趙曉川

漢生（化名）第一次來咨詢室的時候，一直低著頭，腳會不時搓地，坐姿很拘謹，說話也很小心，沉默在咨詢室里時常發(fā)生。

漢生是大一的新生，在高考前100天的時候，開始無法控制地吞咽口水，暑假時，精神暫時放松，行為癥狀消失了。進入大學，當學習再次進入緊張狀態(tài)的時候，上述反復吞咽口水的表現(xiàn)又出現(xiàn)了，在安靜的環(huán)境中，尤其緊張害怕，他總因為覺得吞口水的聲音會被別人聽到，自己無法控制這些行為，而感到非?？只藕屯纯唷Ｒ驗楹ε聞e人知道他的“怪癖”，漢生每次在班級里都會選擇一個最不起眼的角落坐下，像鴕鳥一樣把頭埋得低低的，把自己和周圍的同學隔離起來。

漢生的癥狀表現(xiàn)是臨床上常見的一種心理疾病——強迫癥。我詢問了漢生想通過咨詢改變什么？漢生不假思索就說：“要改掉吞口水的毛病?！背聊艘魂?，又加了一句，“最好我人際關系方面能夠改善，自己不要自卑，能夠不那么輕易受到別人影響，如果情緒好了，就有更多時間學習了?！蔽液蜐h生通過討論確定了具體的咨詢目標：降低吞口水的頻率;提高人際交往技能;改善焦慮情緒。

改善關系，打破沉默

穩(wěn)固的咨詢關系會使來訪者產(chǎn)生改變的能量，但是在我們的咨詢一開始，進行得并不是很順利。漢生在人際關系中比較敏感，不善于交流。咨詢中常常低著頭，保持很久的沉默后，用幾個字就回答了我的提問。長時間的沉默對我也是一個挑戰(zhàn)。

我知道對于漢生來講，能夠來到咨詢室已經(jīng)是一件非常不容易的事了，這時的他可能是在斟酌，不知如何回答，也可能是在克服緊張的情緒。如果我能夠允許沉默，對他也是一種接納的表現(xiàn)。

我克制了自己說話的欲望，放慢了咨詢的節(jié)奏，給了他充分的空間和緩沖情緒的余地，能夠進行充分的思考。然后我驚奇地發(fā)現(xiàn)，漢生的領悟能力很強，當給了他充分的思考空間后，他的反饋是非常有效的，有時我甚至驚異于他反思的能力，因為他常常把我想與他討論的內(nèi)容提前說了出來，此時，我便會及時地鼓勵他，告訴他這樣思考并說出來很好，我為他而高興。

認知行為功能分析，探尋模式

和現(xiàn)在的漢生完全不同的是，高二前的他原本是一個“話癆”，他的轉變是在一次自習課上。同桌不耐煩地說了他一句“你怎么話那么多啊”，正當青春期敏感的他，突然開始在意自己的一言一行，過度擔心自己的行為會引起別人的反感。此后，開始影響了他的人際交往，尤其在人多的、安靜的場合，更加地焦慮、不安。

由于家庭教育的原因，漢生認為吐口水是一種非常不雅的可能會引起他人討厭的行為，就特別注意和控制這類行為，越是控制，口腔里的口水就越多，陷入了不斷重復的吞咽口水的行為。同時，漢生認為同學們非常關注自己的這個“不雅”行為，內(nèi)心自卑，每次都坐在教室里最不起眼的位置，并把頭低著，很少與同學交流，繼而產(chǎn)生更加強烈的負性情緒，強迫癥狀更加嚴重。如此這樣形成了惡性循環(huán)。

我們通過對漢生的認知行為功能分析，制定了相應的咨詢計劃，通過放松訓練、系統(tǒng)脫敏及行為實驗等方法減少漢生吞咽口水的行為，通過識別、矯正其自動思維和中間信念，切斷負性行為和負性認知、情緒之間的聯(lián)系。同時學習一些人際交往的理念和技能。

質辯信念，行為實驗

在第三次咨詢時，我和漢生進行了不合理的信念的質辯。

首先引導漢生了解到影響自己出現(xiàn)這些癥狀表現(xiàn)的深層信念。

我：上次咨詢里我們談到，你反復吞咽口水的表現(xiàn)是從同桌對你一句不耐煩的回應開始的，你當時想到了什么呢？

漢生：嗯，我當時就覺得自己的行為引起別人不舒服了，以后我要多注意自己的一言一行。

我：嗯，那你覺得如果不注意自己言行的話，會發(fā)生什么后果？

漢生：只要我有這些行為發(fā)生了，同學就會都知道。這樣大家會都不喜歡我，瞧不起我。

我：聽起來，同學們一直都很關注你。

漢生：嗯，確切的說是很關注我不雅的行為。

針對“同學們很關注我的不雅行為”和“大家都不喜歡我、瞧不起我”兩個信念，我邀請漢生為這兩個信念尋找支持證據(jù)的時候，他回應說“我感覺是這樣的”。

但我請漢生為他對這個感覺的確信度打分，他只能打50%。因為他根本不敢看周圍環(huán)境，在教室永遠坐最不起眼的座位，把頭低著，教室里和同學們的狀態(tài)他一無所知，只是猜測他們會認真學習并關注自己發(fā)出的聲音。

此時，我向他提出一個類似行為實驗的家庭作業(yè)，即讓漢生在班級里試著抬起自己的頭，看看班級同學的情況，是否像他想象的那樣，都在關注自己，漢生表示自己雖然想嘗試，但是不敢。我沒有急切地逼迫漢生，而是在隨后的咨詢中開始進行行為訓練。

放松訓練，系統(tǒng)脫敏

漢生在咨詢室開始學習肌肉放松訓練，在咨詢室外進行反復的練習，持續(xù)兩周，緩解了由于強迫行為引發(fā)的焦慮、抑郁情緒，也為隨后的系統(tǒng)脫敏打下了基礎。隨后，我們用三次咨詢完成了系統(tǒng)脫敏，讓漢生從想象自己和熟悉的同學在寢室中開始，逐步到最高級想象自己站在講臺上面對同學們發(fā)言的情景。

想象快開始時，漢生全身緊繃，非常緊張焦慮，他怕自己做不好甚至無法完成。萬事開頭難，我不斷寬慰他、鼓勵他堅持下去，并不時詢問其能否忍受;一旦他出現(xiàn)過度焦慮狀態(tài)，我就及時引導其放松。

想象結束后，漢生自覺焦慮感下降，而且很高興自己能堅持下來，相信自己以后還能克服。

抬頭看見美麗天空

轉變發(fā)生在第六次咨詢，漢生迫不及待地告訴我前天自習課時他抬頭看了班級的情況，發(fā)現(xiàn)全班同學都在各干各的事情，他們并沒有像他想像的那樣關注自己。他覺得松了一口氣，可以不必那么害怕自己的行為被別人發(fā)現(xiàn)了，而且一旦有了這樣的新想法，他覺得自己的這種行為減少了很多。我沒想到第三次咨詢的一個話題，讓他那樣牢牢地記在心里，用了好幾周的時間來醞釀，最后實施。想想他中間應該經(jīng)歷了很多的思想斗爭，用了很大的勇氣才完成的吧！我當即便贊美了漢生的勇氣和進步，漢生開心地笑了。

這次咨詢后，漢生似乎突然開竅了一樣，笑容重新回到了漢生的臉上，與我的對視也開始增多了，認知更加清晰全面了，強迫行為也迅速減少了。似乎漢生通過抬頭的動作，戰(zhàn)勝了自己，跳出了他為自己設置的障礙，獲得了成長力量。

這次咨詢之后，一切就進入了流暢狀態(tài)。我開始為來訪者布置實地訓練的家庭作業(yè)，讓漢生和舍友建立友誼關系，主動參加班級團體活動，并找機會當眾發(fā)言等訓練。希望漢生可以將咨詢室內(nèi)學習到的知識和技能應用到現(xiàn)實生活中去。經(jīng)過多次練習和實踐，漢生在宿舍交到了一位好友，能順暢地與熟悉的同學交流，并在班級能夠主動發(fā)言，人際關系得到較大改善，焦慮情緒變少，強迫吞口水的行為也非常少，并且可以自行化解。

兩年后，我收到了一張來自他國的明信片，漢生已經(jīng)順利地通過了該專業(yè)對應國外大學的入學考試，留學成功，并很快地適應了國外的生活，那張明信片上是一片美麗的藍色天空！