甄小偉，何 健，吳 強(qiáng)，王延鶴，陳 梅，李 昊，陳 飛

（合肥市濱湖醫(yī)院 1.手足骨科， 2.創(chuàng)傷骨科，合肥 230001）

鎖骨骨折是一種臨床較為常見(jiàn)骨折類型，占全身骨折的4%～5%，好發(fā)于鎖骨中段［1，2］。臨床癥狀常表現(xiàn)為局部腫脹、骨折處畸形、骨折近段上翹等，影響患者的生活質(zhì)量［3］。早期以保守治療方法為主治療鎖骨中段骨折，愈合延遲，復(fù)發(fā)率高，容易形成慢性疼痛，再次手術(shù)治療增加患者痛苦［4］。近些年臨床上多使用手術(shù)方法治療鎖骨中段骨折，手術(shù)治療在后期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、局部疼痛、鎖骨畸形糾正及患者滿意度等方面，更具有明顯優(yōu)勢(shì)［5，6］。傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定治療無(wú)位移的輕度骨折能獲得良好療效，但對(duì)于嚴(yán)重的碟形骨折或粉碎性骨折近遠(yuǎn)期療效均較差［7］。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療往往使患者術(shù)后的愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，總體上的治療效果并不十分理想。解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨中段骨折的效果更加明顯［8］。目前關(guān)于重建鋼板，解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折系統(tǒng)性研究較少。本研究選取2013年8月～2018年8月95例Robinson2A、2B型鎖骨中段骨折患者作為研究對(duì)象，旨在分析重建鋼板，解剖鎖定鋼板I型，解剖鎖定鋼板II型，這三種內(nèi)固定方式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年8月～2018年8月95例Robinson2A、2B型鎖骨中段骨折患者作為研究對(duì)象，男67例，女28例，年齡19～86歲，平均年齡（42.83±8.32）歲。根據(jù)其手術(shù)方不同案分為：采用常規(guī)切開(kāi)復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療為對(duì)照組，30例；采用解剖鎖定鋼板I型內(nèi)固定治療為研究組1，33例；采用解剖鎖定鋼板II型內(nèi)固定治療為研究組2，32例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床X、CT線片檢查，確診為鎖骨中段骨折；（2）Robinson分型為2A、2B型［9］；（3）年齡≥18歲（年齡大于19歲可以理解為以成人患者為主，小于86歲為何）；（4）臨床資料完整；（5）受傷致手術(shù)時(shí)間≤7d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)骨折；（2）開(kāi)放性骨折合并創(chuàng)面感染者；（3）合并嚴(yán)重肝腎等重要臟器疾病；（4）患有精神疾病，依從性差；（5）有既往肩部手術(shù)史。

1.3 方法所有入組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，全身麻醉，取患者仰臥位。墊高肩部，以骨折位置中心做鎖骨上手術(shù)切口，逐層切開(kāi)，分離組織，暴露骨折端，將骨折端軟組織清除。確定患者鎖骨形態(tài)后，選用適當(dāng)?shù)匿摪暹M(jìn)行內(nèi)固定。對(duì)照組采用重建鋼板固定，研究組1采用解剖鎖定鋼板I型固定，研究組2采用解剖鎖定鋼板II型固定。將鋼板重新塑型，符合患者鎖骨生理弧度，置于鎖骨上方，使用3枚螺釘固定（螺釘數(shù)不符合原則？）。行C型臂機(jī)透視，觀察骨折復(fù)位，確定內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，骨折對(duì)線良好，采用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，逐層縫合，無(wú)菌敷料加壓包扎。三組術(shù)前臨時(shí)使用1次抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24h（建議改為24小時(shí)內(nèi)）內(nèi)常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素，根據(jù)患者術(shù)后具體情況，開(kāi)展適當(dāng)患肢功能鍛煉，3～5周后進(jìn)行系統(tǒng)性功能鍛煉，定期行X線拍片。術(shù)后治療及康復(fù)鍛煉措施同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)后對(duì)3組患者均隨訪6個(gè)月，觀察骨折愈合情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。記錄3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：主要包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等。術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行相關(guān)評(píng)分。肩關(guān)節(jié)功能（Constant-Mudeyscore，CM）評(píng)分［10］：包括活動(dòng)度、肌力、日常生活、疼痛程度評(píng)分等4個(gè)方面，總分100分，分值越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好?；紓?cè)上肢功能采用臂肩手功能障礙評(píng)定量表（Disabilities of the arm，shoulder，and hand，DASH）評(píng)分［11］：主要是從日?；顒?dòng)、感覺(jué)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，上肢功能越差得分越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以mean±SD表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較三組患者平均年齡、性別、BMI、骨折原因、骨折類型、Robinson分型和發(fā)生部位的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與對(duì)照組比，研究組1與研究組2切口長(zhǎng)度較短、術(shù)中出血量較少、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組1與研究組2切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后三組患者CM、DASH評(píng)分比較CM評(píng)分比較結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，研究組1與研究組2患者術(shù)后4周CM評(píng)分較高，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月CM評(píng)分均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組1與研究組2術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月CM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DASH評(píng)分比較結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，研究組1與研究組2術(shù)后4周DASH評(píng)分較低，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月DASH評(píng)分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組1與研究組2術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月DASH評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

表3 術(shù)后三組患者CM、DASH評(píng)分比較（分）

2.4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較與對(duì)照組比，研究組1與研究組2并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與研究組1比，研究組2并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過(guò)治療，定期復(fù)查，骨折逐漸愈合，見(jiàn)表4。

表4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例，%）

3 討論

Robinson 2A、2B型鎖骨中段骨折是最常見(jiàn)的鎖骨中段骨折類型，如果鎖骨骨折治療不當(dāng)，可影響肩關(guān)節(jié)功能，影響患者生活質(zhì)量。鎖骨呈不規(guī)則的形狀，骨干較細(xì)，且負(fù)重?。?2］。以往常采用非手術(shù)治療，但由于恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致骨折畸形愈合，臨床效果并不理想，胸鎖、肩鎖關(guān)節(jié)改變會(huì)增加疼痛，導(dǎo)致患者活動(dòng)受限等［13］。手術(shù)治療鎖骨中段粉碎性骨折要求骨折達(dá)到解剖復(fù)位，避免短縮畸形，加強(qiáng)骨折部位的穩(wěn)定性，降低或避免骨折處軟組織的損傷，盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。

鎖骨中段骨折可采髓內(nèi)固定或鋼板內(nèi)固定?？耸厢?biāo)鑳?nèi)固定手術(shù)治療，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷較小、術(shù)后切口感染發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，但其穩(wěn)定性差、抗彎曲及旋轉(zhuǎn)能力較弱，術(shù)后易發(fā)生骨折移位等，對(duì)鎖骨粉碎性骨折等病情嚴(yán)重患者的治療效果并不十分理想［14，15］。Van der Meijden等［16］報(bào)道髓內(nèi)釘治療鎖骨骨折，其術(shù)后退釘率較高，需進(jìn)行二次手術(shù)重新固定。Wilson等［17］研究發(fā)現(xiàn)在軸向載荷及抗旋轉(zhuǎn)方面，鋼板內(nèi)固定優(yōu)于髓內(nèi)釘。采用鋼板內(nèi)固定治療移位性鎖骨中段骨折能實(shí)現(xiàn)骨折端即刻穩(wěn)定、患肢早期功能鍛煉［18］。因此，對(duì)于鎖骨中段粉碎性骨折患者，多數(shù)學(xué)者更傾向于采用鋼板內(nèi)固定治療。骨折微創(chuàng)內(nèi)固定被廣泛應(yīng)用于治療鎖骨中段骨折，并且已經(jīng)取得了良好的臨床效果［19，20］。但由于鎖骨呈不規(guī)則形狀，使得鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)在治療鎖骨骨折中受到了一定的限制［21］。

夏林波等研究鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療成人鎖骨中段粉碎性骨折的療效，結(jié)果顯示，采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段粉碎性骨折能夠改善患者的臨床癥狀，治療效果顯著［22］。本研究結(jié)果顯示，解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折（P＜0.05）。但解剖鎖定鋼板I型與II型內(nèi)固定治療的臨床相關(guān)指標(biāo)無(wú)顯著差異。說(shuō)明解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療Robinson2A、2B型鎖骨中段骨折臨床效果較好。采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，能夠保護(hù)患者的骨折端骨膜、周邊軟組織，維持骨折處的血液供應(yīng)，減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者骨折處快速愈合［23］。此外，鎖定鋼板內(nèi)固定治療具有良好的穩(wěn)固性，能減少或避免術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、慢性肩周疼痛等癥狀［24］。本研究針對(duì)術(shù)后所有患者隨訪6個(gè)月，解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月CM評(píng)分均高于重建鋼板治療；DASH評(píng)分比較結(jié)果顯示，解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月DASH評(píng)分均低于重建鋼板治療。進(jìn)一步說(shuō)明鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)鎖骨中段骨折的治療效果更好，且有利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。由于重建鋼板術(shù)中骨膜及周圍軟組織剝離比較廣泛，易造成骨折處血運(yùn)差，骨折延遲愈合、不愈合發(fā)生率均可增加［25］。同時(shí)，因鋼板的應(yīng)力遮擋作用容易發(fā)生再次骨折，還存在易感染、術(shù)后鋼板頂起，皮膚不適、局部瘢痕明顯等嚴(yán)重影響美觀。而在對(duì)患者進(jìn)行鎖骨上緣鎖定鋼板安置后，可有效對(duì)抗屈曲應(yīng)力，避免發(fā)生鋼板扭曲、折彎等情況。本研究中，重建鋼板組出現(xiàn)感染及骨折延遲愈合與骨膜剝離廣泛有關(guān)，畸形、鋼板斷裂現(xiàn)象也有發(fā)生。與解剖鎖定鋼板I型比，解剖鎖定鋼板II型內(nèi)固定治療并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)患肢制動(dòng)，定期復(fù)查，骨折愈合。

綜上所述，解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療Robinson2A、2B型鎖骨中段骨折安全可靠，具有較大優(yōu)勢(shì)，臨床效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低。