顧 平，冉娟娟，崔 羽，王 益

（無(wú)錫市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，無(wú)錫 214000）

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）是指糖尿病患者在排除其他病因前提下所出現(xiàn)的周?chē)窠?jīng)功能障礙，流行病學(xué)顯示約60%～90%的糖尿病患者均有不同程度的神經(jīng)病變［1-2］。DPN患者臨床以肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常、麻木等為主要表現(xiàn)，部分患者會(huì)出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端自發(fā)疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏，易導(dǎo)致患者焦慮、失眠等，嚴(yán)重影響其正常的生活、工作［3-4］。貝前列素鈉是前列環(huán)素類(lèi)似物，具有擴(kuò)張血管、提高組織供氧、抑制血小板凝集等作用［5］。復(fù)方丹參滴丸能夠提高抗凝和纖溶活性、抗血栓形成、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善微循環(huán)障礙［6］。此二者臨床上常用于糖尿病及其并發(fā)癥的治療且效果較滿(mǎn)意，然有關(guān)二者聯(lián)合應(yīng)用治療DPN的研究鮮有報(bào)道。我們近年來(lái)采用貝前列素鈉聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療DPN取得了一定的治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，從而為DPN的臨床治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016年12月～2018年12月我院神經(jīng)內(nèi)科診治的82例DPN患者為研究對(duì)象，男性43例，女性39例；年齡35～75歲，平均年齡（56.1±10.9）歲；2型糖尿病病程5～20年，平均病程（12.4±8.9）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO有關(guān)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下檢查有2項(xiàng)或以上異常：溫度感覺(jué)異常，足部感覺(jué)減退或消失，振動(dòng)感覺(jué)異常，踝反射消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或以上減慢。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病，椎管狹窄、頸腰椎退行性變等其他原因所致神經(jīng)損害，近期出現(xiàn)腦血管意外，心肺肝腎等臟器功能?chē)?yán)重不全，精神疾病等。選擇使用貝前列素鈉及貝前列素鈉聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸的患者各41例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法所有患者入院后均予以糖尿病常規(guī)治療，包括飲食、運(yùn)動(dòng)控制和血糖、血壓、血脂控制。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者予以貝前列素鈉（商品名：凱那，規(guī)格：40μg/片，北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20083589），1片/次，3次/天；觀察組患者予以貝前列素鈉和復(fù)方丹參滴丸（商品名：天士力，規(guī)格：27mg/丸，天士力制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z10950111），10丸/次，3次/天。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 療效判定參照文獻(xiàn)［7］，進(jìn)行療效判定。顯效：臨床體征消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加5m/s以上，有效：臨床體征明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加幅度＜5m/s，無(wú)效：臨床體征無(wú)改善甚至惡化，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)明顯變化。總有效率=（顯效+有效）/總數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)采用- 丹麥的丹迪（9031A070）。采用10g單纖絲法檢查足部壓力覺(jué)異常點(diǎn)數(shù)。采用MNSI問(wèn)卷進(jìn)行癥狀和足部檢查評(píng)分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，0表示無(wú)痛，10表示最痛，0～3分表示尚能忍受的輕度疼痛，4～6分表示疼痛已影響睡眠需口服止痛藥物，7～10分表示難以忍受的劇烈疼痛。評(píng)分越高，疼痛越厲害。采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)患者血液流變學(xué)參數(shù)，包括全血粘度、血漿粘度、血小板聚集率和血小板粘附率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以mean±SD表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較觀察組顯效15例，有效10例，無(wú)效2例，總有效率92.6%（25/27）；對(duì)照組顯效10例，有效11例，無(wú)效6例，總有效率77.8 %（21/27）。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療前后神經(jīng)肌電圖指標(biāo)比較兩組患者治療前的正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)MCV和SCV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者治療后MCV和SCV均較治療前提高，而觀察組MCV和SCV均明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后肌電圖指標(biāo)比較（m/s）

2.3 治療前后足部壓力覺(jué)異常點(diǎn)數(shù)、MNSI和VAS評(píng)分比較兩組患者治療前的足部壓力覺(jué)異常點(diǎn)數(shù)，MNSI和VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后的足部壓力覺(jué)異常點(diǎn)數(shù)均減少，MNSI和 VAS評(píng)分均降低；而觀察組足部壓力覺(jué)異常點(diǎn)數(shù)明顯少于對(duì)照組，MNSI和 VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

（我院一直無(wú)法查這個(gè)指標(biāo)）兩組患者治療前的全血粘度、血漿粘度、血小板聚集率和血小板粘附率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后的全血粘度、血漿粘度、血小板聚集率和血小板粘附率均降低，而觀察組各指標(biāo)降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后足部壓力覺(jué)異常點(diǎn)數(shù)、MNSI和VAS評(píng)分比較

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

目前，有關(guān)DPN的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為主要與高血糖引起的代謝紊亂、氧化應(yīng)激、多元醇旁路激活、晚期糖基化終末產(chǎn)物形成、線(xiàn)粒體功能受損、微循環(huán)功能障礙等諸多因素有關(guān)［8-9］。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南推薦DPN的治療應(yīng)以嚴(yán)格血糖控制作為最基礎(chǔ)的措施，在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合其它治療，治療的藥物主要包括血管擴(kuò)張藥、抗氧化劑、止痛藥、醛糖還原酶抑制劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和微循環(huán)改善藥物等。不同的藥物其作用機(jī)制各不相同，聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，達(dá)到最佳治療效果。貝前列素鈉是臨床應(yīng)用較多的一類(lèi)藥物，能夠擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而改善DPN患者神經(jīng)周?chē)艿挠不凸芮华M窄［5］。已有較多臨床研究采用貝前列素鈉治療DPN，但其單獨(dú)應(yīng)用的效果欠佳，本研究中貝前列素鈉單獨(dú)治療的總有效率也僅有77.8 %，故臨床上提倡與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。

中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為DPN屬于“消渴”、“痹癥”、“痛癥”的范疇，主要是由于消渴日久，引起脈絡(luò)瘀阻，血行凝滯，陽(yáng)氣不達(dá)四肢所致［10］。復(fù)方丹參滴丸成分主要有丹參、三七、冰片等，其中丹參味苦性微寒，清而兼補(bǔ)，具有活血化瘀的功效；三七味苦甘性溫，具有止血、止痛和活血化瘀的功效；冰片辛香寒涼，具有開(kāi)竅醒神、清熱止痛的功效；三藥合用發(fā)揮活血化瘀，理氣止痛之功［11-12］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明［13］，復(fù)方丹參滴丸中的皂苷類(lèi)成分具有抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、擴(kuò)張血管、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、保護(hù)心肌的作用；其中的酚酸類(lèi)成分具有抑制血小板聚集、提高抗凝和纖溶活性、抗血栓形成、抗炎、抗氧化、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、改善微循環(huán)功能障礙等作用。林旋等［14］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參滴丸能夠明顯改善DPN患者血液流變學(xué)指標(biāo)。周嘉等［15］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸可減輕糖尿病模型大鼠氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善胰島微循環(huán)，提高胰島功能。以上研究結(jié)果說(shuō)明復(fù)方丹參滴丸的作用是多方面的，能夠通過(guò)不同機(jī)制治療糖尿病及其并發(fā)癥。

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)MCV和SCV均較治療前提高，足部壓力覺(jué)異常點(diǎn)數(shù)均較治療前減少，MNSI和 VAS評(píng)分均較治療前降低，說(shuō)明兩種治療方法均能夠改善患者病情。但是本研究中觀察組治療后的MCV和SCV均明顯大于對(duì)照組，足部壓力覺(jué)異常點(diǎn)數(shù)明顯少于對(duì)照組，MNSI和VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合用藥在提高患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善足部感覺(jué)和減輕疼痛方面更具優(yōu)勢(shì)說(shuō)明聯(lián)合用藥在改善患者血液流變學(xué)方面更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，貝前列素鈉聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療DPN的效果顯著，能夠改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度和足部感覺(jué)，減輕疼痛，能夠改善患者血液流變學(xué)。然而本研究病例來(lái)源單一，納入病例較少，缺乏長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)觀察，其結(jié)果可能存在一定偏倚。尚需多中心、大樣本和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)試驗(yàn)予以進(jìn)一步證實(shí)。