孫艷輝，郭 偉，李 然

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科，北京 100070；2.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院ICU，北京 102300）

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展以及人們的生活方式的改變，肺源性心臟?。ǚ涡牟。┖喜⒏哐獕涸谂R床急診搶救室中越來越常見［1］。肺心病合并高血壓的治療原則為先支持對癥處理，然后再進行病因治療，但目前關(guān)于該病如何治療的報道不多，大多學(xué)者認為選擇具有抗炎抗自由基作用，能有效改善患者心肌能量代謝、增強心肌收縮力的藥物至關(guān)重要［2，3］。其中，緩解肺心病合并高血壓患者的心衰癥狀及降壓治療是治療的重點。硝酸甘油為臨床常用血管擴張藥可減輕心臟前負荷，厄貝沙坦為臨床常用抗高血壓藥，氫氯噻嗪均為臨床常用利尿藥物，但關(guān)于三者聯(lián)合治療急診肺心病合并高血壓患者的臨床療效及相關(guān)因子的研究報道甚少［4，5］?；诖?，本研究以2017年1月～2019年5月在我院急診科就診的80例肺心病合并高血壓患者為對象進行對比性研究，旨在為其臨床治療及發(fā)病機制等提供合理依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會審核通過后，選取2017年1月～2019年5月在我院急診科就診的肺心病合并高血壓患者，總共80例，采用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)法分為硝酸甘油組（40例）和聯(lián)合組（40例），所有患者均對本研究知情同意。硝酸甘油組：年齡41～77歲，平均（56.12±6.41）歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）（21.24±3.05）kg·m-2；男27例，女13例；紐約心臟病學(xué)會心功能分級（Heart Function Grading of new york Heart Association，NYHA）Ⅱ級11例，Ⅲ級19例，Ⅳ級10例［6］。聯(lián)合組：年齡43～75歲，平均（55.74±6.21）歲；BMI（21.49±3.11）kg·m-2；男25例，女15例；NYHA分級Ⅱ級10例，Ⅲ級17例，Ⅳ級13例。兩組肺心病合并高血壓患者的年齡、BMI、性別、NYHA分級等一般臨床資料具有良好可比性（P＞0.05）。

1.2 納入排除納入標準：①符合高血壓相關(guān)診斷［7］，且符合《慢性肺源性心臟病臨床診斷及療效判斷標準》［8］肺心病的相關(guān)診斷，X線檢查可見主動脈陰影、心室擴大或心臟雙室擴大，聽診可在心尖區(qū)聽到收縮期雜音，大多患者A2＞P2或A2=P2，心電圖檢查可見左心室肥厚勞損等；②NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級；③年齡40歲以上，80歲以下者；④服藥依從性及耐受性好；⑤無惡性腫瘤；⑥無肝、腎損傷者。排除標準：①先天性心臟病者；②原發(fā)性肺動脈高壓者；③冠狀動脈粥樣硬化心臟病者；④原發(fā)性心肌病者；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥肺氣腫、肺血管病變者排除。

1.3 方法所有患者入組后均完善各項檢查，給予單一的硝酸甘油（生產(chǎn)企業(yè)：河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字：H20057216，規(guī)格：1 mL：5 mg）靜脈滴注或持續(xù)泵入治療，靜脈滴注：5 mg/次，加250 mL生理鹽水溶解后靜滴；持續(xù)泵入：47mL生理鹽水加入硝酸甘油15 mg持續(xù)泵入，起始劑量為5 ug/min，然后每5 min增加1倍劑量，最大劑量300 ug/mL，直至達到理想的降血壓、擴血管效果。聯(lián)合組則在此基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦片（生產(chǎn)企業(yè)：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20030016，規(guī)格：0.15g）及氫氯噻嗪（生產(chǎn)企業(yè)：北京中新藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H13020675；規(guī)格：25mg），入急診搶救室后立即執(zhí)行，口服，厄貝沙坦片0.15g/次，氫氯噻嗪25mg/次，1次/d。觀察并比較兩組患者入院治療3 h后的療效及各項指標。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床效果根據(jù)臨床癥狀變化可分為治愈（3 h內(nèi)血壓降至正常，心功能改善 2 級，自動體位，呼吸較為平穩(wěn)，氣喘以及肺部的濕啰音等臨床癥狀完全消失），顯效（3 h 內(nèi)血壓控制在正常范圍，心功能改善 1 級，強迫體位基本緩解，呼吸憋悶明顯好轉(zhuǎn)，氣喘及臨床癥狀明顯減輕），有效（血壓控制不理想，心功能未見明顯改善，聽診及體位明顯改善，氣喘癥狀緩解明顯），無效（血壓控制不理想，心功能未見明顯改善甚至變嚴重、臨床癥狀無緩解）：總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 癥狀改善情況由責(zé)任護士準確記錄兩組的氣喘、濕啰音、體位臨床癥狀或體征消失及血壓下降時間情況。

1.4.3 NF-κB活性、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis facto-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平

①NF-κB活性：分別于治療前、后分離兩組的外周血單核細胞，采用免疫蛋白印跡法分析NF-κB活性，所用試劑均由武漢博士德公司提供；②TNF-α、IL-6水平：分別于治療前、后采集兩組外周靜脈血3mL，離心處理（5 min，1500 r/min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定其血清TNF-α、IL-6水平，所用試劑均由生工生物工程上海股份有限公司提供，嚴格按照試劑盒進行操作。

1.4.4 生活質(zhì)量分別于治療前后采用生活質(zhì)量指數(shù)（Quality of life index，QOL）評分評價兩組的生活質(zhì)量，總分10 分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行處理，有效率以百分率（%）標示，采用χ2檢驗進行比較；NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平、QOL評分均采用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較聯(lián)合組總有效例數(shù)為38例，總有效率為95.00%；硝酸甘油組的總有效例數(shù)為30例，總有效率為75.00%。聯(lián)合組總有效率顯著高于硝酸甘油組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床效果比較［n（%）］

2.2 兩組患者臨床癥狀改善情況比較聯(lián)合組患者氣喘、濕啰音、體位臨床癥狀或體征消失及血壓下降時間均顯著低于硝酸甘油組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間和血壓下降比較（d）

2.3 兩組患者治療前后NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平比較聯(lián)合組治療前NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平與硝酸甘油組相比無顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療后NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平顯著低于治療前（P＜0.05），且治療后聯(lián)合組NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平顯著低于硝酸甘油組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平比較

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較聯(lián)合組治療前QOL評分與硝酸甘油組相比無顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療后QOL評分顯著低于治療前（P＜0.05），且治療后聯(lián)合組QOL評分顯著低于硝酸甘油組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后QOL評分比較

3 討論

肺心病主要是由于肺部疾病引起肺循環(huán)機械受壓、血管重構(gòu)、肺血管減少等，進而導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增高所致的心功能降低的一組疾病。但肺心病合并高血壓的發(fā)病機制尚未完全明了，且其發(fā)病率及致死率均呈逐年增高的趨勢［9］。部分學(xué)者認為，肺心病所產(chǎn)生的心率、心臟輸出量、外周阻力、血量與血管容積比值、血管彈性等的變化，均可為高血壓的產(chǎn)生創(chuàng)造條件［10］，盧立軍［11］研究指出，110例肺心臟病患者中高血壓的病發(fā)率為7.27%，且其病死率比單純的肺源性心臟病的病死率高。但目前臨床關(guān)于肺心病合并高血壓的臨床治療研究較少，易在臨床治療中被誤診或忽視，使得病情加劇，增加治療難度的同時嚴重影響患者的生命健康。本研究采用厄貝沙坦、氫氯噻嗪、硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用對該病進行治療，并觀察其對NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平等的影響取得了較好的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效例數(shù)為38例，總有效率為95.00%；硝酸甘油組的總有效例數(shù)為30例，總有效率為75.00%，聯(lián)合組總有效率顯著高于硝酸甘油組，說明厄貝沙坦、氫氯噻嗪、硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用較單一的硝酸甘油靜脈滴注或持續(xù)泵入治療效果要好。分析原因為，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）在肺心病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，當(dāng)其與受體結(jié)合之后，可明顯收縮血管，進而誘發(fā)肺動脈高壓等癥狀，加重病情；亦可促進心肌細胞中金屬蛋白酶的表達，導(dǎo)致大量膠原蛋白沉積，進而致心肌肥厚、心肌細胞衰亡等［12］。而厄貝沙坦屬于AngⅡ受體拮抗劑，龐楠13］研究指出其可通過維持竇性心律，延緩心室重構(gòu)等改善肺心病患者的臨床治療效果，其中延緩心室重構(gòu)主要通過抑制蛋白激酶 C的作用，進而阻斷 AngⅡ介導(dǎo)的心肌間質(zhì)纖維化有關(guān)［。此外，王麗萍［14］研究指出，厄貝沙坦還能舒張動脈平滑肌，降低外周血管阻力。在此基礎(chǔ)上加用氫氯噻嗪后，可協(xié)調(diào)厄貝沙坦，通過增加鈉和水的排泄，減少有效血容量而發(fā)揮降壓作用［15］。此外，硝酸甘油可通過松弛血管平滑肌、擴張小動脈，降低動脈壓而減輕左心室壓力，使心臟后負荷降低，進而減少心肌耗氧量，有助于促進心功能的恢復(fù)。故而三藥聯(lián)用有助于改善心功能，有效降壓，同時減輕心臟后負荷，改善心衰，從而有效減輕肺心病合并高血壓患者的臨床癥狀，聯(lián)合組患者氣喘、濕啰音、體位臨床癥狀或體征消失及血壓下降時間均顯著低于硝酸甘油組。

炎癥機制在肺心病合并高血壓的病理、生理過程中發(fā)揮著重要作用，炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生可心肌細胞間質(zhì)，導(dǎo)致膠原沉積，嚴重影響心肌收縮功能［16］。TNF-α、IL-6均在其中發(fā)揮了重要作用，不僅可促進炎癥反應(yīng)加重，可負性調(diào)控心肌細胞收縮作用［17］。信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中的樞紐NF-κB與氧化應(yīng)激損傷密切相關(guān)［18］。邢瑞星［19］等研究指出，去甲腎上腺素及AngⅡ均可激活NF-κB，進而引起心肌肥厚，也是發(fā)生炎癥反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平均降低，且聯(lián)合組NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平顯著低于硝酸甘油組，說明厄貝沙坦、氫氯噻嗪、硝酸甘油三藥聯(lián)合應(yīng)用可較好的改善肺心病合并高血壓患者的炎癥、氧化應(yīng)激及心肌肥厚狀態(tài)。因硝酸甘油能夠有效減少耗氧量及回心血量，降低心臟的前負壓等，可減輕對心肌細胞產(chǎn)生的損傷。厄貝沙坦與利尿劑氫氯噻嗪聯(lián)合，則不僅可發(fā)揮強力縮血管和水鈉潴留作用、促進遠曲小管對尿酸的排泄作用，還可有效降低血管平滑肌內(nèi)Na+濃度，抑制Na+-Ca+的交換，從而降低血管平滑肌對血管活性物質(zhì)的敏感性，從而有效發(fā)揮降壓作用，同時緩解后者的應(yīng)用所引起的高尿酸血癥、低鉀血癥［20］。此外，氫氯噻嗪不會對血糖以及血脂等產(chǎn)生影響，兩藥均藥性平緩而且持久，無嚴重不良反應(yīng)，患者服藥的依從性較強［21］。三藥聯(lián)合，可有效減少計提局部應(yīng)激損傷，發(fā)揮較好的抗炎作用。因此，有助于發(fā)揮較好的治療效果，緩解臨床癥狀，從而提高生活質(zhì)量，兩組治療后QOL評分均降低，且聯(lián)合組QOL評分顯著低于硝酸甘油組。

綜上，聯(lián)合應(yīng)用厄貝沙坦、氫氯噻嗪、硝酸甘油對急診肺心病合并高血壓患者具有較好的臨床療效，可顯著降低其NF-κB、TNF-α、IL-6水平，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。