zhì)化或神經(jīng)細胞脫髓鞘等病理性改變。一般認為，邊界清晰、信號明亮的多節(jié)段高信號區(qū)域往往預(yù)示著GSM患者的手術(shù)預(yù)后較差[4]；但也有部分患者的MRI-T2WI呈頸髓高信號表現(xiàn)，而臨床癥狀卻較輕，保守治療預(yù)后也較為客觀[5]。本研究回顧性分析2015年3月-2018年3月采用頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)治療的CSM患者92例，探討伴有MRI-T2WI髓內(nèi)高信號對患者手術(shù)預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

92例患者均符合以下納入標(biāo)準：①經(jīng)癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)檢查，確診為多節(jié)段CSM；②既往接受6周以上的保守治療無效；③術(shù)前MRI和臨床資料完整，術(shù)后隨訪1年以上。排除標(biāo)準：①其他類型頸椎病；②采用頸前路手術(shù)者；③術(shù)前影像學(xué)資料不完整；④伴有頸椎畸形、頸椎腫瘤等患者。92例中，男57例，女35例；年齡37-75歲，平均52.16歲；病程6-51個月，平均19.83個月；病變節(jié)段均分布在C3～C7之間。術(shù)前MRI檢查中，MRI-T2WI呈頸髓內(nèi)高信號表現(xiàn)59例，其中信號模糊、邊界不清者37例，信號明亮、邊界清晰者22例；無頸髓內(nèi)高信號表現(xiàn)者33例(見圖1)。

圖1 CSM患者術(shù)前MRI-T2WI信號分類((a)無MRI-T2WI高信號；(b)MRI-T2WI呈頸髓內(nèi)高信號，但信號模糊、邊界不清晰；(c)MRI-T2WI呈頸髓內(nèi)高信號，且信號明亮、邊界清晰)

1.2 手術(shù)方法

患者行全身麻醉，俯臥位。取后正中切口，逐層分離皮膚、皮下組織、筋膜，將椎板、關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)顯露清晰。選擇癥狀較重的一側(cè)開門，以癥狀較輕的一側(cè)作為門軸側(cè)。采用高速磨鉆將開門側(cè)的全層椎板磨透，對門軸側(cè)則磨制成深及椎板下層的“V”形骨槽。將開門一側(cè)椎板掀開，并分離黃韌帶與硬脊膜的粘連部分。采用微型鈦板將椎板固定于側(cè)塊，并在門軸背側(cè)植入自體骨碎骨。經(jīng)X線透視確認椎管減壓良好且椎板固定滿意，對術(shù)野徹底沖洗，留置引流管，縫合切口，術(shù)畢。

患者術(shù)后24 h均予以靜脈滴注抗生素一次預(yù)防感染，并予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物和脫水劑等，術(shù)后48 h內(nèi)酌情拔出引流管。術(shù)后7 d可在頸托保護下下地活動，頸托佩戴時間不少于6-8周。

1.3 研究方法

依據(jù)術(shù)前MRI-T2WI信號特征，將92例分為3組：高信號A組37例，MRI-T2WI呈頸髓內(nèi)高信號表現(xiàn)，且信號明亮、邊界清晰；高信號B組22例，MRI-T2WI呈頸髓內(nèi)高信號表現(xiàn)，且信號模糊、邊界不清；正常組33例，其術(shù)前MRI-T2WI無頸髓內(nèi)高信號表現(xiàn)。進行以下分析：(1)分析3組患者術(shù)前基線資料的特征；(2)比較3組患者術(shù)后JOA評分改善情況；(2)通過多重線性回歸分析，探討影響CSM術(shù)后JOA評分改善率的預(yù)測因素，以驗證術(shù)前MRI-T2WI髓內(nèi)高信號是否為一項獨立的影響因素。

1.4 評測指標(biāo)

(1)JOA評分：滿分17分，分數(shù)越高表明頸髓功能越好。JOA評分改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前)/(總分-術(shù)前)×100%；(2)脊髓受壓比：通過術(shù)前MRI-T2WI中矢狀位的壓縮節(jié)段直徑與水平位橫徑來測量，計算公式：脊髓受壓比=矢狀位直徑/水平位橫徑[6]。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包對所有數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料的分組比較采用卡方檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗；預(yù)測因素分析采用多重線性回歸模型進行處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料特征分析

高信號A組的病程最長、術(shù)前JOA評分最低、脊髓受壓比也最高，3組總體間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而患者性別、年齡兩項資料在3組間未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1所示。

表1 3組多節(jié)段CSM患者的基線資料比較

注：*表示兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

2.2 術(shù)后JOA改善率比較

表2顯示，3組患者術(shù)后JOA評分均獲得顯著改善(P<0.05)；但高信號A組的術(shù)后JOA評分和JOA改善率均顯著低于其他兩組，總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組多節(jié)段CSM患者手術(shù)前后的JOA評分及JOA改善率比較

注：a表示與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；*表示兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

2.3 JOA改善率的預(yù)測因素分析

將92例患者的性別、年齡、病程、術(shù)前JOA評分、MRI-T2WI高信號和脊髓受壓比等相關(guān)因素作為自變量，與術(shù)后JOA評分改善率之間進行多重線性回歸分析，見表3：病程(P=0.043)、脊髓受壓比(P=0.025)和MRI-T2WI高信號(信號明亮、邊界清晰)(P=0.021)均是患者手術(shù)預(yù)后的獨立預(yù)測因素；而性別、年齡和術(shù)前JOA評分均與JOA改善率之間無顯著的相關(guān)性(P>0.05)。

表3 多節(jié)段CSM患者行后路減壓手術(shù)的預(yù)后影響因素分析

3 討論

目前，關(guān)于MRI-T2WI高信號對CSM患者手術(shù)預(yù)后的影響，在學(xué)術(shù)界仍然有所爭論。劉新宇等[7]認為，無論有無MRI-T2WI高信號，CSM患者行頸后路雙開門減壓手術(shù)均可取得良好預(yù)后。但他們僅觀察了手術(shù)前后的正中神經(jīng)脛后神經(jīng)和尺神經(jīng)皮層體感誘發(fā)電位，并未比較JOA評分等指標(biāo)，結(jié)論有一定的偏向性。李鳳寧等[8]進行的文獻薈萃分析則表明，MRI-T2WI高信號患者的JOA評分改善率普遍較低,但該Meta分析采集的文獻總樣本數(shù)偏少(192 vs 112)。新近文獻中,張景生等[9]研究表明，T2WI髓內(nèi)高信號對患者行頸后路手術(shù)預(yù)后的判斷有一定價值。本研究則對T2WI髓內(nèi)高信號進行了進一步分組并比較療效；此外，進一步將患者性別、年齡、病程、術(shù)前JOA評分、脊髓壓迫程度和MRI-T2WI高信號等相關(guān)因素進行多重線性回歸分析，從整體上驗證MRI-T2WI高信號是否為一項獨立的預(yù)測因素。

總體上看，高信號A組的病程最長、術(shù)前JOA評分最低、脊髓受壓比也最高(P<0.05)，3組之間呈現(xiàn)一定程度的遞進性關(guān)系(高信號A組>B組>正常組)。資料中提示，T2WI髓內(nèi)高信號越清晰，則患者脊髓受壓比越高、病程越久、術(shù)前脊髓神經(jīng)功能受損也越嚴重。此外，3組術(shù)后JOA評分的改善率也有顯著性組間差異，尤其以高信號A組的改善率最低(P<0.05)，提示其神經(jīng)功能恢復(fù)最差。分析其原因，脊髓內(nèi)高信號的變化呈現(xiàn)漸進性過程：在早期，提示脊髓出現(xiàn)缺血、水腫變化；中期，則提示脊髓灰質(zhì)細胞出現(xiàn)壞死；晚期，提示有脊髓空洞形成[10]。而高信號B組患者病程較短，且信號模糊、邊界不清，應(yīng)多處于脊髓缺血、水腫階段，并未造成脫髓鞘等不可逆性傷害，其水腫、缺血在術(shù)后得以及時解除，從而預(yù)后良好；而高信號A組患者均已病程較久，且信號明亮、邊界清晰，故考慮為脊髓發(fā)生變性、脫髓鞘等不可逆性改變，即使經(jīng)手術(shù)解除了脊髓壓迫，其預(yù)后也遜于其他患者。綜合考慮脊髓的病理改變進程，以及MRI-T2WI高信號的變化特征，我們認為髓內(nèi)高信號改變?yōu)椋簾o高信號→模糊信號→明亮清晰信號的逐漸變化過程，模糊信號表明脊髓處于缺血、水腫的病理變化早期過渡階段[11]，若在轉(zhuǎn)變?yōu)槊髁燎逦母咝盘栔凹皶r手術(shù)，仍有較好的恢復(fù)空間。多重線性回歸分析表明，病程、脊髓受壓比和MRI-T2WI高信號(信號明亮、邊界清晰)均是獨立的預(yù)測因素。實際上，MRI-T2WI高信號(信號明亮、邊界清晰)提示患者的病程較久、脊髓處于中后期變性階段，脊髓受壓比也較重，從而預(yù)后較差。李道龍等[12]進行的頸段椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)預(yù)后分析也表明，頸脊髓壓迫時間越久，則脊髓神經(jīng)受損程度越嚴重、術(shù)后恢復(fù)也越差，與本文觀點較為相近。

綜上所述。MRI-T2WI高信號對多節(jié)段脊髓型頸椎病行后路減壓手術(shù)的療效可產(chǎn)生一定影響。其中，信號模糊、邊界不清者預(yù)后尚可，而信號明亮、邊界清晰者的預(yù)后較差。臨床在手術(shù)時機的選擇中，應(yīng)考慮這一因素。