饒建國，楊 健，余 龍，高乾峰

（安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院感染科，六安 237000）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的較為常見的感染性疾病，全世界約有3.7億HBV感染者［1］。據中國疾病預防控制中心統(tǒng)計，我國約有9000萬HBV攜帶者，其中2800萬為CHB患者［2］。由CHB所引發(fā)的原發(fā)性肝癌（PLC）導致每年約70萬人死亡［3］。核苷（酸）類藥物（NAs）是當前臨床上治療CHB常用的藥物之一，作用強，患者耐受性好，給藥方便［4］。有研究表明核苷（酸）類藥物在抗病毒治療過程中能抑制HBV復制，延緩CHB疾病的發(fā)展［5］，顯著降低CHB患者發(fā)生PLC風險，但核苷（酸）類藥物治療仍不能消除發(fā)生PLC［6-8］。女性PLC的發(fā)病率顯著低于男性［9，10］。PLC的臨床特點為惡性程度高、轉移發(fā)生率和治療后復發(fā)率較高，多數患者確診后已發(fā)展為進展期，錯過了手術治療的機會［11，12］。本研究隨訪觀察了我院診治的100例CHB患者在接受不同核苷（酸）類藥物治療過程中，PLC的發(fā)生情況及其相關的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月～2018年1月安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院感染科診治的CHB患者1400例，男性758例，女性642例；年齡25～76歲，平均年齡為（47.2±7.6）歲。符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標準［13］，排除標準：其他類型病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性、藥物性、代謝性肝??；排除近期應用過α-干擾素或免疫抑制劑等治療者?；颊呓o出知情同意書，本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 原發(fā)性肝癌的診斷標準①肝臟占位病灶或肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本確診為PLC；②電子計算機斷層掃描或磁共振顯示為肝臟占位特征性變化；③肉眼可見血性腹水或腹水中存在癌細胞；④血清AFP＞400mg/mL持續(xù)一個月或＞200mg/mL持續(xù)兩個月。

1.3 治療方法自研究開始，分別給予拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯或替諾福韋治療。

1.4 研究方法入組患者均參加問卷調查，內容包括性別、年齡、酗酒史、吸煙史、乙型肝炎家族史、PLC家族史、抗病毒治療情況、糖尿病史、酗酒史。

1.5 檢測方法收集患者清晨空腹肘靜脈血5mL，HBV DNA檢測采用乙型肝炎病毒（DNA）檢測試劑盒（廈門海菲生物技術有限公司），采用全自動生化分析及配套試劑（DXC-600，美國貝克曼公司）進行血清指標ALT，AST的檢測。校驗品和質控品由羅氏公司提供并進行把控。ALT和AST分別通過丙酮酸氧化酶法和免疫抑制法進行檢測，采用酶聯免疫吸附法進行HBV標志物檢測（上海萬泰生物有限公司提供）。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以mean±SD表示，采用t檢驗，采用Logistic回歸分析肝癌發(fā)生的危險因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料1400例CHB患者中發(fā)生PLC患者84例，男性49例，女性35例，年齡34～76歲，平均（46.5±7.4）歲；HBV DNA低于檢測下限～5.93lgIU/mL，中位數3.08lglU/m；ALT（75.73±56.71）U/L；AST（84.9±50.72）U/L。

2.2 CHB患者發(fā)生PLC的單因素分析單因素分析患者PLC家族史、性別、抗病毒治療、酗酒史、吸煙史、肝硬化程度、HBeAg表達狀態(tài)、HBV DNA定量水平、年齡、乙肝家族史、糖尿病史；結果顯示，男性、年齡≥41歲、未抗病毒治療、肝硬化程度、HBV DNA水平、有PLC家族史與PLC發(fā)生有關，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在酗酒史、吸煙史、HBeAg、乙肝家族史、糖尿病史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 CHB患者發(fā)生PLC的多因素Logistic回歸分析

以性別、年齡、肝硬化程度、不同藥物抗病毒治療情況、未抗病毒治療、HBV DNA定量高水平、PLC家族史為協(xié)變量，是否發(fā)生PLC為因變量，多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡≥41歲、未抗病毒治療、PLC家族史、肝硬化程度是發(fā)生PLC的危險因素，但在接受不同核苷類抗病毒治療藥物，也會發(fā)生PLC，其中拉米夫定治療組、阿德福韋酯治療組、替諾福韋治療組組與恩替卡韋治療組相比（OR=2.150、1.235、1.951，P值0.002、0.000、0.002）。與無肝硬化比，肝硬化患者Child-Pugh A級、B級、C級（OR=17.688、2.162、12.157，P=0.008，0.001，0.006）。CHB患者性別及HBV DNA水平的高低不是發(fā)生PLC的獨立因素，見表2。

表1 發(fā)生PLC的單因素分析（例）

表2 發(fā)生PLC的多因素Logistic分析

3 討論

3.1 有研究表明乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染者（包括乙肝病毒攜帶者、慢性乙型肝炎患者）PLC（Hepatocellular carcinoma，HCC）的發(fā)病率顯著升高［14，15，16］。雖然HBV介導惡性轉化的發(fā)病機制仍未完全弄清楚，但越來越多的證據表明，乙型肝炎病毒基因組區(qū)X區(qū)編碼蛋白（hepatitis B virus X protein，HB）在HBV相關的HCC發(fā)生過程中起十分關鍵的作用［17］。研究發(fā)現，HBx基因突變與HCC發(fā)生有關。HBV基因中，PreS突變、C1635T、T1735V和A1762T/G1764A 與HCC患病率的增加有關［18，19］，且可使HBx突變體表達。這些突變體是慢性乙肝患者肝纖維化和HCC進展的重要指標，可能通過促進HCC細胞系的細胞增殖、細胞周期調控基因中增殖相關基因的表達增強、胞內ROS表達，以及線粒體去極化參與宿主細胞的異常增殖和肝癌發(fā)生［20］。研究表明，在86.4%的HCC患者的癌組織中檢測到HBV DNA，顯著高于癌旁組織（30.7%）［21］。HBV DNA的通過改變內源性基因功能或導致宿主細胞染色體不穩(wěn)定進行整合，最終導致HCC的發(fā)生［22］。由細胞毒性T淋巴細胞介導的肝臟炎癥，導致細胞內遺傳物質損傷的累積，從而促進肝癌的發(fā)生［23］。

在HBV DNA整合過程中，小部分逆轉錄環(huán)節(jié)需要依靠自身的DNA聚合酶，大部分是需要宿主的酶活性。所以阻斷HBV的逆轉錄過程為當前抗病毒治療的主要環(huán)節(jié)［24］。核苷（酸）類藥物抗病毒治療，可降低HBV DNA載量，改善肝臟炎癥，降低HBeAg滴度的作用來降低HCC發(fā)生的風險［25］。雖該類藥物對乙型肝炎病毒（HBV）復制功能具有較強的抑制作用，但卻難以清除閉合環(huán)狀DNA，多面臨停藥復發(fā)的風險［26］。在慢性乙肝患者中，可通過獲取清除效果的方式，中斷HBV-DNA復制功能，但轉移率相對較低，1年內＜3.0%［27，28］。

3.2 影響因素分析結果

已有證據表明≥41歲、男性、高HBV DNA載量、肝硬化程度、高水平HBeAg均為HCC發(fā)生的危險因素［29］。本研究中患者年齡≥41歲與＜41歲患者相比，發(fā)生HCC的風高，CHB患者年齡＞41歲是發(fā)生HCC的獨立危險因素。無肝硬化患者比，肝硬化程度不同的患者中Child-PughA級、B級、C級，發(fā)生HCC的可能性顯著增加，由此表明，肝硬化程度是發(fā)生HCC的危險因素。HCC發(fā)生的獨立危險因素還包括血小板計數（Platelet count）和靜脈曲張破裂出血史［30］。肝硬化代償期表現為血小板計數下降、靜脈曲張出血，此類CHB患者大多為Child-Pugh B級、C級，提示Child-Pugh B級或C級是發(fā)生HCC的獨立因素。本研究中，不同核苷類抗病毒治療組與未接受治療相比，接受治療的CHB患者發(fā)生HCC風險降低；本研究結果表明，阿德福韋酯組發(fā)生HCC的風險最大，其次是拉米夫定組，恩替卡韋組與替諾福韋組發(fā)生HCC的風險性顯著低于阿德福韋酯組與拉夫米定組。但長期應用NAs治療CHB，是否能降低HCC發(fā)生率還有進一步的研究。規(guī)范的NAs治療CHB可顯著改善患者預后，延長生存時間，但是對于NAs治療與HCC的發(fā)生之間的具體關系還有待進一步考證。

本研究中結果顯示，HCC家族史也是發(fā)生HCC的獨立危險因素，此類CHB患者在HBV的作用下，更容易發(fā)生HCC；但HCC的發(fā)生與高水平HBV DNA、糖尿病史無顯著相關性，且HBeAg陰性患者多，可能是患者通過自身免疫將HBV DNA水平降低，每個患者的血糖情況及降糖藥物的使用不同，及在CHB發(fā)展中HCC患者的HBeAg血清實現了轉換。

綜上所述，本研究中不同核苷（酸）類藥物治療慢性乙型肝炎患者發(fā)生PLC的危險因素主要有年齡≥41歲、肝硬化程度、未接受NAs抗病毒治療、HCC家族史；在接受NAs抗病毒治療中，拉米夫定與阿德福韋酯藥物發(fā)生HCC的相關性大。本文的研究也存在著許多不足之處，例如樣本量太少，選取樣本的時間跨度大等，以上結果還需要擴大樣本進一步驗證。