張鵬，陳陽美

Stroke and Vascular Neurology（SVN）雜志2019年12月上線文章“Resource utilisation among patients transferred for intracerebral haemorrhage”，由美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital，MGH）Kori Sauser Zachrison等人完成。

作者分析了2008例原發(fā)性腦出血（intracerebral haemorrhage，ICH）患者的臨床資料。該研究的主要終點(diǎn)事件為患者收入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）或行手術(shù)治療。Logistic回歸分析檢驗(yàn)?zāi)挲g、性別、GCS評分及ICH評分與主要終點(diǎn)事件的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)年齡＞65歲、入院時(shí)GCS評分＜15分和ICH評分＞0分是ICH患者收入ICU或行手術(shù)治療的獨(dú)立相關(guān)因素。以上結(jié)果提示，在原發(fā)性ICH患者中，GCS評分為15分和ICH評分為0分的患者收入ICU或行手術(shù)治療的可能性較小，這類ICH患者可能并不需要轉(zhuǎn)診至更高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雖然該文章為單中心的觀察性研究，但對于決定哪些ICH患者需要轉(zhuǎn)診至更高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許有一定指導(dǎo)意義。

1 研究背景

為了獲得更好的醫(yī)療資源，ICH患者常常需要轉(zhuǎn)診[1]。雖然大多數(shù)轉(zhuǎn)診是有必要的[2]，但轉(zhuǎn)診為醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者也需要到離家更遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。從整個(gè)社會的角度來看，許多轉(zhuǎn)診可能具有成本效益效應(yīng)[3]，但關(guān)于ICH患者轉(zhuǎn)診的成本效益數(shù)據(jù)很有限，并且這些數(shù)據(jù)常常相互矛盾[4]。在巨大的醫(yī)療投入及患者及其家屬診療意愿的社會背景下，一部分ICH患者可能并不需要轉(zhuǎn)診[1，5]。

在保證患者生命安全的前提下，確定哪部分ICH患者不需要轉(zhuǎn)診意義重大，但目前關(guān)于ICH患者轉(zhuǎn)診決策的研究卻很少。該研究的主要目的是確定與轉(zhuǎn)診ICH患者醫(yī)療資源利用相關(guān)的因素。研究者假定接受神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)或手術(shù)治療的患者標(biāo)志著獲得專業(yè)性醫(yī)療服務(wù)，而未接受這兩種醫(yī)療服務(wù)的患者留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療也可能是安全的。

2 研究方法

該研究對2005年1月1日-2015年12月31日期間在研究者所在學(xué)術(shù)型綜合卒中中心醫(yī)院住院的原發(fā)性ICH患者前瞻性收集的臨床資料進(jìn)行了二次分析，在既往研究中已經(jīng)報(bào)告了數(shù)據(jù)收集的具體過程[6]。研究者利用軸位非增強(qiáng)CT檢查診斷急性ICH，除外外傷、動(dòng)脈瘤、腫瘤或其他原因所致的繼發(fā)性ICH，僅納入原發(fā)性ICH患者。

該研究關(guān)注的主要終點(diǎn)事件是轉(zhuǎn)診的ICH患者收入ICU接受神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)或行外科手術(shù)治療。次要終點(diǎn)事件是患者出院時(shí)的格拉斯哥結(jié)局評分，這是腦損傷后患者恢復(fù)情況的衡量指標(biāo)。若評分為1～3分，提示ICH患者恢復(fù)差；若評分為4～5分，提示ICH患者恢復(fù)良好[7]。

該研究關(guān)注的主要預(yù)測因素是ICH評分。對納入的ICH患者的臨床資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，并使用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，然后利用多變量Logistic回歸模型分析與主要終點(diǎn)事件相關(guān)的因素。模型協(xié)變量包括年齡、性別、GCS評分（15分和＜15分）和ICH評分（0分和＞0分）。雖然在計(jì)算ICH評分時(shí)納入了GCS評分，但把GCS評分13～15分的患者分為了一組。為了明確最低風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列，作者決定把GCS評分（15分和＜15分）作為新變量納入分析。

3 研究結(jié)果

該研究共納入2008例原發(fā)性ICH患者，其中71%由外院轉(zhuǎn)入。ICH患者的平均年齡為72.5歲，其中46.1%為女性，87%為白人。很多患者曾使用抗凝劑（華法林21.3%，直接口服抗凝劑0.6%），且伴有卒中史（缺血性卒中15%，ICH 5.3%）?；颊呷朐簳r(shí)平均GCS評分為11.1±4.6分，平均ICH體積為32.4±38.0 mL，50.1%的患者有腦室內(nèi)出血。

組間比較發(fā)現(xiàn)，相較于未收入ICU或未行手術(shù)治療的ICH患者，收入ICU或行手術(shù)治療的ICH患者更年輕、男性更多、白人較少。同時(shí)，這些患者就診時(shí)的GCS評分更低、ICH評分更高，并且小腦ICH或腦室內(nèi)出血更為常見。在納入研究的2008例ICH患者中，334例（16.6%）在就診時(shí)的GCS評分為15分、ICH評分為0分。在這334例患者中，86例（25.7%）收入ICU，4例（1.1%）接受手術(shù)治療。

在多變量分析模型中，與ICH患者收入ICU或行手術(shù)治療相關(guān)的因素為：年齡＞65歲（OR 0.38，95%CI 0.21～0.69）、入院時(shí)GCS評分＜15分（OR 1.23，95%CI 1.01～1.52）和ICH評分＞0分（OR 2.23，95%CI 1.70～2.91）。GCS評分＜15分和ICH評分＞0分的ICH患者在出院時(shí)也很難達(dá)到中度或良好恢復(fù)程度的格拉斯哥結(jié)局評分（GCS評分＜15分，OR 0.14，95%CI 0.10～0.20；ICH評分＞0分，OR 0.25，95%CI 0.19～0.33）。

4 研究提示與意義

該研究結(jié)果表明，在原發(fā)性ICH患者中，輕度（GCS評分為15分和ICH評分為0分）患者收入ICU或行手術(shù)治療的可能性較小，這提示該類ICH患者可能并不需要轉(zhuǎn)診至更高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，ICH患者是否需要轉(zhuǎn)診，也很大程度上取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，將這些因素也應(yīng)納入評估工具，可更好地決策患者是否需要轉(zhuǎn)診。因此，今后需要綜合考慮各方面因素，進(jìn)一步去探索哪些ICH患者需要轉(zhuǎn)診至更高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以改善其預(yù)后。

當(dāng)然，該研究仍有一定局限性與不足，研究結(jié)果的解讀仍需慎重。首先，其為單中心觀察性研究，研究結(jié)論可能并不適用于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，研究者根據(jù)ICH患者入院時(shí)的臨床資料計(jì)算其ICH評分，但他們沒有獲得患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的CT檢查結(jié)果，從而無法獲知患者在發(fā)病時(shí)的ICH評分、ICH特征以及ICH血腫擴(kuò)大情況，而這類轉(zhuǎn)診的ICH患者占該研究樣本量的3/4。同樣，研究者也沒有獲得ICH患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)的血壓監(jiān)測資料。此外，研究者也不明確該研究中的ICH患者是否都有必要收入ICU，進(jìn)一步分析ICH患者在ICU的住院時(shí)間或許將有助于解答該疑惑。最后，這項(xiàng)研究僅納入了轉(zhuǎn)入研究者所在學(xué)術(shù)型綜合卒中中心醫(yī)院的ICH患者，尚不明確轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的條件或標(biāo)準(zhǔn)，也不明確低危ICH患者是繼續(xù)留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療還是轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

總之，該研究結(jié)果對于決定哪些ICH患者需要轉(zhuǎn)診至更高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許有一定指導(dǎo)意義，但尚需更大樣本量的臨床研究加以驗(yàn)證。