蘇明浩，曹 明

（秦皇島市海港醫(yī)院老年病科，秦皇島 066000）

糖尿病腎病（DN）是最嚴(yán)重的2型糖尿?。═2DM）微血管并發(fā)癥，我國(guó)T2DM患者中的DN患病率超過了30%，即使是早期DN，也會(huì)導(dǎo)致T2DM患者的預(yù)期壽命平均縮短16年，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加一倍［1］。在發(fā)達(dá)國(guó)家，DN導(dǎo)致的終末期腎病（ESRD）病例約占50%［2］，在我國(guó)，這一比例也高達(dá)25%～40%，是導(dǎo)致患者進(jìn)行維持性血液透析的重要原因和威脅人類生命健康的重大慢性非傳染性疾病之一［3］。DN的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至今尚未完全闡明，學(xué)術(shù)界已經(jīng)篩選出多種與DN發(fā)病相關(guān)的因素。同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫非必需氨基酸，在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮著維持含硫氨基酸平衡的生理作用［4］。近年來的研究結(jié)果顯示，高同型半胱氨酸血癥（HHcy）與T2DM及DN均具有密切的關(guān)系，已成為一種公認(rèn)的DN危險(xiǎn)因素［5］。甲鈷胺聯(lián)合葉酸是臨床上針對(duì)HHcy的常用方案，大量研究證實(shí)了對(duì)于DN患者給予葉酸聯(lián)合甲鈷胺進(jìn)行干預(yù)治療，能夠降低患者的血漿Hcy水平，但這種方案對(duì)于DN患者的尿蛋白指標(biāo)的改善作用并不明確，特別是長(zhǎng)期的連續(xù)干預(yù)和評(píng)價(jià)研究十分缺乏，基于這一研究現(xiàn)狀，本研究針對(duì)甲鈷胺聯(lián)合葉酸對(duì)伴有HHcy的DN患者尿蛋白的影響進(jìn)行了連續(xù)52周的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，旨在為DN的臨床治療提供研究依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年6月～2017年7月在醫(yī)院治療的70例DN合并HHcy患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各35例。兩組患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)》中的DN診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］和中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)制訂的《中國(guó)高血壓防治指南》中的HHcy診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，患者近三個(gè)月內(nèi)兩次測(cè)量24h尿蛋白定量＞0.3g/24h，血漿Hcy水平高于≥10μmol/L，血壓平穩(wěn)（≤160/90mmHg）、長(zhǎng)期血糖控制水平較好（糖化血紅蛋白水平（HbAlc）≤8.5%）。臨床資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展到腎衰竭期（腎小球?yàn)V過率（GFR）＜15mL/min.1.73m2）的患者；合并有惡性腫瘤、自身免疫疾病、血液疾病及除糖尿病原因外急慢性腎損害的患者；妊娠期或哺乳期患者。

1.2 治療方案對(duì)照組患者根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組制訂的《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》［8］給予常規(guī)治療，主要是調(diào)節(jié)生活方式、控制血糖、控制血壓、糾正脂質(zhì)代謝紊亂等。研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予口服甲鈷胺片（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812，衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為0.5mg*10片*2板）聯(lián)合口服葉酸片（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020215，天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為5mg*100片）進(jìn)行治療，甲鈷胺片用量為一日3次，每次1片，葉酸片用量為一日3次，每次2片。兩組均連續(xù)干預(yù)52周。治療期間停用一切可能影響葉酸、Hcy代謝的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)于治療前、治療第12周、第20周、第36周、第52周采集兩組患者的空腹外周血、24h尿液樣本，采用Iris iRICELL型全自動(dòng)尿液分析系統(tǒng)（美國(guó)Beckman Coulter公司生產(chǎn)）對(duì)24h尿蛋白定量進(jìn)行檢測(cè)和分析。血液樣本經(jīng)抗凝處理后分離血漿，應(yīng)用全自動(dòng)熒光偏振免疫分析儀對(duì)兩組患者的血漿Hcy水平進(jìn)行檢測(cè)和比較，采用放射免疫法對(duì)對(duì)兩組患者的血漿葉酸水平進(jìn)行檢測(cè)和比較。對(duì)兩組患者治療期間的不良反應(yīng)情況及治療依從性進(jìn)行隨訪和對(duì)比，隨訪周期為每周一次，隨訪方式為電話隨訪與登門隨訪相結(jié)合。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用mean±SD形式表示，兩組之間的差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組多時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)差異的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率的形式表示，兩組之間的差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較兩組患者在年齡、性別、病程、血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)、血壓指標(biāo)、腎功能指標(biāo)方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前、后24h尿蛋白定量水平的比較兩組患者治療前、后24h尿蛋白定量水平的組間差異、組內(nèi)差異、組間·組內(nèi)交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，兩組患者治療前的24h尿蛋白定量水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后各時(shí)點(diǎn)的24h尿蛋白定量水平逐漸降低，且研究組患者治療后各時(shí)點(diǎn)的24h尿蛋白定量水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者的臨床資料比較

表2 兩組患者治療前、后24h尿蛋白定量水平的比較（g/24h）

2.3 兩組患者治療前、后血漿Hcy水平的比較兩組患者治療前、后血漿Hcy水平的組間差異、組內(nèi)差異、組間·組內(nèi)交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，兩組患者治療前的血漿Hcy水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者治療后各時(shí)點(diǎn)的血漿Hcy水平逐漸降低，對(duì)照組患者血漿Hcy水平雖有降低但幅度較小，且研究組患者治療后各時(shí)點(diǎn)的血漿Hcy水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前、后血漿Hcy水平的比較（μmol/L）

2.4 兩組患者治療前、后血漿葉酸水平的比較兩組患者治療前、后血漿葉酸水平的組間差異、組內(nèi)差異、組間·組內(nèi)交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，兩組患者治療前的血漿葉酸水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者治療后各時(shí)點(diǎn)的血漿葉酸水平逐漸升高，對(duì)照組患者血漿葉酸水平雖有升高但幅度較小，且研究組患者治療后各時(shí)點(diǎn)的血漿葉酸水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前、后血漿葉酸水平的比較（mmol/L）

2.5 兩組患者治療不良反應(yīng)和治療依從性的比較兩組患者治療期間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，未見因不良反應(yīng)停藥或退出研究的病例；隨訪結(jié)果顯示，兩組患者對(duì)治療的依從性均較好。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與應(yīng)用常規(guī)療法相比較，針對(duì)合并HHcy的DN患者在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上長(zhǎng)期應(yīng)用甲鈷胺和葉酸進(jìn)行干預(yù)，能夠持續(xù)而顯著地提高治療效果，更加顯著地降低患者的尿蛋白水平，保護(hù)患者的腎功能，有利于控制DN的進(jìn)展，改善患者的預(yù)后，而且治療的安全性和患者的依從性均較好。在近年來的研究中，有的研究者通過針對(duì)H型原發(fā)性高血壓腎病患者的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，葉酸聯(lián)合甲鈷胺具有降低患者的24尿蛋白定量、保護(hù)腎臟功能的作用［9］。較早些的研究也提示了口服葉酸及甲鈷胺可在一定程度上降低DN患者的尿蛋白排泄率。但這些研究的干預(yù)時(shí)間均為12周，未開展長(zhǎng)期的連續(xù)評(píng)價(jià)研究，而本研究對(duì)這一方案的腎保護(hù)效果進(jìn)行了長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，進(jìn)一步支持了上述的研究成果。筆者認(rèn)為，葉酸聯(lián)合甲鈷胺方案能夠達(dá)到上述治療效果，其可能的機(jī)制是甲鈷胺具有改善DN患者血清血管生成素-2、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、8-異前列腺素F2α水平，從而保護(hù)神經(jīng)、血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)和功能［10］；降低DN患者的血清C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6水平，抑制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)［11］；調(diào)節(jié)DN患者的丙二醛、超氧化物歧化酶、P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y、胱抑素C、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平，調(diào)整機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)［12-13］。而葉酸也具有緩解氧化應(yīng)激損傷、降低Hcy水平、提高血管內(nèi)一氧化氮水平、擴(kuò)張血管、改善脂質(zhì)代謝紊亂等作用［14］，并可緩解T2DM患者體內(nèi)的胰島素抵抗和炎癥損害、降低血糖水平和動(dòng)脈粥樣硬化程度［15-16］。將葉酸聯(lián)合甲鈷胺進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，有的動(dòng)物模型試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，相對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用葉酸或甲鈷胺，葉酸聯(lián)合甲鈷胺的干預(yù)方案可更加顯著地減少糖尿病大鼠的24小時(shí)尿微量蛋白的增幅和腎臟病變程度，并提升谷胱甘肽過氧化物酶水平、降低丙二醛水平［17］，為進(jìn)一步研究提供的線索，但近年來針對(duì)這一課題的臨床研究較少，其確切機(jī)制還需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究予以證實(shí)和討論。

本研究結(jié)果同時(shí)證實(shí)了與應(yīng)用常規(guī)療法相比較，針對(duì)合并HHcy的DN患者在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上長(zhǎng)期應(yīng)用甲鈷胺和葉酸進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)，能夠顯著降低患者血漿Hcy水平、提升血漿葉酸水平，這一結(jié)果與大多數(shù)的短期干預(yù)研究結(jié)果一致［18］，筆者認(rèn)為，這在另一個(gè)側(cè)面支持了DN患者長(zhǎng)期補(bǔ)充葉酸和甲鈷胺的重要意義。HHcy與DN的相關(guān)性已被大量研究證實(shí)，血漿Hcy水平與DN、糖尿病視網(wǎng)膜病變等T2DM微血管病變的發(fā)生密切相關(guān)［19］。隨著T2DM患者腎損害的發(fā)生和進(jìn)展，患者的血清Hcy水平也會(huì)逐漸升高，并且其水平與人體的甲鈷胺等B族維生素水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系［20］，Hcy的升高可通過誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、影響凝血功能、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生、影響脂質(zhì)代謝、促進(jìn)甲基化反應(yīng)、激活磷酸化應(yīng)激活化蛋白激酶信號(hào)等機(jī)制促進(jìn)微血管病變的發(fā)生，還能夠直接作用于腎小球細(xì)胞從而導(dǎo)致腎小球功能異常、促進(jìn)腎小球的硬化，推動(dòng)腎病向ESRD階段進(jìn)展［21-22］。因此，針對(duì)DN患者的HHcy進(jìn)行干預(yù)和治療，對(duì)于控制病情進(jìn)展具有積極的意義。本研究中觀察到患者血漿葉酸水平的升高主要得益于長(zhǎng)期的干預(yù)效果，提升機(jī)體葉酸水平是降低HHcy危害的重要手段，相關(guān)研究結(jié)果顯示，在高血壓或T2DM導(dǎo)致的腎損害患者中均可觀察到機(jī)體葉酸的缺乏，其血漿葉酸水平均與血漿Hcy水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系［23］，而且葉酸水平與早期DN的相關(guān)性要高于甲鈷胺［24］，因此，在針對(duì)DN的治療中也要高度重視提高患者機(jī)體的葉酸水平。

綜上所述，在DN合并HHcy患者的治療中，在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上長(zhǎng)期應(yīng)用甲鈷胺聯(lián)合葉酸進(jìn)行干預(yù)，能夠更加顯著地降低患者的尿蛋白水平和血漿Hcy水平，提升血漿葉酸水平，保護(hù)患者的腎功能，有利于控制DN的進(jìn)展，改善患者的預(yù)后，且治療的安全性和依從性均較好。