洪宗啟，裴仁明，汪偉偉

（安徽省第二人民醫(yī)院，合肥 230041）

交通事故的頻發(fā)、工傷、打架斗毆事件的增多，急性胸部創(chuàng)傷的病人隨之明顯增加，而胸部外傷中肋骨骨折最常見，占50%以上［1，2］。此類創(chuàng)傷容易牽涉到糾紛，往往關(guān)系到傷殘鑒定等司法問題。在法醫(yī)學(xué)的鑒定中，肋骨骨折的數(shù)量是一項(xiàng)重要指標(biāo)［3，4］。因此，影像科醫(yī)師全面、準(zhǔn)確的診斷肋骨骨折非常重要。對于錯位明顯、完全性的肋骨骨折，影像科醫(yī)師都能通過CT檢查做出準(zhǔn)確診斷，但是對于早期的隱匿性骨折、不完全性骨折特別容易漏診、誤診［5］，往往復(fù)查時(shí)前后報(bào)告不一致，造成病人不理解，甚至由此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。如何準(zhǔn)確的診斷肋骨骨折是影像科急需面對的問題，復(fù)查是否能夠明顯提高肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確性？復(fù)查的時(shí)間又該如何選擇？本研究通過回顧性分析266例胸部外傷患者資料以期探明復(fù)查CT三維重建在診斷肋骨骨折中的作用，以及短期最佳的復(fù)查時(shí)間窗問題。

1 資料與方法

1.1 研究資料收集266例2016年1月～2019年2月間因胸部外傷于安徽省第二人民醫(yī)院行肋骨CT三維重建檢查并復(fù)查的病人，期間僅復(fù)查1次的207例，復(fù)查≥2次的59例。首次檢查距離受傷時(shí)間超過3天的病例除外，因呼吸運(yùn)動偽影影響圖像質(zhì)量的病例除外，因復(fù)查間隙內(nèi)有胸部二次外傷史者除外。

1.2 檢查方法所有病例均由PHILIPS公司生產(chǎn)的Brilliance 64排螺旋CT掃描。采取仰臥位，一次屏氣后自頭側(cè)至足側(cè)容積掃描，范圍包括所有肋骨，管電壓120KV，管電流160～250mA，螺距1.375∶1，層厚1mm、間隔0.5mm重建。薄層圖像經(jīng)工作站行容積再現(xiàn)（VR），曲面重建（CPR），多平面重建（MPR）等處理。

1.3 骨折的判定所有影像資料均又2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師閱片，結(jié)合原始薄層及VR、CPR、MPR等后處理技術(shù)做出統(tǒng)一的診斷。意見不統(tǒng)一時(shí)，經(jīng)協(xié)商后統(tǒng)一意見。判定的內(nèi)容主要為有無肋骨骨折以及骨折發(fā)生的部位及數(shù)量。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)記錄266例患者首次CT三維重建檢查及之后復(fù)查時(shí)的肋骨骨折診斷情況，首次檢查即顯示為陳舊性骨折的情況不計(jì)入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，多次復(fù)查的病例以最準(zhǔn)確的肋骨骨折情況記錄。

1.5 復(fù)查時(shí)間窗的分組涉及糾紛時(shí)，如果外傷后間隔很久再復(fù)查，很難判定此時(shí)肋骨骨折數(shù)量的變化是否由間隔期內(nèi)可能的二次傷害造成?？紤]復(fù)查的時(shí)效性問題，本次研究將探討肋骨骨折較短時(shí)期內(nèi)的最佳復(fù)查時(shí)間窗問題，即外傷后40天以內(nèi)。由于大多數(shù)患者在首次檢查后只進(jìn)行了一次復(fù)查，多次復(fù)查的病例較少，且時(shí)間分別比較廣泛，故此將分組的時(shí)間寬度設(shè)為20天。將59例多次復(fù)查病例分為2組，一組為傷后1～20天，另一組為傷后21～40天。記錄這兩組病例的肋骨骨折診斷情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0軟件將266例患者首次肋骨CT三維重建檢查情況與復(fù)查的肋骨骨折診斷情況進(jìn)行配對設(shè)計(jì)χ2檢驗(yàn)；將傷后1～20天組、傷后21～40天組肋骨骨折診斷數(shù)量資料進(jìn)行配對t檢驗(yàn)；取α=0.05，若P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果一共收集到266例符合條件的病例資料，其中59例復(fù)查次數(shù)≥2次，13例于傷后1～20天、21～40天內(nèi)均進(jìn)行了復(fù)查。266例患者復(fù)查CT三維重建后確診肋骨骨折1207根、1291處，傷后首次檢查漏診226處（如圖1），過度診斷57處，127處首次診斷為疑似骨折，經(jīng)復(fù)查后得以確認(rèn)，復(fù)查過程中有52處漏診（如圖2）。首查漏診率為17.5%，過診率為4.4%，復(fù)查漏診率為4.0%。

2.2 傷后首次檢查與復(fù)查診斷肋骨骨折數(shù)統(tǒng)計(jì)分析

首次檢查提示肋骨可疑骨折認(rèn)定為陽性。將首查與復(fù)查診斷肋骨骨折情況進(jìn)行配對χ2檢驗(yàn)，如表1，χ2=101.76，P＜0.05。復(fù)診與首次診斷肋骨骨折數(shù)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 傷后首次檢查左側(cè)第三前肋未見明顯異常；B，32天后復(fù)查左側(cè)第三肋骨骨痂形成；C，同一病人首次檢查VR像示左側(cè)肋骨光整；D，32天后復(fù)查左側(cè)多根肋骨骨折伴骨痂

圖2 A，傷后40天復(fù)查，左側(cè)第四前肋骨痂形成B，傷后100天復(fù)查左側(cè)第四前肋骨質(zhì)密度均勻

表1 首、復(fù)查診斷肋骨骨折數(shù)量情況

2.3 傷后短期內(nèi)復(fù)查1～20天組與21～40天組統(tǒng)計(jì)分析一共有13例患者于傷后1～20天、21～40天都進(jìn)行了復(fù)查，將此2組復(fù)查診斷肋骨骨折情況的定量資料進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，t=2.222，P=0.046＜0.05。兩組診斷肋骨骨折數(shù)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 傷后首次檢查漏診、過診原因分析人體一共有12對肋骨，胸部外傷時(shí)骨折好發(fā)于3～10肋，1～2肋由于有前方的鎖骨和后方的肩胛骨保護(hù)而相對少見［6］。肋骨骨折指骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷，可以是完全性，也可以是不完全性。隱匿性骨折一般指臨床X線、CT檢查顯示正常，而實(shí)際存在小縫隙樣或輕微線狀不完全性骨折［7］。本組研究首次檢查漏診226處骨折均屬于此類型，表現(xiàn)為肋骨邊緣骨皮質(zhì)光整，看不出骨質(zhì)連續(xù)性的中斷，或者表現(xiàn)為肋骨內(nèi)、外緣一側(cè)輕微凹陷、皺褶，細(xì)線樣模糊低密度影，很難與骨質(zhì)內(nèi)的滋養(yǎng)血管溝區(qū)分，因此而漏診，此種隱匿性不完全性骨折最易漏診。本研究病例首次檢查中過度診斷、假陽性共57處，分析原因可能是已知的首次檢查漏診率高，影像醫(yī)師害怕漏診，擔(dān)心糾紛，過于謹(jǐn)慎，將圖像放大、調(diào)節(jié)銳利度，最終將血管溝或正常的骨質(zhì)密度差異診斷為骨折。此類輕微改變琢磨不定時(shí)，本人認(rèn)為最應(yīng)該詢問病人的病史，具體受傷部位，明確懷疑骨折處是否有壓痛等臨床病史。

3.2 復(fù)查較傷后首次檢查骨折數(shù)增加及漏診的原因分析本組研究復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折數(shù)較首次檢查增加226處，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，考慮一方面是首次不明顯、輕微的不完全性骨折經(jīng)過復(fù)查間隙時(shí)間內(nèi)的日?；顒?、呼吸運(yùn)動等，使原本輕微的骨折加重、斷端發(fā)生分離、移位［8］，從而在復(fù)查時(shí)能清晰顯示出骨折線；另一方面肋骨骨折后即進(jìn)入愈合階段，分為血腫機(jī)化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑型期［9］，當(dāng)隱匿性不完全性骨折周圍出現(xiàn)骨痂時(shí)，骨質(zhì)密度增高，復(fù)查時(shí)就可以明顯發(fā)現(xiàn)骨痂處的密度異常，從而明確診斷肋骨骨折。本研究復(fù)查組出現(xiàn)52處漏診，這些病例復(fù)查時(shí)間大多比較久遠(yuǎn)，多為70天以后，分析原因考慮為早期輕微隱匿性不完全性骨折經(jīng)過長時(shí)間的愈合階段，骨皮質(zhì)的中斷已完全修復(fù)，松質(zhì)骨內(nèi)也未留下骨質(zhì)硬化或疏松等骨質(zhì)密度異常改變，復(fù)查時(shí)顯示為骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、密度正常，從而導(dǎo)致復(fù)查時(shí)漏診。

3.3 短期內(nèi)最佳復(fù)查時(shí)間窗的意義及病理學(xué)基礎(chǔ)肋骨骨折常常涉及傷殘鑒定、經(jīng)濟(jì)賠償、刑事犯罪，是多方關(guān)注的焦點(diǎn)，影像科醫(yī)師在診斷時(shí)也是如履薄冰。短期內(nèi)及時(shí)準(zhǔn)確的診斷肋骨骨折是影像科的主要任務(wù)。為了提高診斷的準(zhǔn)確性，在復(fù)查時(shí)反復(fù)盲目地檢查不僅增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和輻射劑量，還會增加放射科工作量，影響效率。另一方面，復(fù)查時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)也會影響診斷的準(zhǔn)確性，易造成漏診、誤診。因此，最佳復(fù)查時(shí)間窗的明確對于臨床有重大現(xiàn)實(shí)意義。本組研究有52處肋骨骨折復(fù)查時(shí)發(fā)生了漏診，其中發(fā)生在傷后1～20日內(nèi)29例占55.8%，發(fā)生在傷后70天以外22例占42.3%。由此可見，復(fù)查時(shí)漏診易發(fā)生在距離外傷較近和較遠(yuǎn)的時(shí)間段內(nèi)。國外學(xué)者報(bào)道［10］，骨折早期斷端主要由纖維組織連在一起，骨鹽含量特別低，能夠經(jīng)目測分辨的骨鹽含量需達(dá)到 25% 以上，否則骨痂愈合情況經(jīng)X線不能顯示。次點(diǎn)正是肋骨骨折后間隔過短時(shí)間復(fù)查易漏診，不是最佳復(fù)查時(shí)期的原因。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道［11］，在骨折重塑期骨痂不再增多，而是慢慢被破骨細(xì)胞吸收，骨折逐漸塑形愈合，隨著骨痂的逐步減少，在CT上所見的骨質(zhì)密度逐漸減低，直至消失。這應(yīng)該是肋骨骨折后間隔過長時(shí)間復(fù)查易漏診，不是最佳復(fù)查時(shí)間窗的原因。本研究發(fā)現(xiàn)肋骨骨折短期最佳復(fù)查時(shí)間窗為傷后21～40天，此時(shí)應(yīng)該是骨痂形成期，骨折斷端骨鹽含量增加，骨質(zhì)密度差異顯著，易于觀察。任慶國［12］研究發(fā)現(xiàn)肋骨隱匿性骨折骨痂形成平均時(shí)間為25±9天，這與本組研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，為了及時(shí)準(zhǔn)確地診斷肋骨骨折情況，宜在傷后21～40天內(nèi)行肋骨CT三維重建復(fù)查，幫助發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，避免漏診、誤診及醫(yī)療糾紛。