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        醫(yī)療資源在腦出血轉(zhuǎn)診患者中的應(yīng)用

        2020-12-20 16:44:36張鵬陳陽美
        中國卒中雜志 2020年3期
        關(guān)鍵詞:研究者醫(yī)療機(jī)構(gòu)原發(fā)性

        張鵬,陳陽美

        Stroke and Vascular Neurology(SVN)雜志2019年12月上線文章“Resource utilisation among patients transferred for intracerebral haemorrhage”,由美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院(Massachusetts General Hospital,MGH)Kori Sauser Zachrison等人完成。

        作者分析了2008例原發(fā)性腦出血(intracerebral haemorrhage,ICH)患者的臨床資料。該研究的主要終點(diǎn)事件為患者收入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)或行手術(shù)治療。Logistic回歸分析檢驗(yàn)?zāi)挲g、性別、GCS評(píng)分及ICH評(píng)分與主要終點(diǎn)事件的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)年齡>65歲、入院時(shí)GCS評(píng)分<15分和ICH評(píng)分>0分是ICH患者收入ICU或行手術(shù)治療的獨(dú)立相關(guān)因素。以上結(jié)果提示,在原發(fā)性ICH患者中,GCS評(píng)分為15分和ICH評(píng)分為0分的患者收入ICU或行手術(shù)治療的可能性較小,這類ICH患者可能并不需要轉(zhuǎn)診至更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雖然該文章為單中心的觀察性研究,但對(duì)于決定哪些ICH患者需要轉(zhuǎn)診至更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許有一定指導(dǎo)意義。

        1 研究背景

        為了獲得更好的醫(yī)療資源,ICH患者常常需要轉(zhuǎn)診[1]。雖然大多數(shù)轉(zhuǎn)診是有必要的[2],但轉(zhuǎn)診為醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),患者也需要到離家更遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。從整個(gè)社會(huì)的角度來看,許多轉(zhuǎn)診可能具有成本效益效應(yīng)[3],但關(guān)于ICH患者轉(zhuǎn)診的成本效益數(shù)據(jù)很有限,并且這些數(shù)據(jù)常常相互矛盾[4]。在巨大的醫(yī)療投入及患者及其家屬診療意愿的社會(huì)背景下,一部分ICH患者可能并不需要轉(zhuǎn)診[1,5]。

        在保證患者生命安全的前提下,確定哪部分ICH患者不需要轉(zhuǎn)診意義重大,但目前關(guān)于ICH患者轉(zhuǎn)診決策的研究卻很少。該研究的主要目的是確定與轉(zhuǎn)診ICH患者醫(yī)療資源利用相關(guān)的因素。研究者假定接受神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)或手術(shù)治療的患者標(biāo)志著獲得專業(yè)性醫(yī)療服務(wù),而未接受這兩種醫(yī)療服務(wù)的患者留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療也可能是安全的。

        2 研究方法

        該研究對(duì)2005年1月1日-2015年12月31日期間在研究者所在學(xué)術(shù)型綜合卒中中心醫(yī)院住院的原發(fā)性ICH患者前瞻性收集的臨床資料進(jìn)行了二次分析,在既往研究中已經(jīng)報(bào)告了數(shù)據(jù)收集的具體過程[6]。研究者利用軸位非增強(qiáng)CT檢查診斷急性ICH,除外外傷、動(dòng)脈瘤、腫瘤或其他原因所致的繼發(fā)性ICH,僅納入原發(fā)性ICH患者。

        該研究關(guān)注的主要終點(diǎn)事件是轉(zhuǎn)診的ICH患者收入ICU接受神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)或行外科手術(shù)治療。次要終點(diǎn)事件是患者出院時(shí)的格拉斯哥結(jié)局評(píng)分,這是腦損傷后患者恢復(fù)情況的衡量指標(biāo)。若評(píng)分為1~3分,提示ICH患者恢復(fù)差;若評(píng)分為4~5分,提示ICH患者恢復(fù)良好[7]。

        該研究關(guān)注的主要預(yù)測因素是ICH評(píng)分。對(duì)納入的ICH患者的臨床資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì),并使用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,然后利用多變量Logistic回歸模型分析與主要終點(diǎn)事件相關(guān)的因素。模型協(xié)變量包括年齡、性別、GCS評(píng)分(15分和<15分)和ICH評(píng)分(0分和>0分)。雖然在計(jì)算ICH評(píng)分時(shí)納入了GCS評(píng)分,但把GCS評(píng)分13~15分的患者分為了一組。為了明確最低風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列,作者決定把GCS評(píng)分(15分和<15分)作為新變量納入分析。

        3 研究結(jié)果

        該研究共納入2008例原發(fā)性ICH患者,其中71%由外院轉(zhuǎn)入。ICH患者的平均年齡為72.5歲,其中46.1%為女性,87%為白人。很多患者曾使用抗凝劑(華法林21.3%,直接口服抗凝劑0.6%),且伴有卒中史(缺血性卒中15%,ICH 5.3%)?;颊呷朐簳r(shí)平均GCS評(píng)分為11.1±4.6分,平均ICH體積為32.4±38.0 mL,50.1%的患者有腦室內(nèi)出血。

        組間比較發(fā)現(xiàn),相較于未收入ICU或未行手術(shù)治療的ICH患者,收入ICU或行手術(shù)治療的ICH患者更年輕、男性更多、白人較少。同時(shí),這些患者就診時(shí)的GCS評(píng)分更低、ICH評(píng)分更高,并且小腦ICH或腦室內(nèi)出血更為常見。在納入研究的2008例ICH患者中,334例(16.6%)在就診時(shí)的GCS評(píng)分為15分、ICH評(píng)分為0分。在這334例患者中,86例(25.7%)收入ICU,4例(1.1%)接受手術(shù)治療。

        在多變量分析模型中,與ICH患者收入ICU或行手術(shù)治療相關(guān)的因素為:年齡>65歲(OR 0.38,95%CI 0.21~0.69)、入院時(shí)GCS評(píng)分<15分(OR 1.23,95%CI 1.01~1.52)和ICH評(píng)分>0分(OR 2.23,95%CI 1.70~2.91)。GCS評(píng)分<15分和ICH評(píng)分>0分的ICH患者在出院時(shí)也很難達(dá)到中度或良好恢復(fù)程度的格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(GCS評(píng)分<15分,OR 0.14,95%CI 0.10~0.20;ICH評(píng)分>0分,OR 0.25,95%CI 0.19~0.33)。

        4 研究提示與意義

        該研究結(jié)果表明,在原發(fā)性ICH患者中,輕度(GCS評(píng)分為15分和ICH評(píng)分為0分)患者收入ICU或行手術(shù)治療的可能性較小,這提示該類ICH患者可能并不需要轉(zhuǎn)診至更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)然,ICH患者是否需要轉(zhuǎn)診,也很大程度上取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平,將這些因素也應(yīng)納入評(píng)估工具,可更好地決策患者是否需要轉(zhuǎn)診。因此,今后需要綜合考慮各方面因素,進(jìn)一步去探索哪些ICH患者需要轉(zhuǎn)診至更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以改善其預(yù)后。

        當(dāng)然,該研究仍有一定局限性與不足,研究結(jié)果的解讀仍需慎重。首先,其為單中心觀察性研究,研究結(jié)論可能并不適用于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次,研究者根據(jù)ICH患者入院時(shí)的臨床資料計(jì)算其ICH評(píng)分,但他們沒有獲得患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的CT檢查結(jié)果,從而無法獲知患者在發(fā)病時(shí)的ICH評(píng)分、ICH特征以及ICH血腫擴(kuò)大情況,而這類轉(zhuǎn)診的ICH患者占該研究樣本量的3/4。同樣,研究者也沒有獲得ICH患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)的血壓監(jiān)測資料。此外,研究者也不明確該研究中的ICH患者是否都有必要收入ICU,進(jìn)一步分析ICH患者在ICU的住院時(shí)間或許將有助于解答該疑惑。最后,這項(xiàng)研究僅納入了轉(zhuǎn)入研究者所在學(xué)術(shù)型綜合卒中中心醫(yī)院的ICH患者,尚不明確轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的條件或標(biāo)準(zhǔn),也不明確低危ICH患者是繼續(xù)留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療還是轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

        總之,該研究結(jié)果對(duì)于決定哪些ICH患者需要轉(zhuǎn)診至更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許有一定指導(dǎo)意義,但尚需更大樣本量的臨床研究加以驗(yàn)證。

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