楊 光，尹雪蓮，馬東杰，王 鵬，王 敬，張海龍，蘇哲君，霍 峰

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，承德 067000；2.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，秦皇島 066002）

年輕恒牙主要指恒牙牙根壓根發(fā)育未終止，常見發(fā)病原因包括齲病、牙外傷、發(fā)育畸形等原因引起的牙髓壞死［1］。治療年輕恒牙牙齦炎或根尖周炎傳統(tǒng)的方法為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，首先采用Ca（OH）2等藥物誘導(dǎo)形成根尖鈣化屏障，之后進(jìn)行根管填充［2］。傳統(tǒng)方法雖能解決由于根尖孔未形成導(dǎo)致的修復(fù)困難［3］，但是治療周期長，患者需要進(jìn)行多次就診，而且治療效果不穩(wěn)定［4］。三氧化聚合物（minreal trioxide aggregate，MTA）是一種親水性無機(jī)化合物能夠在血液存在的潮濕環(huán)境下，4h內(nèi)固化，其生物相容性良好，根管封閉性較高，并且具有一定組織修復(fù)的生物活性［5］。牙髓干細(xì)胞是牙髓織中具有增殖、分化潛能的成體干細(xì)胞，相關(guān)研究表明，MTA對牙齦干細(xì)胞誘導(dǎo)分化的作用，但其機(jī)制目前尚不明確［6］。因此，研究通過對比三氧化聚合物MTA與常規(guī)療法對年輕恒牙的治療效果及對牙髓干細(xì)胞體外增殖分化的影響，以期探討三氧化聚合物MTA的作用機(jī)制及臨床療效。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料選取2015年9月～2016年9月于我院行年輕恒牙活髓保存術(shù)的患者作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查明確牙尖孔粗大；②壓根長度超過10mm且牙根無根折；③牙體缺損不超過齦下2mm；④患者無牙周感染。本次研究中共34例患者，48顆年輕恒牙納入研究。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組17例，共24顆牙，對照組17例，共24顆牙。觀察組中男性8例，女性9例，患者年齡（9.31±1.61）歲；對照組中男性7例，女性10例，年齡（9.18±1.63）歲。兩組患者性別、年齡相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對照組患者采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)進(jìn)行治療，將鈣糊劑敷在牙齦斷面，采用玻璃離子進(jìn)行冠部封閉，3個月后進(jìn)行復(fù)診，待鈣化牙本質(zhì)橋形成后取出根管內(nèi)糊劑，清理根管后熱牙膠根充，樹脂永久充填。觀察組患者首先備洞處理，清除牙髓腐敗部分保留牙髓點(diǎn)部分，操作中避免損傷正常牙髓組織。清除腐敗牙髓后進(jìn)行開髓，采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，對窩洞進(jìn)行消毒后吹干。將MTA敷在牙髓點(diǎn)及牙髓近端部分，厚度0.3mm左右，之后進(jìn)行蓋髓處置，如滲出液過多時可以采用丁香油碘仿棉球進(jìn)行處理。采用X線觀察MTA是夠填充充分，隔日后進(jìn)行復(fù)診。兩組患者分別于治療后6個月、12個月進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)患者X線檢查結(jié)果評定根尖周指數(shù)（periapical index，PAI），共分為5級［7］。其中1級：患者牙周膜間隙無明顯增寬，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)物無異常，牙齒硬骨板邊界均勻、光滑；2級：根周膜出現(xiàn)輕度骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂及輕度骨小梁粗細(xì)不均勻，骨髓腔腔隙增大，根面可有吸收；3級：填充物或根尖處存在X線頭社區(qū)中度增寬，骨質(zhì)紊亂，透射區(qū)周圍存在骨小梁環(huán)繞，根面可有吸收；4級：根尖上方存在明顯增寬的X線透射區(qū)，骨小梁明顯變細(xì)部分呈明顯弓形、網(wǎng)狀排列，根面可有吸收；5級：根尖周存在明顯增大且不規(guī)則的X線透射區(qū)，邊界模糊，骨小梁明顯變細(xì)，骨髓腔明顯變大，骨質(zhì)紊亂明顯，根面可有吸收。根據(jù)患者癥狀改善及PAI評分評估治療效果，將治療效果分為完全愈合、正在愈合、不確定三個標(biāo)準(zhǔn)。其中患者無明顯不適，牙齒功能正常，經(jīng)檢查無明顯異常，PAI評分2級以上為完全愈合；患者無明顯主觀不適，牙齒功能良好，PAI評分3級以上；不確定：患者存在不適感，PAI分級4～5級。其中完全愈合、正在愈合患者為治療成功。

1.4 牙髓干細(xì)胞體外增值分化影響檢測從患牙髓腔內(nèi)取牙髓組織，并采用組織貼塊法分離牙髓干細(xì)胞。將細(xì)胞于37℃、5%CO2培養(yǎng)箱內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，每2～3d進(jìn)行換液。細(xì)胞90%融合時消化收集細(xì)胞并進(jìn)行傳代。取第3代牙髓干細(xì)胞，并接種于96孔板，對照組不進(jìn)行處置，觀察組采用終濃度0.2g/LMTA浸提液處理1、3、5、7d。采用MTT染色法檢測細(xì)胞存活情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用 SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計數(shù)數(shù)據(jù)以［（n）］%表示，采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較兩組患者12個月成功率均高于6個月時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組相比6個月、12個月時觀察組成功率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組檢測指標(biāo)變化比較兩組患者均完成隨訪，初診時兩組牙齒PAI分級均為2及以上，12個月隨訪時，觀察組PAI≤2級牙齒數(shù)明顯多于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組12個月隨訪時PAI分級比較［例（%）］

2.3 兩組牙髓干細(xì)胞體外增值分化影響培養(yǎng)第1天，兩組患者牙髓干細(xì)胞體外增值吸光度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，培養(yǎng)第3天，第5天，第7天，牙髓干細(xì)胞體外增值吸光度均較培養(yǎng)第一天明顯升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者牙髓干細(xì)胞體外增值吸光度比較

3 討論

年輕恒牙大多未形成根尖孔，直接采用根管充填會導(dǎo)致充填材料超出根尖孔，治療效果較差［8］。采用藥物誘導(dǎo)患牙根尖部牙壓槽以及周圍組織鈣化形成根尖屏障是目前臨床中常用的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，在年輕恒牙的修復(fù)治療中具有重要地位［9］。凡是由于傳統(tǒng)的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)需要對根尖進(jìn)行多次鈣化誘導(dǎo)，治療周期較長，很多患者難以堅持治療，導(dǎo)致治療失敗［10］。

氫氧化鈣是臨床中常用的鈣化誘導(dǎo)藥物，在臨床中取得效果良好，但是由于氫氧化鈣是強(qiáng)堿性物質(zhì)，能夠造成接觸的活髓表面細(xì)胞壞死，而且氫氧化鈣形成的鈣化橋存在較多空隙容易造成細(xì)菌滋生、滲漏，另外長期使用氫氧化鈣進(jìn)行誘導(dǎo)會增加牙齒折裂的發(fā)生；MTA是一種新型的生物材料，其主要成分包括硅酸三鈣、鋁酸三鈣、氧化三鈣、三氧化二鉍、氧化硅等，其固化時間在48h左右，組織相容性較好，而且固化時間較短［11］。根據(jù)相關(guān)研究顯示，MTA與牙髓組織及組織液接觸后能夠形成羥基磷灰石結(jié)晶，是年輕恒牙修敷過程中鈣化節(jié)點(diǎn)的重要來源［12］。MTA能夠形成較厚的牙本質(zhì)壁，其治療后牙髓炎、壓碎壞死發(fā)生率較低，而且采用MTA進(jìn)行患牙修復(fù)能夠縮短治療時間，同時又能避免氫氧化鈣對牙本質(zhì)的破壞［13］。本次研究中對照組患者采用傳統(tǒng)的氫氧化鈣根尖誘導(dǎo)成形術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者采用MTA進(jìn)行修復(fù)治療。兩組治療成功率相比，6個月、12個月觀察組均優(yōu)于對照組，說明MTA進(jìn)行修復(fù)治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)修復(fù)方式。根據(jù)趙魯明等的研究，采用三氧化物凝聚體進(jìn)行根尖屏障術(shù)治療恒壓牙開放性慢性根尖周炎有效率為95%，明顯高于傳統(tǒng)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)（65%）［14］。對兩組治療后進(jìn)行12個月隨訪，對患者牙齒PAI進(jìn)行評級，其中觀察組中PAI≤2級牙齒數(shù)明顯高于對照組，結(jié)果說明采用MTA進(jìn)行年輕恒牙修復(fù)牙齒修復(fù)效果更佳優(yōu)良，經(jīng)修復(fù)后骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，無明顯骨質(zhì)紊亂現(xiàn)象。

MTA促進(jìn)年輕恒牙修復(fù)的作用機(jī)制目前尚未完全清楚，根據(jù)相關(guān)研究顯示，MTA能夠釋放Ca2+對牙本質(zhì)修復(fù)具有明顯作用，而且MTA具有良好的組織相容性，與活髓、根尖組織接觸后能夠保持組織活性，另外具有一定促進(jìn)組織再生的能力［15］。牙髓干細(xì)胞是牙髓內(nèi)具有增殖分化能力的成體干細(xì)胞，來源于神經(jīng)嵴發(fā)育，MTA能夠提高牙髓干細(xì)胞標(biāo)志物DSP的表達(dá)增多，提示MTA能夠促進(jìn)牙髓干細(xì)胞的增殖，但其具體機(jī)制目前尚未明確［16］。根據(jù)俞琪等的研究顯示，MTA能夠提高牙髓干細(xì)胞堿性磷酸酯酶活性，表明MTA能夠促進(jìn)牙髓干細(xì)胞向成骨細(xì)胞的分化［17］。本次研究中，觀察組牙髓干細(xì)胞采用MTA浸出液進(jìn)行處理，與對照組相比，處理第3d、第5d、第7d MTT檢測其吸光度明顯高于對照組，結(jié)果說明MTA能夠促進(jìn)牙髓干細(xì)胞的增殖，能夠保持牙髓干細(xì)胞活性。因此，我們認(rèn)為MTA能夠通過促進(jìn)牙髓干細(xì)胞增殖，從而提高年輕恒牙的修復(fù)。此外，本次研究中納入的的樣本量較少，而且僅局限于本地區(qū)，因此具有一定局限性。

綜上所述，三氧化物MTA應(yīng)用于年輕恒牙牙髓保存術(shù)，其組織相容性良好，能夠促進(jìn)牙髓干細(xì)胞增值，增強(qiáng)治療效果，修復(fù)效果優(yōu)于氫氧化鈣修復(fù)。