鄒 敏，施 維

（1.武漢市第六醫(yī)院甲乳外科，武漢 430015；2.咸寧市第一人民醫(yī)院超聲影像科，咸寧 437000）

甲狀腺結(jié)節(jié)?。═hyroid nodules，TN）是發(fā)生于甲狀腺內(nèi)隨吞咽和甲狀腺上下移動(dòng)腫塊的一類疾病總稱，多發(fā)生于中青年女性［1］。甲狀腺結(jié)節(jié)分為單發(fā)性和多發(fā)性，無(wú)論是單發(fā)還是多發(fā)的結(jié)節(jié)其治療方法均以外科手術(shù)為主，傳統(tǒng)的甲狀腺腫塊切除往往選擇頸部入路施行手術(shù)切除在頸部留下疤痕極大的影響了患者術(shù)后的美觀［2］。微創(chuàng)腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疤痕小在臨床工作中受到越來(lái)越多的外科醫(yī)生喜愛(ài)。近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展經(jīng)乳腔鏡施行甲狀腺手術(shù)以術(shù)后瘢痕小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)在臨床中正在如火如荼的展開(kāi)［3］。任何手術(shù)術(shù)后都有可能產(chǎn)生疼痛等病理生理過(guò)程，嚴(yán)重的疼痛所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥不僅影響患者術(shù)后的恢復(fù)而且嚴(yán)重者還會(huì)危及患者的生命健康［4］。羅帕卡因（Ropivacaine，ROP）是一類長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，小劑量的產(chǎn)生陣痛作用，大劑量的則用于外科麻醉［5］。腎上腺素（Adrenaline，A）直接興奮體內(nèi)的腎上腺素α和β受體而產(chǎn)生心排血量增加和血管收縮等一系列作用［6］。本研究擬以接受經(jīng)乳腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者為研究對(duì)象，分析術(shù)前皮下注射羅帕卡因聯(lián)合腎上腺素對(duì)患者術(shù)后一般恢復(fù)及術(shù)后疼痛反應(yīng)的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入分析2015年1月～2017年12月在我院收治的TN病的病變患者臨床資料，并列為觀察組。依據(jù)術(shù)前是否應(yīng)用皮下注射ROP聯(lián)合腎A分為觀察組（使用）和對(duì)照組（不使用）。所有患者均因TN病施行經(jīng)乳腔鏡甲狀腺手術(shù)，同時(shí)排除以下情況的患者：合并活動(dòng)性感染；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并自身免疫性疾病；臨床資料缺失。共納入觀察組65例，對(duì)照組60例。

1.2 治療及檢測(cè)所有患者均接受同一組醫(yī)生所施行的經(jīng)乳腔鏡甲狀腺手術(shù)，觀察組患者皮下注射ROP聯(lián)合A。記錄患者手術(shù)術(shù)后一般恢復(fù)情況包括：術(shù)后出血量、術(shù)后切口感染、術(shù)后平均住院日。術(shù)后24小時(shí)采集患者靜脈血5ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)如下指標(biāo)，包括：β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）、P物質(zhì)（Substance P，SP）、一氧化氮（Nitric oxide，NO），檢測(cè)采用商品化試劑盒（R&D，USA）。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后出血量、術(shù)后切口感染、術(shù)后平均住院日；比較兩組患者術(shù)后疼痛介質(zhì)水平指標(biāo)包括：β-EP、SP及NO。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05定義差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較共納入觀察組65例，對(duì)照組60例。兩組一般臨床資料比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)后一般恢復(fù)情況比較觀察組術(shù)后出血量（20.3±3.6 VS 27.9±2.8；t=13.100，P＜0.001）、術(shù)后平均住院日（6.8±1.5 VS 8.1±1.3；t=5.159，P＜0.001）均低于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后切口感染比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛介質(zhì)水平指標(biāo)比較觀察組β-EP（140.8±15.3 VS 185.7±16.9；t=15.59，P＜0.001）、SP（85.3±9.7 VS 110.2±10.6；t=13.71，P＜0.001）、NO（8.6±0.9 VS 13.6±1.4；t=23.93，P＜0.001）均低于對(duì)照組，P＜0.05差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后一般恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者術(shù)后疼痛介質(zhì)水平指標(biāo)比較

3 討論

TN病是發(fā)生于甲狀腺的一類較為常見(jiàn)的疾病總稱，多發(fā)生于中青年女性，此類疾病現(xiàn)階段最主要的治療方式仍以外科手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)選擇頸部入路不僅在頸部留下永久的手術(shù)瘢痕而且由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢致使其被選擇的局限性越來(lái)越多。相反腔鏡手術(shù)以手術(shù)創(chuàng)傷小、瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快且能達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果正逐漸被人們所接受［7，8］。此外，腔鏡手術(shù)以自身所具有的放大特性使手術(shù)視野更加清晰，有利于術(shù)者對(duì)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等周?chē)匾M織及器官的分辨，減少了手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生［9，10］。由于TN病發(fā)病的性別差異使腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床工作中越來(lái)越受歡迎。但無(wú)論采取任何的手術(shù)方式均無(wú)法消除手術(shù)創(chuàng)傷所帶來(lái)的術(shù)后疼痛反應(yīng)，輕度的術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷產(chǎn)生的保護(hù)性反應(yīng)，嚴(yán)重的創(chuàng)傷不僅會(huì)導(dǎo)致術(shù)后一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生嚴(yán)重者還會(huì)危及患者生命健康極大的降低了患者就醫(yī)的滿意度與舒適度［11］。

ROP是是一類長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，其作用機(jī)制通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)進(jìn)而對(duì)沿神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的沖動(dòng)產(chǎn)生可逆性的阻滯，根據(jù)使用劑量的不同產(chǎn)生不同的藥理作用，小劑量的ROP產(chǎn)生感覺(jué)阻滯（即陣痛）的作用，大劑量的應(yīng)用則產(chǎn)生外科麻醉的效果［12］。A是一種激素和神經(jīng)傳遞體，通過(guò)激活體內(nèi)的腎上腺素α和β受體進(jìn)而產(chǎn)生一系列的藥理作用，如：心肌收縮能力增加、心排血量增多和皮下血管收縮等作用，不僅降低了術(shù)中的出血而且能達(dá)到止血的作用［13］。通過(guò)以上藥理作用的研究，經(jīng)乳腔鏡施行甲狀腺的手術(shù)術(shù)前給予皮下注射ROP聯(lián)合A不僅降低了術(shù)中出血量使手術(shù)視野更加清晰，而且良好的麻醉維持降低術(shù)后疼痛等一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生。

我們的研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛介質(zhì)的釋放顯著低于對(duì)照組，而且觀察組與對(duì)照組相比術(shù)后出血量及術(shù)后平均住院日均顯著低于對(duì)照組。這提示良好的鎮(zhèn)痛作用有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。同時(shí)，我們對(duì)比分析了兩組患者術(shù)后24小時(shí)疼痛介質(zhì)水平的變化，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后β-EP、SP及NO均顯著低于對(duì)照組。β-EP是人體內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)的一種，廣泛存在于多個(gè)機(jī)體組織器官，在疼痛反應(yīng)中代償性的升高［14］。SP是廣泛分布于神經(jīng)纖維內(nèi)的一種神經(jīng)肽類物質(zhì)，無(wú)論是SP的中樞端還是外周端均與痛覺(jué)傳遞有關(guān)，其鎮(zhèn)痛作用通過(guò)促進(jìn)腦啡肽的釋放而引起［15］。NO是一種新型的生物信使分子，通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶等一系列信號(hào)傳導(dǎo)通路而到達(dá)引起平滑肌松弛的作用［16］。以上研究結(jié)果老年老年老年老年老年老年老年老年老年均顯示術(shù)前皮下注射ROP聯(lián)合A可有效降低術(shù)后疼痛反應(yīng)的產(chǎn)生。但其機(jī)制仍需進(jìn)一步的探討。雖然本研究取得一定的發(fā)現(xiàn)，但由于樣本量有限所得結(jié)果尚需要更大樣本量的研究以證實(shí)。

綜上，術(shù)前皮下注射ROP聯(lián)合A可以減少經(jīng)乳腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后疼痛反應(yīng)的程度，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。