南方周末記者　周小鈴 南方周末實(shí)習(xí)生　劉鑫

2020年3月3日，武漢市漢口醫(yī)院呼吸科七區(qū)，醫(yī)護(hù)人員在病區(qū)護(hù)士站工作。

南方周末記者　?　翁洹　?　攝

SARS以來(lái)的十七年，疾控系統(tǒng)在信息上報(bào)、檢測(cè)能力上水平大幅提升，但權(quán)責(zé)不對(duì)等、資金窘迫、人員流失等問(wèn)題依舊突出。

疾控是以監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為主的技術(shù)部門(mén)，如果用監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)來(lái)考核疾控中心，“這會(huì)造成一些疾控人員對(duì)數(shù)字的敏感，對(duì)數(shù)字進(jìn)行一些技術(shù)處理”。

各級(jí)疾控受同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)。“這次疫情給人感覺(jué)疾控中心很硬氣，但其實(shí)它日常的地位特別低……主任相當(dāng)于（縣衛(wèi)?。┚掷镆粋€(gè)股長(zhǎng)，中層相當(dāng)于局里一個(gè)員工，那疾控的一般職工就什么都不是了?！?/p>

“我們CDC（疾病預(yù)防控制中心）的地位太低了?！?020年2月27日，鐘南山院士在總結(jié)防控短板時(shí)說(shuō)。

此次疫情中，疾控部門(mén)多次成為輿論的眾矢之的。失職與無(wú)權(quán)的辯論，也始終沒(méi)有停止。

與醫(yī)生不同，這個(gè)群體始終工作于公眾視線(xiàn)的邊緣處。

疫情期間，南方周末記者聯(lián)系采訪(fǎng)了數(shù)十位疾控人員，發(fā)現(xiàn)自SARS以來(lái)的十七年，疾控系統(tǒng)在信息上報(bào)、檢測(cè)能力上水平大幅提升，但權(quán)責(zé)不對(duì)等、資金窘迫、人員流失等問(wèn)題依舊突出。

十七年的變與未變

“如果不是SARS，我們單位都要消失了?！鳖櫺∮莓厴I(yè)于預(yù)防醫(yī)學(xué)本科，2002年，入職于中國(guó)西北某市的一個(gè)區(qū)級(jí)疾控中心。

當(dāng)時(shí)，該區(qū)疾控中心僅成立一年，由于財(cái)政經(jīng)費(fèi)緊張，政府計(jì)劃用3年時(shí)間，將其轉(zhuǎn)為自收自支單位，完全推向市場(chǎng)。

讓局勢(shì)陡變的，是2003年那場(chǎng)突如其來(lái)的SARS，疫情過(guò)后，衛(wèi)生防疫工作得到了高度重視。

謝堯是東南某市的疾控中心副主任。他看到，SARS之后，疾控中心最直觀的變化是硬件設(shè)施和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備的投入?！癝ARS期間，核酸檢測(cè)還只能在國(guó)家做，現(xiàn)在市級(jí)也可以做分子生物學(xué)檢測(cè)了?！?/p>

國(guó)家衛(wèi)健委藥政司司長(zhǎng)、前衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局局長(zhǎng)于競(jìng)進(jìn)在其博士論文中提到，2003年，全國(guó)各級(jí)財(cái)政投入116億建設(shè)疾控中心，改善基礎(chǔ)設(shè)施。

SARS之后，最核心的投入是重金打造了一套“傳染病疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)”，“橫向到邊、縱向到底”，覆蓋全國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

但在對(duì)這套系統(tǒng)的調(diào)查采訪(fǎng)中，南方周末記者發(fā)現(xiàn)，它應(yīng)對(duì)已知傳染病如鼠疫等顯現(xiàn)出了效果，但像此次新冠肺炎疫情早期，作為該系統(tǒng)模塊之一的“不明原因肺炎監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”卻因種種原因未能展示出足夠的作用。

據(jù)國(guó)家科技部官網(wǎng)，到2007年，國(guó)內(nèi)各級(jí)疾控中心已有3585個(gè)，全職人員近20萬(wàn)。

然而，SARS之后的中國(guó)疾控并非一路坦途，而是經(jīng)受了波折，再度邊緣化。多位采訪(fǎng)對(duì)象提到，疾控邊緣化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是2009年左右。

對(duì)此，四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院教授曾誠(chéng)撰文分析，“新醫(yī)改”的核心是政府解決基本醫(yī)療服務(wù)的公平問(wèn)題。對(duì)于各級(jí)政府來(lái)說(shuō)，花了多少錢(qián)，治了多少病人，是一個(gè)可量化的指標(biāo)，于是大筆資金優(yōu)先投入治療環(huán)節(jié)。而上游的預(yù)防環(huán)節(jié)，工作做得越好，反而越太平無(wú)事——難以量化評(píng)估的成效，讓公共衛(wèi)生和疾控系統(tǒng)再次成為被冷落的角色。

他舉了一組數(shù)據(jù)：2014年，國(guó)家“公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)任務(wù)經(jīng)費(fèi)”撥款5.29億，2019年這筆預(yù)算下降到4.5億；反之，2014年對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政撥款36.19億，2019年增加到50.23億。

疾控的另一道分水嶺是2011年，中央發(fā)文要求推進(jìn)事業(yè)單位改革，按文件要求，疾控部門(mén)劃入公益一類(lèi)。由財(cái)政全額撥款。

但撥款數(shù)額并不高。南方周末記者梳理了近年的全國(guó)財(cái)政決算，對(duì)疾控機(jī)構(gòu)的撥款分別是2016年313億、2017年342億、2018年373億。2018年，疾控支出僅占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出的2.4%。

錢(qián)從何處來(lái)

疾控中心，最早脫胎于衛(wèi)生防疫站。1953年，學(xué)習(xí)前蘇聯(lián)模式，我國(guó)建立了防疫站，它是衛(wèi)生行政部門(mén)管理的事業(yè)單位，兼具衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督和技術(shù)管理雙重職能。

1994年分稅制改革后，衛(wèi)生防疫系統(tǒng)不再享受?chē)?guó)家財(cái)政撥款，而由地方財(cái)政負(fù)擔(dān)。但地方財(cái)政往往捉襟見(jiàn)肘。

一位曾在1990年代中期擔(dān)任甘肅某市防疫站書(shū)記的老人說(shuō)，那時(shí)地方財(cái)政非常緊張，防疫站的很多錢(qián)要不到。比如當(dāng)?shù)匕┌Y頻發(fā)，想做水源調(diào)查，已經(jīng)立項(xiàng)，卻因?yàn)闆](méi)有經(jīng)費(fèi)放棄了。醫(yī)療儲(chǔ)備物資，按道理應(yīng)由防疫站負(fù)責(zé)，但口罩、消毒液都沒(méi)有，“因?yàn)樯叮俊](méi)錢(qián)嘛”。

后來(lái)，防疫站有自己的創(chuàng)收辦法：體檢、企業(yè)的衛(wèi)生檢查、疫苗、門(mén)診，都需要到防疫站來(lái)做，可以收費(fèi)。

不過(guò)，隨著市場(chǎng)發(fā)展與疾控中心規(guī)范化，創(chuàng)收空間逐漸消失。

劉冰是東部地區(qū)一個(gè)縣級(jí)疾控中心的副主任醫(yī)師，2003年參加工作，他對(duì)創(chuàng)收緊縮的過(guò)程印象深刻。

2005-2013年，其所在的地方疾控還在創(chuàng)收，創(chuàng)收后可以?xún)?nèi)部分配。那時(shí)也還是靠體檢、疫苗、和一些有經(jīng)費(fèi)的上級(jí)項(xiàng)目。2013－2016年，實(shí)行全額財(cái)政保障，雖然也創(chuàng)收，但錢(qián)是不發(fā)的。

2017年4月，國(guó)家取消疾控機(jī)構(gòu)的“預(yù)防性體檢收費(fèi)”等3項(xiàng)收費(fèi)。劉冰說(shuō)，此后疾控中心不能創(chuàng)收，只能承接上面的項(xiàng)目，但與個(gè)人收入不掛鉤。

所在單位曾想推“績(jī)效工資”。但財(cái)政撥款是固定的，搞“績(jī)效工資”等于從每個(gè)同事的工資中劃一部分出來(lái)，按績(jī)效分配，“這樣很容易得罪人，傷害同事感情。所以也沒(méi)搞下來(lái)”。

十年前，也曾試過(guò)按季度評(píng)選工作先進(jìn)，做得好壞，一個(gè)季度僅有300元左右差距，但都被舉報(bào)到上級(jí)（衛(wèi)?。┚掷铩?/p>

“完全的大鍋飯?！彼f(shuō)，“工資收入只和職稱(chēng)、工作年限有關(guān)，跟職務(wù)和工作崗位沒(méi)關(guān)系?！?/p>

“沒(méi)人愿意干這行”

多位采訪(fǎng)對(duì)象對(duì)南方周末記者說(shuō)，自從疾控轉(zhuǎn)為財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位后，薪資水平一落千丈，這成為很多人逃離這個(gè)行業(yè)的原因。

汪淮在入職江蘇某區(qū)級(jí)疾控中心時(shí)，壓根兒沒(méi)想到自己工作多年后，收入跟新員工只差工齡。

“有機(jī)會(huì)的都跳槽了。”汪淮幾次報(bào)名參加公務(wù)員考試，至今仍在努力。他說(shuō)如今各級(jí)疾控的許多年輕人都在報(bào)考公務(wù)員。

更讓其感到落差的，是他的妻子。2010年，兩人雙雙從國(guó)內(nèi)一所一本重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，妻子成為臨床醫(yī)生，他進(jìn)入疾控?，F(xiàn)在，他的收入不及妻子的1/3。

汪淮將原因歸結(jié)于1998年的醫(yī)師法和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化。同是醫(yī)學(xué)院學(xué)生，學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)，要跟臨床醫(yī)學(xué)付出同等時(shí)間，但醫(yī)療市場(chǎng)化后，臨床醫(yī)生的薪資水漲船高，公衛(wèi)醫(yī)師的收入?yún)s難以見(jiàn)漲。

“沒(méi)人愿意干這行。論創(chuàng)收能力，醫(yī)院更強(qiáng)，論個(gè)人發(fā)展空間，還是臨床更強(qiáng)”。

為了避免公衛(wèi)醫(yī)師轉(zhuǎn)向臨床醫(yī)師，1998年醫(yī)師法將執(zhí)業(yè)醫(yī)師劃分為四類(lèi)：臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生。公共衛(wèi)生醫(yī)師主要服務(wù)疾控機(jī)構(gòu)，不能跨行進(jìn)入臨床，也沒(méi)有施藥開(kāi)方的權(quán)利。

公衛(wèi)醫(yī)師目前擁有的“處方權(quán)”實(shí)際是“集體處方權(quán)”，但很少有人用過(guò)，原因很簡(jiǎn)單，不知道怎么用，“也就相當(dāng)于沒(méi)有”。汪淮打趣，“我們只是穿著白大褂的‘法律層面的醫(yī)生?！?/p>

收入低，導(dǎo)致大量高學(xué)歷人才離開(kāi)這個(gè)行業(yè)。

在國(guó)家疾控中心官網(wǎng)上，一篇文章記錄了2013年成功扭轉(zhuǎn)人感染H7N9禽流感疫情的過(guò)程，一位國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人考察中國(guó)疾控中心時(shí)說(shuō)：“你們是國(guó)家的寶貝?！?/p>

而該文中，時(shí)任病毒所副所長(zhǎng)舒躍龍描述，那里的科研人員“一天到晚分離病毒、測(cè)定序列，毫無(wú)生活樂(lè)趣，而且工資低得難以想象”，博士畢業(yè)，月收入兩三千元，經(jīng)常加班加點(diǎn)做檢測(cè)，每天加班費(fèi)不超過(guò)40元。他們同職稱(chēng)、同資歷的同學(xué)，在其他單位或行業(yè)收入比這里多出五六倍，是常有的事。

近日，國(guó)家疾控艾滋病首席專(zhuān)家邵一鳴接受采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，國(guó)家疾控近十年來(lái)引進(jìn)的人才十幾個(gè)，目前留下的只有三四位。沒(méi)有頭銜的骨干人才，近幾年流失了好幾百人。國(guó)家疾控一共兩千人。

向誰(shuí)負(fù)責(zé)

資金不足外，疾控也感覺(jué)到權(quán)力的失落。

防疫站時(shí)期，資金更充裕，權(quán)力也更大。劉冰說(shuō)，原來(lái)當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生防疫站站長(zhǎng)，級(jí)別可能比衛(wèi)生局局長(zhǎng)還高，甚至能直接當(dāng)副縣長(zhǎng)，所以衛(wèi)生局管不了防疫站。后來(lái)，衛(wèi)生部就把防疫站“拆”掉了，將執(zhí)法權(quán)分離出來(lái)，成立了衛(wèi)生監(jiān)督所。

2002年，中國(guó)疾控中心成立，同時(shí)成立了中國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督所，將從前防疫站的技術(shù)管理和執(zhí)法監(jiān)督功能一分為二。

此后形成了國(guó)、省、市、區(qū)、縣多級(jí)疾控體系，但上級(jí)疾控對(duì)下級(jí)是業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系。對(duì)“業(yè)務(wù)指導(dǎo)”這類(lèi)說(shuō)法，汪淮表示“這東西很虛”。

國(guó)家疾控中心是國(guó)家衛(wèi)健委直屬事業(yè)單位，其他各級(jí)疾控也是如此，隸屬于同級(jí)政府的衛(wèi)生行政部門(mén)。國(guó)、省、市、縣、區(qū)的衛(wèi)健部門(mén)都下設(shè)了疾控處或科，對(duì)接下轄的疾控中心。

疾控受衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)。三位采訪(fǎng)對(duì)象提到，以重大疫情上報(bào)為例，醫(yī)院上報(bào)傳染病直報(bào)系統(tǒng)后，疾控會(huì)去調(diào)查，然后把結(jié)果同步報(bào)告衛(wèi)生部門(mén)，請(qǐng)示衛(wèi)生部門(mén)后，才能審核上報(bào)系統(tǒng)。

此次疫情中，南方周末記者獲得一份12月30日武漢市衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于報(bào)送不明原因肺炎救治情況的緊急通知》：請(qǐng)各醫(yī)療單位清查統(tǒng)計(jì)近一周接診過(guò)的不明原因肺炎病人，于當(dāng)天下午4點(diǎn)前將統(tǒng)計(jì)表報(bào)送至市衛(wèi)健委郵箱。其中并未提到疾控直報(bào)系統(tǒng)。

在與醫(yī)院對(duì)接傳染病防治工作時(shí)，疾控也只有檢查建議權(quán)。

顧小虞羅列，SARS后，疾控多次要求轄區(qū)各級(jí)醫(yī)院建立發(fā)熱門(mén)診，可建立了，卻沒(méi)醫(yī)生坐診；冬春季，要求醫(yī)院對(duì)就診患者測(cè)量體溫，可測(cè)體溫的桌子無(wú)人值守；要求醫(yī)生坐診時(shí)戴口罩，護(hù)士抽血時(shí)戴手套，也沒(méi)能做到位?！拔覀冎荒馨褭z查結(jié)果報(bào)告給衛(wèi)健局，衛(wèi)健局安排衛(wèi)生監(jiān)督所過(guò)去，最后不了了之。”

劉冰認(rèn)為疾控權(quán)責(zé)不對(duì)等。無(wú)論是傳染病上報(bào)“漏報(bào)”，還是衛(wèi)生院疫苗接種出現(xiàn)問(wèn)題，疾控中心只能出一個(gè)督導(dǎo)意見(jiàn)書(shū)。醫(yī)院即使不整改，疾控也沒(méi)辦法，只能反饋給衛(wèi)生部門(mén)。

“但要是出了問(wèn)題，第一個(gè)處理的可能就是涉事醫(yī)院和疾控?！眲⒈e例，江蘇金湖過(guò)期疫苗事件，先是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院和疾控各有四位員工被處理，后面衛(wèi)生部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)才被調(diào)查。

他說(shuō)，“這次疫情給人感覺(jué)疾控中心很硬氣，但其實(shí)它日常的地位特別低。”他們的衛(wèi)健局疾控股股長(zhǎng)兼縣疾控中心主任，本意是為了“方便統(tǒng)籌工作”，“但疾控中心主任或副主任相當(dāng)于局里一個(gè)股長(zhǎng)、副股長(zhǎng)，中層相當(dāng)于局里一個(gè)員工，那疾控的一般職工就什么都不是了？”這容易遭人看輕，協(xié)調(diào)工作困難。

在劉冰看來(lái)，區(qū)縣疾控把守著傳染病監(jiān)測(cè)的第一道關(guān)，應(yīng)該杜絕漏報(bào)，實(shí)事求是地收集數(shù)據(jù)，但據(jù)他所知，若是一年下來(lái)傳染病發(fā)病率高了，還要被上面批評(píng)。傳染病發(fā)病率雖是衛(wèi)生行政部門(mén)的考核指標(biāo)，但卻“落到了疾控頭上”。

疾控明明是以監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為主的技術(shù)部門(mén)，如果用監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)來(lái)考核疾控中心，“這會(huì)造成一些疾控人員對(duì)數(shù)字的敏感，對(duì)數(shù)字進(jìn)行一些技術(shù)處理?！眲⒈f(shuō)。

他打了一個(gè)比方，學(xué)生成績(jī)不好，家長(zhǎng)和校長(zhǎng)都去怪評(píng)卷老師，如果評(píng)卷老師要承擔(dān)責(zé)任的話(huà)，最后他只可能會(huì)對(duì)一些題打分松一點(diǎn)。

另兩位分屬市、區(qū)兩級(jí)的疾控工作人員告訴南方周末記者，通常，地方政府的公共衛(wèi)生考核指標(biāo)下達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)，具體工作則由基層疾控或醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)。對(duì)于傳染病，基層疾控要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)率100%，漏報(bào)率為0。

但上報(bào)率達(dá)到100%，發(fā)病率也會(huì)升高。上述一位疾控人員提到，他所在地的政府曾將漏報(bào)率納入績(jī)效考核，但導(dǎo)致傳染病發(fā)病率升高，“壓力太大，就取消了?！?/p>

另一位疾控人員則表示，他所在地的政府也規(guī)定了傳染病發(fā)病率指標(biāo)需控制在一定范圍，比如霍亂發(fā)病率要求低于1/10萬(wàn)，“但甲、乙類(lèi)傳染病指標(biāo)各地有所差別，甚至（有些地方）沒(méi)有（這一指標(biāo)）”。一位曾在湖北某市疾控工作的采訪(fǎng)對(duì)象說(shuō)，他們就從未遇到限制報(bào)告發(fā)病率的情況。

國(guó)家疾控中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光2013年接受南方周末記者采訪(fǎng)時(shí)也提到，有些地方政府制定控制指標(biāo)，要求傳染病控制在多少個(gè)百分比以?xún)?nèi)，下降不了的最好辦法便是不報(bào)告。這樣做的目的往往是為了達(dá)標(biāo)，或申報(bào)衛(wèi)生城市。

疾控生存法則

一位湖南疾控人士回憶，“在學(xué)校，老師講防疫人員‘上管天，下管地，中間還要管空氣?，F(xiàn)實(shí)是，學(xué)?？瓢喑錾淼娜瞬粌H難進(jìn)（疾控），待遇還得不到保障。”

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