張嬌嬌，薛志強(qiáng)，劉麗霞

（本溪市中心醫(yī)院麻醉科，本溪 117000）

顱腦損傷病情危急，因受到創(chuàng)傷，腦部循環(huán)受阻，使顱內(nèi)壓升高，需盡早采取手術(shù)治療挽救患者生命。但是因解剖部位特殊，其對麻醉方式的要求較高，如果麻醉方式不合理，可能會(huì)造成繼發(fā)性腦損傷，發(fā)生腦血管病理性改變，致使腦部缺氧，影響手術(shù)效果［1］。如果選擇的麻醉方案科學(xué)合理，有利于維持腦供氧平衡，減少對腦組織功能的影響［2］。地氟烷和異丙酚是兩種常用的手術(shù)麻醉藥物，地氟烷是一種血/氣分配系數(shù)小的吸入麻醉藥，異丙酚為一種超短效的靜脈全身麻醉藥物。研究發(fā)現(xiàn)二者對腦組織具有一定的腦保護(hù)作用，但是二者聯(lián)合目前在顱腦損傷治療中尚未應(yīng)用。鑒于此，本文探究了異丙酚單獨(dú)使用及聯(lián)合地氟烷使用對治療顱腦損傷的效果，以為臨床麻醉方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇2018年1月～2019年1月本院收治的顱腦損傷患者80例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染和肝腎功能異常；存在麻醉禁忌癥；中途退出本研究。根據(jù)入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組，各40例，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料對比（n=40）

1.2 麻醉方法兩組均采取開顱去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)治療。手術(shù)前開放靜脈通道，清除呼吸道異物，確保呼吸道通暢，入室后監(jiān)測患者生命體征變化，在術(shù)前30 min，肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品。兩組麻醉誘導(dǎo)均依次靜注芬太尼3μg/kg、萬可松0.1 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg；注射完畢后，進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)，實(shí)施機(jī)械通氣。維持麻醉對照組采用異丙酚0.03 mg/（kg·h）、芬太尼0.1μg/（kg·h）、萬可松0.01 mg/（kg·h）靜注麻醉；研究組在對照組基礎(chǔ)上，通過Oh me da Excell 210麻醉機(jī)吸入地氟烷（Baxter Healthcare of Puerto Rico，批準(zhǔn)文號(hào)H20140187）0.15μg/（kg·h）維持麻醉。手術(shù)結(jié)束待患者恢復(fù)自主呼吸、拔管后，送入蘇醒室。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）對比兩組的麻醉效果，包括蘇醒時(shí)間和定力恢復(fù)時(shí)間（指麻醉蘇醒后患者的思想意識(shí)恢復(fù)正常所用的時(shí)間）。

（2）在麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始2 h、術(shù)畢，在患者無損傷的額葉腦組織內(nèi)放置直徑為1.0 mm的光纖顱內(nèi)壓探頭（美國Caminoa）檢測腦氧分壓（PbrO2），所測數(shù)值由美國Caminoa顱內(nèi)壓多參數(shù)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)記錄。

（3）在麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始2 h和術(shù)后1 h，采集患者靜脈血標(biāo)本，采用ELISA法血清丙二醛（MDA）、谷氨酸（Glu）、血漿超氧化物歧化酶（SOD）含量，試劑盒購自武漢默沙克生物公司。

（4）在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉30 min（T1）、麻醉60 min（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）時(shí)，采集患者橈動(dòng)脈血和頸內(nèi)靜脈球部的血樣，采用i-stat血?dú)夥治鰞x（i-stat公司）檢測動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）和血紅蛋白（Hb），計(jì)算下列指標(biāo)：動(dòng)脈血氧含量（CaO2）=Hb×1.34×SaO2+0.0031×PaO2；CjvO2=Hb×1.34×SaO2+0.0031×PjvO2；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；OER=Da-jvO2/CaO2×100%。同時(shí)檢測患者的血壓，計(jì)算MAP=舒張壓+（收縮壓-舒張壓）/3；CPP=MAP-ICP（后顱內(nèi)壓，由由美國Caminoa顱內(nèi)壓多參數(shù)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)記錄）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料用mean±SD表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對比研究組蘇醒時(shí)間、定力恢復(fù)時(shí)間等明顯短于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組麻醉效果對比（min）

2.2 兩組PbrO2對比手術(shù)開始2 h及術(shù)畢，兩組PbrO2均高于誘導(dǎo)前，且研究組明顯高于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組PbrO2對比（n=40）

2.3 兩組MDA、Glu、SOD對比在麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始2 h時(shí)，兩組MDA、Glu和SOD無顯著差異（P＞0.05）；在術(shù)后1 h時(shí)，兩組MDA、Glu高于麻醉誘導(dǎo)前，SOD低于麻醉誘導(dǎo)前（P＜0.05），且觀察組的變化幅度大于對照組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組MDA、Glu、SOD對比（n=40）

T0時(shí)刻，兩組的OER、Da-jvO2、CPP、MAP對比無差異（P＞0.05）；T1-T3時(shí)刻，兩組的OER、Da-jvO2均下降，且研究組低與對照組，MAP均增加，且研究組高與對照組（均P＜0.05）；而CPP在T1-T2時(shí)刻，出現(xiàn)了降低，且研究組顯著低于對照組，T3時(shí)刻，顯著增加，且研究組顯著高于對照組（均P＜0.05，表5）。

表5 兩組各時(shí)間點(diǎn)OER、Da-jvO2、CPP、MAP水平對比（n=40）

3 討論

顱腦損傷后，患者顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重影響患者的腦細(xì)胞及腦組織功能，對患者的心理及生理健康等造成極大傷害，甚至威脅其生命安全［3］。開顱手術(shù)是主要治療方案［4］，但是，由于顱腦損傷患者腦部處于損傷狀態(tài)，而開顱手術(shù)本身就是一種強(qiáng)應(yīng)激損傷，因此，在手術(shù)過程中，保護(hù)患者的腦組織，維持供氧平衡必不可少［5］。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過程中使用合適的麻醉劑，能夠減少對腦組織的刺激，對大腦起到一定的保護(hù)作用［6-7］。臨床反映腦組織含氧量的指標(biāo)有多個(gè)，包括靜脈血流、腦動(dòng)脈及腦氧代謝率等［8］，其中MDA、SOD和Glu的水平變化能夠反應(yīng)腦保護(hù)作用；OER、Da-jvO2、CPP可反映機(jī)體腦供氧平衡狀態(tài)，如果OER、Da-jvO2降低，則說明腦組織供氧量比腦組織需氧量大。異丙酚是一種外科手術(shù)麻醉和重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜中常用的靜脈麻醉藥，并且其有潛在的保護(hù)神經(jīng)作用［9］。且異丙酚代謝迅速，基本沒有蓄積作用，直接作用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸及鈉離子，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；異丙酚可有效降低患者外周血管阻力，促進(jìn)血管擴(kuò)張，降低血壓，被廣泛應(yīng)用在臨床中。但是單純應(yīng)用異丙酚麻醉的效果比較局限［10］，已有研究對顱腦損傷患者實(shí)施異丙酚聯(lián)合地氟烷麻醉，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉效果［11］。

評價(jià)麻醉效果的重要指標(biāo)是患者麻醉后的蘇醒時(shí)間、定力恢復(fù)時(shí)間［12］，本研究結(jié)果顯示，研究組蘇醒時(shí)間、定力恢復(fù)時(shí)間明顯短于對照組，說明對顱腦損傷患者實(shí)施異丙酚聯(lián)合地氟烷麻醉，對患者的呼吸抑制的影響小，應(yīng)激反應(yīng)小，不在體內(nèi)蓄積，患者蘇醒快，定向力恢復(fù)快。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組PbrO2水平在手術(shù)開始2 h及術(shù)后都明顯高于對照組，說明異丙酚聯(lián)合地氟烷麻醉能夠有效的提高PbrO2水平，發(fā)揮腦保護(hù)作用。本研究在麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始2 h兩組的MDA、Glu和SOD比較無差異，在術(shù)后1 h時(shí)，兩組MDA、Glu高于麻醉誘導(dǎo)前，SOD低于麻醉誘導(dǎo)前，且觀察組的變化幅度大于對照組，說明異丙酚聯(lián)合地氟烷麻醉可以促進(jìn)SOD合成，抑制MDA、Glu的合成。提示異丙酚聯(lián)合地氟烷通過抑制Glu釋放，減輕對細(xì)胞的毒害作用，抑制MDA水平上升，減輕機(jī)體的過氧化損傷，同時(shí)促進(jìn)SOD合成，提高患者機(jī)體清除自由基的能力，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用，這與王安平等人的研究結(jié)果一致［13］。本研究也發(fā)現(xiàn)，T1-T3時(shí)刻，兩組的OER、Da-jvO2均下降，且研究組低與對照組，MAP均增加，且研究組高與對照組，分析原因可能是手術(shù)損傷刺激能夠引起腦血流增加，氧釋放減少，而異丙酚聯(lián)合地氟烷麻醉減少OER和Da-jvO2，可有效的穩(wěn)定腦氧代謝，MAP水平降低，對血流動(dòng)力學(xué)的影響小，減少腦氧代謝，保證充足的腦組織需氧量。而CPP在T1-T2時(shí)刻，出現(xiàn)了降低，且研究組顯著低于對照組，T3時(shí)刻，顯著增加，且研究組顯著高于對照組，分析其原因可能是CPP在麻醉過程中，出現(xiàn)了降低，減少了血流動(dòng)力學(xué)，減慢手中腦氧代謝，而在手術(shù)結(jié)束后，蘇醒過程中，顯著增加，與蘇醒有關(guān)，是一個(gè)反應(yīng)蘇醒的指標(biāo)［14］。

綜上，顱腦損傷患者手術(shù)時(shí)用異丙酚聯(lián)合地氟烷麻醉，麻醉效果顯著，能夠有效的促進(jìn)MDA合成、抑制Glu和SOD的釋放，保護(hù)腦腦組織，同時(shí)減少術(shù)中的腦血流動(dòng)力學(xué)，降低患者術(shù)中的腦代謝，維持腦氧平衡，值得臨床應(yīng)用。