王明慧，張竹青，趙晗，牛蕾，段崇鋒，趙繼平，劉松，李瀅，任延德，劉學軍

頸動脈蹼是近年來報道的一種少見的具有病理意義的特殊結構，可能是隱源性卒中的一項危險因素[1-2]。目前國內外均推薦頸動脈CTA為頸動脈蹼的首選檢查手段，其典型表現(xiàn)為位于頸內動脈起始處或頸總動脈近分叉處的局部管腔內線樣影（橫軸位）和薄層腔內突出物（矢狀位）[3]。目前國內對頸動脈蹼病例的報道較少，為提高臨床醫(yī)師對本病的認識，現(xiàn)總結一組頸動脈蹼病例，分析其影像學及相關臨床表現(xiàn)特點，并對國內外文獻進行復習，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月-2018年12月于青島大學附屬醫(yī)院行頭頸部CTA檢查的患者影像學資料，對其中符合頸動脈蹼診斷標準的患者的臨床和影像資料進行分析總結。

納入標準：符合頸動脈蹼的頸動脈CTA診斷標準[3]：①橫軸位示局部動脈管腔內線樣影；②矢狀位示薄層腔內突出物。所有圖像均由2名高年資影像診斷醫(yī)師采用盲法評估，意見不同時經討論達成一致。

1.2 研究方法 收集歸納符合頸動脈蹼診斷標準的患者的影像和臨床資料，影像資料包括頸動脈CTA上蹼結構的分布、部位、數(shù)量等；臨床資料包括年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史等。

1.3 檢查方法 頸動脈CTA：采用GE Discovery CT750HD（美國通用電氣公司），掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流設置：Auto（150～625 mA），層厚0.625 mm，層距0.625 mm，球管轉速0.4 s/rot，螺距0.984，進床速度39.37 mm/s，準直40 mm，掃描野30 cm。對比劑：優(yōu)維顯370，高壓注射器注射，流量4 mL/s。掃描范圍主動脈弓至顱底層面。原始圖像導入AW44.4工作站進行圖像后處理，包括多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建、最大密度投影（max imumintensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）圖像等。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0統(tǒng)計學分析。計量資料用Kolmogorov-Smirnov檢驗法檢測變量的正態(tài)性，若符合正態(tài)分布，以表示；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。用卡方檢驗分析頸動脈蹼病例中缺血性卒中發(fā)生與各危險因素的相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

8653例行頭頸部CTA檢查者中發(fā)現(xiàn)41例頸動脈蹼患者，發(fā)生率為0.47%；41例頸動脈蹼患者中男性29例，女性12例，年齡44～80歲，平均年齡63.7±8.8歲（表1）。

2.1 頸動脈蹼患者的影像學與臨床表現(xiàn)

2.1.1 影像特點 41例頸動脈蹼發(fā)生于典型部位者共38例，26例（63.41%）位于頸內動脈，12例（29.27%）位于頸總動脈近分叉處（圖1）。發(fā)生于頸動脈以外者共3例，其中2例（4.88%）位于鎖骨下動脈（圖2），1例（2.44%）位于椎動脈（圖3）。

41例患者中蹼結構位于單側者35例，位于雙側者6例（雙側蹼結構均位于頸內動脈，圖4）。41例頸動脈蹼中1例合并血栓形成。41例患者共檢出47個蹼結構，其中蹼附著于管腔后壁者33個（70.21%），位于側壁者10個（21.28%），位于前壁者4個（8.51%）（圖5）。

表1 41例頸動脈蹼患者人口統(tǒng)計學資料及危險因素

2.1.2 臨床特點 41例患者中伴高血壓者25例（60.98%），糖尿病者10例（24.39%），高血脂者8例（19.51%），冠心病者4例（9.76%）。最終診斷為腦梗死者20例，TIA者14例，動脈瘤合并蛛網膜下腔出血者2例，腦出血者1例，其他表現(xiàn)者4例（表2）。

2.2 頸動脈璞患者發(fā)生腦梗死的相關危險因素分析 將41例患者分為梗死組（20例）與非梗死組（21例），統(tǒng)計高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病的患病數(shù)，用卡方檢驗分析頸動脈蹼患者腦梗死發(fā)生的危險因素（表3），發(fā)現(xiàn)僅高血壓在兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.015），其余因素差異無統(tǒng)計學意義。

圖1 蹼結構位于頸總動脈

圖2 蹼結構位于右側鎖骨下動脈

圖3 蹼結構位于椎動脈

圖4 蹼結構位于雙側頸內動脈

3 討論

隱源性卒中是威脅人類健康的重要腦血管疾病之一，頸動脈蹼作為一種少見的卒中危險因素，最早在1973年由Momose和New[1]報道，提出頸動脈蹼是位于頸內動脈起始處后壁管腔內的支架狀突出物。

圖5 頸動脈蹼的不同附著部位

表2 41例頸動脈蹼患者臨床診斷

表3 頸動脈蹼患者腦梗死發(fā)生與危險因素關聯(lián)分析

Momose和New[1]提出頸動脈蹼的CTA影像學特點為[2-4]：①橫軸位示局部管腔內細線樣低密度影；②矢狀位示局限性薄的腔內充盈缺損，兩個方位的特點必須同時滿足才能診斷。本研究中根據(jù)Momose等提出的頸動脈蹼診斷標準，共發(fā)現(xiàn)41例存在蹼結構的患者，發(fā)生率為0.47%（41/8653），其中38例蹼結構位于頸內動脈或頸總動脈等典型部位，且有6例蹼結構位于雙側頸內動脈；此外，發(fā)現(xiàn)3例蹼結構位于頸動脈以外的動脈，2例位于鎖骨下動脈，1例位于椎動脈。檢索有關頸動脈蹼文獻[4-14]，蹼結構均見于頸內動脈及頸總動脈，尚無發(fā)生于椎動脈及鎖骨下動脈的報道。本研究的結果顯示，蹼結構以發(fā)生于頸內及頸總動脈最多見，但仍有少數(shù)蹼結構發(fā)生于頸部的其他動脈如椎動脈，甚至罕見于鄰近的鎖骨下動脈。鑒于此，筆者認為將“頸動脈蹼”命名為“頸部動脈蹼”可能更為客觀。

本研究中的47個蹼結構，附著于管腔后壁者占70.21%，附著于側壁者占21.28%，附于前壁者占8.51%。該結果與文獻中提及的頸動脈蹼均附著于管腔后壁有所不同，可能系本研究樣本量較大、檢出的頸動脈蹼患者數(shù)量更多有關[5-8]。另外，文獻中頸動脈蹼矢狀位重建均顯示腔內突起指向遠心端，而本研究發(fā)現(xiàn)有5例（12.20%）蹼結構的腔內突起指向近心端（圖2～圖3），該結果與文獻報道亦有所不同。但鑒于出現(xiàn)異常指向的動脈蹼病例數(shù)較少，難以據(jù)此推測蹼結構的近心端指向的機制及臨床意義，有待收集更多病例進一步探究。

頸動脈蹼可通過CTA、DSA和頸動脈超聲等多種影像學手段檢出[15]，但由于DSA檢查的有創(chuàng)性及頸動脈超聲檢查的低敏感性，其臨床應用受到限制。頸動脈CTA具有高分辨率、快速成像及任意方位重建等特點，已成為頸動脈蹼的推薦檢查方法[15]。頸動脈蹼在CTA上表現(xiàn)為線狀低密度影（橫軸位）和局限性突起（矢狀位），與動脈夾層[6]、動脈粥樣硬化斑塊[15]部分影像學表現(xiàn)有相似之處，單看某個方位的圖像可能會導致誤診[2]，因此診斷頸動脈蹼必須具備兩個方位的影像學特點。

Zhang等[16]認為頸動脈蹼多見于青中年女性，而本研究的患者平均年齡63.7±8.8歲，男性約為70.73%，發(fā)現(xiàn)頸動脈蹼更多見于中老年男性。兩者結果的差異可能與研究設計、研究人群種族及樣本量大小差異有關，故頸動脈蹼發(fā)生是否與年齡、性別相關，尚有待于更多、更大樣本研究進一步證實。本研究41例患者最終20例診斷為腦梗死，其中蹼結構位于頸內動脈者16例，位于頸總動脈者4例。20例腦梗死患者均未發(fā)現(xiàn)典型的卒中病因，而20例腦梗死患者中蹼結構與腦梗死同側者有16例，且隨訪發(fā)現(xiàn)其中4例同側患者發(fā)生卒中復發(fā)事件（復發(fā)率20.0%），因此本研究結果提示頸動脈蹼與缺血性卒中的發(fā)生與復發(fā)有一定關系，這與近年來研究頸動脈蹼與卒中關系的文獻[4-14]結果一致。Coutinho等[9]發(fā)現(xiàn)在每13例患有缺血性卒中且病因不明的患者中，就有1例存在頸動脈蹼；且缺血性卒中患者中頸動脈蹼的檢出率是對照組的8倍左右。Sajedi等[8]回顧頸動脈蹼患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，71%患者有卒中相關病史，且29%者有復發(fā)性缺血性卒中的病史。這些研究均提示頸動脈蹼是隱源性卒中發(fā)生及復發(fā)的潛在高危因素。

目前頸動脈蹼導致卒中的機制尚不明確，較為公認的觀點是頸動脈蹼結構突向管腔，導致流經該處的血流產生湍流，血液淤滯導致血栓形成，當血栓足夠大時可發(fā)生脫落，栓子隨血流抵達血管末端導致栓塞[3]。本研究中1例頸動脈蹼合并血栓形成，故筆者認同此理論，腦梗死的發(fā)生與復發(fā)可能與栓子的反復形成與脫落有關。此外，Zhang等[16]總結伴頸動脈蹼的卒中患者涉及的相關危險因素，提出最常見危險因素為使用口服避孕藥（24%），高血壓（23%），吸煙（17%）和高脂血癥（16%）。本研究41例患者中伴高血壓者25例（60.98%），糖尿病者10例（24.39%），高血脂者8例（19.51%），冠心病者4例（9.76%），但統(tǒng)計結果顯示頸動脈蹼患者僅高血壓與腦梗死存在相關性，筆者推測高血壓可能會加劇頸動脈蹼患者發(fā)生卒中的風險。

迄今為止，頸動脈蹼的治療方式包括藥物治療（抗血小板藥物）及手術治療（動脈內膜切除術、動脈血管成形術及支架置入術等）。但發(fā)現(xiàn)單純抗血小板治療的患者30%出現(xiàn)卒中復發(fā)事件，而手術治療后的患者無卒中復發(fā)[4，9，12，17]，因此更推薦手術治療有癥狀的頸動脈蹼患者[18]。

綜上所述，頸動脈蹼有典型的影像學特點，蹼結構分布位置多樣，頸內動脈及頸總動脈多見，其他部位如椎動脈及鎖骨下動脈少見；蹼結構于管腔內附著部位多樣，多數(shù)位于管腔后壁及側壁，前壁者少見；蹼結構走行方向多樣，多數(shù)指向遠心端，少數(shù)指向近心端。頸動脈蹼也是卒中發(fā)生及復發(fā)的潛在危險因素。提高對頸動脈蹼的認識，為頸動脈蹼的診斷和治療提供更多有價值的信息，有助于做到早期識別、及時干預，有助于預防卒中事件的發(fā)生及降低卒中復發(fā)的風險。

本研究尚存在不足之處，鑒于本病影像學表現(xiàn)單一，本研究中的47個動脈蹼結構雖通過CTA多種血管重建技術能夠做出診斷，但未取得病理學結果支持。部分影像特點仍需更大的樣本量及更有利的證據(jù)支持，未來還需要針對頸動脈蹼展開更多研究，為頸動脈蹼的診斷和治療提供更多有價值的信息。

【點睛】本文總結歸納41例動脈蹼患者的臨床、影像特點，并發(fā)現(xiàn)頸動脈璞最常位于頸總動脈及頸內動脈，少數(shù)位于頸部的其他血管。