呂丹雨，白廣平，孫 青

（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

AR又指過敏性鼻炎，是指與變應(yīng)原接觸后，特應(yīng)性個(gè)體釋放大量組胺等由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)，并在多種細(xì)胞因子以及免疫活性細(xì)胞共同作用下導(dǎo)致的非感染性鼻黏膜炎性疾?。?］。AR發(fā)生需要3個(gè)必要條件，即造成機(jī)體免疫反應(yīng)的特異性抗原、特應(yīng)性個(gè)體以及特應(yīng)性個(gè)體接觸特異性抗原。變應(yīng)性鼻炎已被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為一種全球性健康問題，可引起眾多疾病，嚴(yán)重者導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失。國內(nèi)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示AR發(fā)病率約11.10%，有不同程度AR患病史人數(shù)超過1億［2］。AR炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致竇口周圍出現(xiàn)黏膜水腫，以致無法有效將竇內(nèi)分泌物排出，進(jìn)而引發(fā)以鼻塞、鼻腔流膿、頭痛、頭昏等為主要表現(xiàn)的CRS［3］。CRS臨床治療有非手術(shù)保守治療與鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療兩種，前者主要有激光、藥物以及微波治療，但因病的病理機(jī)制較為復(fù)雜，保守臨床療效欠佳且治療反復(fù)，部分患者甚至出現(xiàn)長達(dá)十余年的疾病史。鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過可變換視角的高分辨Hopkins內(nèi)鏡實(shí)施鼻竇手術(shù)，能夠直視行鼻腔、鼻竇，開放竇腔并將竇腔內(nèi)的分泌物清除。但因伴AR，我們認(rèn)為控制AR炎癥反應(yīng)對(duì)鼻腔黏膜的修復(fù)對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有輔助治療作用，而這一觀點(diǎn)已得到Y(jié)elverton J C等［4］臨床研究的證實(shí)。因此本研究采用前瞻性研究探討CRS伴AR在鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療基礎(chǔ)上加用布地奈德噴霧劑輔助治療臨床療效以及對(duì)鼻腔黏膜的超微結(jié)構(gòu)的影響，為提升CRS伴AR鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究觀察對(duì)象為2016年1月～2018年1月于我院耳鼻喉科治療的200例CRS伴AR患者，數(shù)字隨機(jī)法均分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用布地奈德噴霧劑。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：符合華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》［5］關(guān)于CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)；《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》［6］關(guān)于AR診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者對(duì)治療方法知情同意并配合隨訪；年齡＞18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或哺乳期女性；合并鼻腔腫瘤等其他鼻腔疾?。缓喜?yán)重肝腎功能障礙等全身性疾??；治療依從性差；剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按要求用藥者；3月內(nèi)失訪者。觀察組男性56例，女性44例；最低年齡19歲，最高66歲，平均（37.34±7.43）歲；病程最短3月，最長28月，平均（11.23±3.11）月；對(duì)照組男性60例，女性40例；最低年齡23歲，最高68歲，平均（37.76±7.12）歲；病程最短3月，最長24月，平均（11.65±3.16）月。比較兩組患者病程、年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者均采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)CT掃描檢查病情情況，患者取仰臥位，抬頭30°，常規(guī)消毒鋪巾后鼻內(nèi)鏡輔助下給予8mL 1‰腎上腺素棉片與20 mL 1%丁卡因進(jìn)行中鼻道與總鼻道收斂麻醉。內(nèi)鏡觀察下病將變竇腔開放，嚴(yán)格清除竇腔內(nèi)分泌物，矯正出現(xiàn)解剖變異的鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)，手術(shù)全程注意保持中鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜的完整性，盡可能使患者呼吸保持順暢。對(duì)于有鼻中隔偏斜的患者適當(dāng)對(duì)其鼻中隔做矯正處理。術(shù)后向施術(shù)鼻腔醫(yī)采用膨脹海綿填充進(jìn)行嚴(yán)格止血，采用溫生理鹽水對(duì)鼻腔分泌物及淤血進(jìn)行完全沖洗，并積極進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后使用雷諾考特布地奈德鼻噴霧劑（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字J20110037），每日兩次，每次1噴（約64μg），早晚各1次。對(duì)照組患者采用洗鼻器進(jìn)行鼻腔溫生理鹽水灌洗。兩組術(shù)后均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)治療前、治療3月后采用視覺模擬（VAS）［7］進(jìn)行流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏癥狀評(píng)分，總分10分，0分無癥狀，10分為難以忍受的癥狀，患者根據(jù)自感嚴(yán)重程度打分；鼻腔粘膜Lund-Kennedy評(píng)分［8］：包含鼻漏、水腫、結(jié)痂、息肉、瘢痕等5項(xiàng)，治療前、治療后15d、1個(gè)月、3個(gè)月根據(jù)術(shù)腔整體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，無癥狀、輕、嚴(yán)重評(píng)價(jià)0、1、2分，總分10分；臨床療效［9］：臨床療效：三月后觀察，顯效：頭昏、流膿、鼻塞等鼻臨床癥狀完全消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，完全上皮化，VAS總分降幅＞65%；有效：臨床癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔大部分上皮化，竇口開放良好，VAS總分降幅25%～65%。無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重，VAS總分降幅＜25%；鼻腔黏膜HE染色：治療前、治療3月留取鼻腔外側(cè)壁鉤突前緣黏膜，將標(biāo)本放入10%福爾馬林固定液，隨后依次放入梯度濃度的酒精進(jìn)行脫水處理，二甲苯透明后包埋于石蠟中，常規(guī)蠟塊切片，切片厚度4μm左右，切片貼于載玻片后采用蘇木精—伊紅（HE）染色，幾次進(jìn)行脫水、透明、封固等HE染色試驗(yàn)步驟，將切片置于顯微鏡下觀察；鼻腔黏膜電鏡檢查：按HE染色方法留取標(biāo)本，反復(fù)清洗后置入戊二醛（2.5%）中固定2 h，采用丙酮梯度脫水后采用臨界點(diǎn)干燥法將標(biāo)本中脫水劑去除，參照離子濺射法鍍膜，隨后在電鏡下觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.00軟件，計(jì)數(shù)資料都均采用百分比“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)mean±SD表示，采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組脫落2例，對(duì)照組脫落4例，觀察組治療總有效率為92.86%，對(duì)照組為79.17%，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n·（%）］

2.2 兩組治療前后癥狀VAS評(píng)分比較兩組治療后較治療前流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏VAS評(píng)分均顯著降低，且治療后觀察組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后癥狀VAS評(píng)分比較

2.3 兩組治療前后Lund-Kennedy評(píng)分比較兩組治療后各時(shí)間Lund-Kennedy評(píng)分均顯著降低，治療后2周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后Lund-Kennedy評(píng)分比較

2.4 治療前后鼻腔粘膜HE染色結(jié)果比較HE染色結(jié)果顯示兩組治療后鼻腔黏膜水腫、病理性腺體增生均明顯改善，但觀察組改善效果更明顯，見圖1。

2.5 兩組鼻腔黏膜電鏡檢查比較觀察組治療后鼻腔黏膜纖毛排列整齊且濃密，柱狀細(xì)胞緊密排列，鼻腔黏膜纖毛系統(tǒng)修復(fù)效果更優(yōu)，見圖2。

圖1a：對(duì)照組治療前；圖1b：對(duì)照組治療后；圖1c：觀察組治療前；圖1d：觀察組治療后。

圖2a：對(duì)照組治療前；圖2b：對(duì)照組治療后；圖2c：觀察組治療前；圖2d：觀察組治療后。

3 討論

AR是指變應(yīng)原接觸后特應(yīng)性個(gè)體釋放大量組胺等由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)，并在多種細(xì)胞因子以及免疫活性細(xì)胞共同作用下導(dǎo)致的非感染性鼻黏膜炎性疾病，屬于I型鼻腔黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病。AR防治辦法主要包括避免接觸變應(yīng)原、藥物與免疫治療以及手術(shù)輔助治療等。AR能夠伴發(fā)相同致病途徑疾病以及合并黏膜腫脹，黏液潴等其他疾病，其中包括結(jié)膜炎、哮喘、CRS、分泌性中耳炎、腺樣體肥大等［10］。有報(bào)道稱AR患者中CRS發(fā)病率是正常人群的4倍以上，已有研究證實(shí)AR與CRS具有密切的關(guān)系［11］。CRS是以慢性的鼻竇黏膜炎癥為病理基礎(chǔ)的慢性疾病，鼻竇及鼻腔黏膜組成以假復(fù)層纖毛柱狀上皮為主，纖毛不斷擺動(dòng)將呼吸進(jìn)入鼻腔的塵埃、致病菌向后鼻孔轉(zhuǎn)移，避免鼻腔長期受到致病因素的刺激，其在CRS發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用，而這一病理生理過程表明AR在CRS發(fā)生發(fā)展中的相互影響、促進(jìn)。

關(guān)于CRS的治療，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)越來越得到重視并獲得醫(yī)生及患者的一致好評(píng)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治療目的在于消除發(fā)病影響因素，同時(shí)確保鼻腔通氣引流順暢，并對(duì)黏膜纖毛功能進(jìn)行重建并恢復(fù)，該手術(shù)方式與鼻腔、鼻竇生理相適宜。有報(bào)道稱［10］，鼻內(nèi)鏡手術(shù)不同于藥物保守治療，治療更為徹底。王任霞等［12］報(bào)道稱鼻內(nèi)鏡手術(shù)CRS有效率為87.56%，較藥物治療（71.41%）差異顯著，鼻內(nèi)鏡手術(shù)運(yùn)用于CRS治療已經(jīng)相對(duì)成熟，該手術(shù)具有正常鼻粘膜損傷輕的優(yōu)勢，可對(duì)大部分中鼻甲進(jìn)行保留，同時(shí)手術(shù)視野清晰，損傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，近期療效顯著。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組治療總有效率為79.17%，略低于既往報(bào)道［13］，主要與術(shù)后合并AR仍存在炎癥，影響CRS預(yù)后。而觀察組治療總有效率為92.86%，顯著高于對(duì)照組，與布地奈德使用后清除AR引起的炎癥介質(zhì)、變應(yīng)原、致病菌等有關(guān)。

糖皮質(zhì)激素是AR治療的一線藥物，布地奈德屬于一類長效糖皮質(zhì)激素，其治療AR主要有以下機(jī)制，能夠改善炎癥細(xì)胞浸潤、時(shí)溶酶體膜穩(wěn)定性加強(qiáng)、減輕炎癥介質(zhì)水平。糖皮質(zhì)激素已被證實(shí)具有黏膜變應(yīng)性炎癥具有抗炎與抗重塑效果［14］。本研究中給予對(duì)照組患者術(shù)后主要采用鼻腔生理鹽水進(jìn)行灌洗，這一目的主要針對(duì)合并AR的患者鼻腔黏膜表面分布眾多的炎癥介質(zhì)、變應(yīng)原以及致病菌等，但鼻腔生理鹽水灌洗無法從更本上降低炎癥介質(zhì)的釋放。Molfino N A等［15］術(shù)后輔助布地奈德灌洗，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后CRS伴AR患者術(shù)后3個(gè)月各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究兩組治療后較治療前流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏VAS評(píng)分均顯著降低，且治療后觀察組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果一致。

鼻腔黏膜HE染色以及鼻腔黏膜電鏡檢查能夠有效觀察鼻腔黏膜超微結(jié)構(gòu)的變化，HE染色結(jié)果顯示兩組治療后鼻腔黏膜水腫、病理性腺體增生均明顯改善，但觀察組改善效果更明顯，從微觀角度顯示了觀察組加用布地奈德噴霧劑輔助治療能夠更為顯著減輕粘膜癥狀［16］。鼻腔黏膜電鏡檢查觀察組治療后鼻腔黏膜纖毛排列整齊且濃密，柱狀細(xì)胞緊密排列，鼻腔黏膜纖毛系統(tǒng)修復(fù)效果更優(yōu)，從圖2a～2b觀察到對(duì)照組鼻腔黏膜纖毛排列仍較雜亂且稀疏，柱狀細(xì)胞稀疏排列，這與布地奈德對(duì)鼻腔炎癥的顯著改善作用［17］。

綜上所述，布地奈德噴霧劑輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS伴AR能顯著緩解鼻腔黏膜及臨床癥狀，提升對(duì)鼻腔黏膜的超微結(jié)構(gòu)修復(fù)效果，提升綜合療效。