姚淑艷，李玉敏，馬 敏

（唐山市第三醫(yī)院檢驗科，唐山 063100）

呼吸機相關性肺炎（VAP）作為機械通氣過程中最常見又最嚴重的并發(fā)癥之一，遠離患者感染的危險因素對患者治療及預后有著重要意義［1～3］。隨著研究的加深，人們發(fā)現VAP是局部以及全身炎癥共同參與的一個過程，因此對患者治療過程中健康狀況以及血清PCT、CRP水平的檢測對于患者病情進展及治療能夠提供總要參考依據［4］。為此，我院為探究ICU呼吸機相關性肺炎感染途徑，血清降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）水平及預后情況，現回顧性分析我院ICU2014年3月～2018年3月間接受呼吸機通氣患者100例臨床治療情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析我院ICU2014年3月～2018年3月間接受呼吸機通氣患者100例臨床治療情況。納入標準：①患者符合我國呼吸機相關性肺炎診斷標準［5］；②患者治療過程中行氣管插管呼吸機治療；③患者治療依從性較好；④患者深部痰培養(yǎng)陽性；⑤患者及家屬知情，并簽署同意書。排除標準：①患者使用呼吸機48h前已患有肺炎；②患者合并肺部腫瘤、肺栓塞、肺結核等疾病；③患者具有精神病史；④患者治療過程中依從性較差。100例患者中，男性58例，女性42例，年齡20～79歲，平均（48.5±11.3）歲。基礎疾?。猴B腦損傷21例，惡性腫瘤7例，腦出血13例，慢性阻塞性肺疾病急性加重36例，慢性腎衰竭10例，其他疾病13例。

1.2 方法

1.2.1 病原菌檢測患者確診后，及時采集胃液、呼吸機管路、冷凝水、氣管導管氣囊及口咽分泌物標本，在經氣管插管采集患者下呼吸道深部痰液標本，經涂片檢查后上皮細胞＞10個/LPF則標本合格。標本采集后及時送檢，采用法國梅里埃公司生產VITEK 2 COMPACT型全自動微生物鑒別儀進行病原菌鑒別，參照美國CLSI推薦標準質控菌株。

1.2.2 血清PCT、CRP檢測患者確診后，空腹抽取靜脈血3mL，于3000r/min離心機離心分離5min，分離后取血清置于-20℃冰箱待檢。采用Brahms快速半定量法（PCT-Q）測定患者血清PCT濃度，該方法測定人正常PCT濃度＜0.5μg/L。采用乳膠增強免疫比濁法測定患者血清CRP濃度，儀器和試劑選用東芝120全自動生化分析儀及寧波美康公司生產CRP試劑盒，該方法測定人正常CRP濃度＜10ng/L。所有操作步驟及操作過程嚴格按照實際說明書進行。

1.3 觀察指標詳細記錄患者VAP感染途徑、危險因素、病原菌分布情況，檢測患者血清PCT、CRP水平，同時對患者病情進行評價。

患者感染途徑判定：根據患者下呼吸道標本病原菌檢測結果，對比同一患者下呼吸道和其他部位標本菌株的鑒定結果，判斷分離菌株是否相同，記錄相同者菌株類型和標本來源，分析呼吸機相關肺炎感染途徑。

患者病情評價采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)APACHE Ⅲ進行評價，包括了對患者急性生理學評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成，最后得分為三部分之和，分值越高病情越重。

1.4 統(tǒng)計學分析數據采用SPSS 18.0軟件進行處理，計量資料用以mean±SD表示，采用t檢驗，計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05顯示兩組差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者不同時間點APACHEⅢ評分比較患者APACHE Ⅲ評分顯示，存活組患者APACHE Ⅲ評分明顯低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 患者不同時間點APACHEⅢ評分比較（分，mg/L）

2.2 患者不同時間點血清PCT、CRP水平分析患者血清PCT及CRP水平后顯示，死亡組患者血清PCT及CRP水平明顯高于存活組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2、表3。

表2 患者不同時間點血清PCT水平比較（μg/L）

表3 患者不同時間點血清CRP水平比較（mg/L）

2.3 患者病原菌分布情況分析100例患者送檢標本共分離出113株病原菌，革蘭陰性菌共分離出72株，占63.7%，以鮑氏不動桿菌和銅綠假單胞菌為主 。革蘭陰性菌共分離出37株，占32.7%，以金黃色葡萄球菌為主。真菌共分離出4株，占3.5%，其中以絲狀真菌為主，詳見表4。

表4 患者病原菌分布情況及構成比（%）

2.4 患者感染途徑分析患者感染途徑顯示“胃液”、“口咽分泌物”是患者ICU呼吸機相關性肺炎主要感染途徑，詳見表5。

表5 患者感染途徑分布情況及構成比（%）

3 討論

機械通氣作為ICU呼吸衰竭患者一種重要的呼吸支持手段，目前已廣泛應用于重癥患者的搶救治療中。但是隨著患者機械通氣時間的加長，不但延長了患者住院治療的時間，也給病原菌的侵入增加了機會，加大了患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率［6～8］。

急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)APACHE Ⅲ作為目前評估危重癥患者預后的主要量表之一，急性生理學評分對于患者死亡率以及死亡危險因素進行預測，能夠對患者病情嚴重程度進行評估，而慢性健康狀況評分則對患者預后情況實施評分，不同階段的分值代表了患者不同治療后的預后情況?；颊呱韺W變量取入住ICU后第一個24h內的最差值，隨著病情的進展，患者得分會逐漸升高，因此高得分預示著患者不良預后，有利于患者后期診治［9～11］。本研究顯示，28天內存活患者APACHE Ⅲ評分明顯低于28天內死亡患者。PCT作為一種降鈣素前肽物質，創(chuàng)傷、肺炎等均會導致其在患者患者血清中水平升高，因此PCT水平對于評估VAP患者預后有著較高價值，可作為患者疾病診斷的重要指標。而CRP作為一種敏感性較高的炎癥標志物，因其產生于患者炎癥急性期因此當患者機體出現炎癥損傷后，患者血清CRP水平會明顯升高，并且其水平上升程度與患者組織炎癥反應的嚴重程度呈正相關性。這提示了檢測患者血清PCT、CRP水平能夠有效的對患者病情進行評估［12～13］。本研究顯示，28天內死亡患者血清PCT及CRP水平明顯高于28天內存活患者。

在對100例患者送檢標本進行鑒別后顯示，革蘭陰性菌共分離出72株，以鮑氏不動桿菌和銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性菌共分離出37株，以金黃色葡萄球菌為主，真菌共分離出4株，其中以絲狀真菌為主。病原菌分布結果顯示致病菌以革蘭陰性菌為主，因此治療時可選用舒巴坦、亞胺培南、頭孢哌酮等藥物進行治療，而銅綠假單胞菌可選用頭孢吡污、美羅培南等藥物進行治療。而革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占比較大，因此在治療時可選用萬古霉素等藥物進行治療，以控制患者感染情況［14～15］。

要預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生就要詳細掌握患者感染途徑，加強預防?！拔敢骸薄ⅰ翱谘史置谖铩笔腔颊逫CU呼吸機相關性肺炎主要感染途徑，提示了在對患者呼吸機相關性肺炎進行預防的過程中應從患者周圍環(huán)境、氣管導管、呼吸機管路、患者自身等各方面進行加強，嚴格執(zhí)行無菌操作制度，并且患者在臥床治療期間應采取半臥位，減少胃內物質的反流［16］，并在條件允許的情況下，及早拔出氣管插管。

綜上所述，ICU呼吸機相關性肺炎患者感染途徑較多，嚴密監(jiān)測患者血清PCT及CRP水平有助于掌握患者病情進展情況，提高患者生存率。。