詹 甦，周文捷

（武漢市第八醫(yī)院 麻醉科，武漢 430010）

臂叢神經(jīng)阻滯是目前臨床上肢手術首選的麻醉方式，通過解剖定位將局麻藥注入臂叢神經(jīng)干的周圍，從而達到阻滯臂叢神經(jīng)干支配區(qū)域的神經(jīng)傳導的目的［1］。但臨床應用中存在者一定的阻滯不全的風險，此外，使用盲法多次穿刺可能造成多個傷口，以及麻醉藥物可能降低人體免疫功能，增加麻醉感染風險，影響患者術后康復，使得臂叢麻醉在臨床應用中受到制約［2］。因此，提高臂叢麻醉的效果以及增強安全性是個值得研究的方向。超聲技術已具有較為悠久的發(fā)展歷史，具有操作簡便、無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)勢，能夠對皮下血管、神經(jīng)等組織進行定位［3］。國內(nèi)部分地區(qū)已將彩超應用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的操作中，本研究對比彩超引導下臂叢神經(jīng)阻滯與盲法穿刺的麻醉效果，以期為臨床提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)倫理委員會審批，納入2017年4月～2018年4月在我院行上肢手術的120例患者，其中上肢軟組織外傷患者42例，上肢骨折患者58例，上肢腫瘤患者14例，動靜脈瘺手術患者6例。隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=60）和對照組（n=60），兩組一般資料如表1所示，男女比例、手術類型、年齡以及體重均無顯著差異（P＞0.05），有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入組標準納入標準：（1）上肢手術患者；（2）ASA分級Ⅰ到Ⅱ級［4］；（3）對本研究內(nèi)容理解并簽署知情同意書。

排除標準：（1）意識狀態(tài)不清楚，不能表達自身感受及想法；（2）擬穿刺阻滯部位皮膚破潰、缺損或血腫；（3）合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾??；（4）術前存在感染。

1.3 麻醉方法兩組均采用肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯［5］，使用藥物均為0.569%甲磺酸羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司；國藥準字H20061064）。

對照組予以盲法穿刺進行臂叢神經(jīng)阻滯，主要步驟：（1）患者取仰臥位，囑患者頭部偏向非手術一側，暴露手術側的頸部，患肢外展90°；（2）肌間溝穿刺點選擇前斜角肌和中斜角肌肌間溝頂點，針頭朝向后橫突進針，觸及橫突后回抽，確認無血液和腦脊液后注入羅哌卡因15mL，觀察患者是否出現(xiàn)不良反應。（3）確認患者無不良反應后，行腋路法臂叢阻滯，在患者腋窩處鄰近腋動脈方向再次進針，左手按壓腋動脈，針尖貼左手指尖進針，針刺達突破感后觀察針頭是否隨動脈搏動，回抽確認無血后注入羅哌卡因15mL。

觀察組體位同對照組，具體步驟：（1）使用彩超掃描顯示三支臂叢神經(jīng)干，在彩超引導下針頭通過中斜角肌刺入下干，回抽無血后注入羅哌卡因3mL；（2）退針至中斜角肌內(nèi)側緣，向頭側進針至上干，回抽無血后注入羅哌卡因3mL；（3）隨后采用超聲引導在腋窩進針，針尖送達肌皮神經(jīng)旁，回抽無血后注入3mL局部麻醉藥，退針至肱二頭肌內(nèi)側緣，調整針頭方向，向頭側傾斜進入腋動脈旁12點位置，回抽無血后再注入局部麻醉藥12mL。

上述局麻藥劑量均為起始劑量，操作過程中根據(jù)需求進行加量。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 麻醉效果觀察對比兩組患者麻醉效果，效果評價標準［6］：麻醉效果良好：對手術刺激以及疼痛無明顯不適感，能配合手術順利完成；麻醉效果中等：術中無明顯疼痛感，但存在一定不適感，需要加用其他藥物輔助方能使手術順利進行；麻醉效果差：術中出現(xiàn)疼痛、不適，無法順利進行手術，需調整麻醉方式。麻醉成功率=（良好+中等）/總例數(shù)*100%。

1.4.2 麻醉過程比較體位擺放后開始計時，對比兩組患者臂叢麻醉平均使用的時間以及麻醉起效的時間。對比兩組患者麻醉藥使用總量。

1.4.3 炎癥因子分別于術前、術后1天采集兩組患者靜脈血，離心獲得血清后使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL6和TNF-α水平，試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰?。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況對比兩組患者出現(xiàn)感染以及其他嚴重并發(fā)癥的情況，其中其他并發(fā)癥包括呼吸困難以及Horner綜合征［7］［8］。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用mean±SD表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異顯著。

2 結果

2.1 麻醉效果由表2可見，觀察組麻醉效果良好的比例高于對照組，麻醉成功率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組麻醉效果對比［n（%）］

2.2 麻醉過程對比如表3所示，觀察組患者麻醉操作時間以及起效時間較對照組顯著縮短，同時麻醉藥物總劑量顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組麻醉過程比較

2.3 炎癥因子水平如表4所示，兩組患者在術后均出現(xiàn)炎癥因子升高，但對照組患者炎癥因子升高較觀察組明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組血清IL-6和TNF-α水平比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況如表5所示，觀察組感染發(fā)生率為3.33%，顯著低于對照組，同時觀察組呼吸困難以及Horner綜合征發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 不良反應情況對比［n（%）］

3 討論

作為上肢手術首選的麻醉方式，臂叢神經(jīng)阻滯具有安全、迅速、操作簡單以及麻醉效果好等優(yōu)點，目前常用的臂叢麻醉方式主要是肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，能夠較為完全的達到麻醉阻滯的作用，并且降低同一位置的局麻藥劑量，減少中毒風險［9］［10］。但臨床操作過程中，常由于盲法穿刺試探以及異感缺陷而導致阻滯失敗，同時增加了感染、出血等風險［11］。隨著彩超在麻醉科的廣泛使用，臂叢神經(jīng)麻醉的成功率得到較為顯著的提高。本研究對比盲法穿刺與彩超引導下的臂叢神經(jīng)阻滯，觀察對比兩者麻醉效果。

本研究結果顯示，觀察組患者麻醉成功率為98.33%，顯著高于對照組，提示彩超引導能夠增加臂叢神經(jīng)阻滯的成功率，與Laurent［12］等人所報道的研究結果一致。其原因可能是在彩超引導下能夠更加準確的將局麻藥物注射到臂叢神經(jīng)干周圍，達到更好的麻醉效果，而盲法穿刺常存在一定的失誤以及位置偏差。此外，彩超引導下的臂叢神經(jīng)阻滯操作能夠更加迅速和便捷，能直觀的看到針頭的方向以及位置，與盲法相比較，無需反復確認定位標志，無需通過針尖感受來體會是否到達合適位置。本研究中，觀察組患者麻醉操作時間平均7.48±1.84分鐘，顯著短于對照組，雖然觀察組增加了彩超定位的步驟，但可以減少反復穿刺的次數(shù)，從而達到縮短操作時間。本研究中，彩超引導下定位更加準確，無需反復穿刺和給藥，因此觀察組患者起效時間以及麻醉藥物用量均顯著少于對照組，有效降低了藥物中毒的風險。

IL-6是一種炎癥因子，具有激活、調節(jié)炎癥反應的作用，是機體炎癥反應較好的觀察指標［13，14］。TNF-α由T細胞、B細胞以及巨噬細胞產(chǎn)生，可介導炎癥反應，是臨床廣泛使用的炎癥指標［15］［16］。手術作為創(chuàng)傷的一種，可通過創(chuàng)傷應激介導炎性反應，上調患者體內(nèi)的炎癥因子表達［17］，此外，感染和應激反應也能夠促進炎癥因子的表達，而炎癥因子的過度表達可觸發(fā)強烈的炎性反應，引起一系列的并發(fā)癥［18］［19］。本研究中兩組患者術后的炎癥指標均較術前有所升高，主要與手術創(chuàng)傷有關，而觀察組使用彩超引導下的肌間溝聯(lián)合腋路臂叢麻醉能夠通過減輕患者不適感，減少感染發(fā)生，從而減輕機體的炎癥反應，可能減少炎癥引起的并發(fā)癥。

安全性方面，盲法穿刺進行臂叢神經(jīng)阻滯?？赡苡捎谘[以及神經(jīng)損傷造成短暫的呼吸困難以及Horner綜合征［20］，使用彩超引導下的臂叢神經(jīng)阻滯能夠避開較大的血管，減少滲血，同時精確的定位能夠最大程度的減少神經(jīng)損傷，此外，減少了穿刺的次數(shù)，降低感染發(fā)生的幾率。因此觀察組感染、呼吸困難以及Horner綜合征的發(fā)生率均低于對照組。

綜上所述，彩超引導下的臂叢神經(jīng)阻滯能夠有效提高阻滯成功率，縮短操作時間，減少藥物使用劑量，減輕機體炎癥水平，提高臂叢阻滯的安全性。