李昀昊，白雪杉，林國樂，周皎琳，邱輝忠

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 北京 100730

直腸腺瘤是發(fā)生在直腸的腫瘤性息肉，是公認的癌前病變[1]。直腸腺瘤癌變后，究竟應按直腸腺瘤局部切除抑或按直腸癌行根治術(shù)，目前尚存爭議[2]。如果遵循TME原則行根治性手術(shù)，如直腸低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）和腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal excision，APE），雖能達到根治目的，但對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生吻合口漏或會陰切口感染等并發(fā)癥。而傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)顯露較差，僅適用于距肛門5～6 cm且腫瘤不大的低位直腸病變，在治療直腸腺瘤癌變方面應用效果有限。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）于1983年由德國的Gehard Buess教授提出并運用于臨床[3]，是一種集顯微技術(shù)與腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)于一體的微創(chuàng)外科手段。相比于傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)，術(shù)者可在單孔內(nèi)鏡下獲得更加立體化的視野，完成直腸壁的全層切除，甚至可做到部分直腸系膜切除。為探討TEM在治療直腸腺瘤癌變中的臨床應用價值，本研究對北京協(xié)和醫(yī)院近8年間采用TEM治療直腸腺瘤癌變患者的臨床資料進行系統(tǒng)分析，現(xiàn)報告如下。

1.1 一般資料

本研究共納入本院2010年8月至2018年9月收治并接受TEM手術(shù)且術(shù)后病理確診直腸腺瘤癌變的124例患者臨床資料，其中男性56例，女性68例；年齡 34～87歲，平均 （55.67±10.13） 歲。64例（51.61%）患者為體檢時由結(jié)腸鏡檢查或直腸指診發(fā)現(xiàn)，19例（15.32%）患者因大便性狀改變及排便習慣改變就診發(fā)現(xiàn)，30例（24.19%）患者因便血或糞便潛血試驗陽性就診，11例（8.87%）患者因腹部隱痛不適就診。所有患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡下病理活檢，117例患者術(shù)前行直腸腔內(nèi)超聲檢查。所有患者

1 資料與方法

排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，術(shù)前均簽署治療知情同意書。

1. 2 納入與排除標準

納入標準：（1）病理學檢查證實為直腸腺瘤癌變且除外遠處轉(zhuǎn)移；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）腫瘤下緣距肛緣距離＜20 cm；（4）均為同一主刀醫(yī)師手術(shù)。排除標準：（1）術(shù)前5年內(nèi)有其他惡性腫瘤病史者；（2）術(shù)前結(jié)腸鏡受腫瘤阻擋無法穿過腸腔者或其他隨訪、病理資料不齊全者。

1. 3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備 患者于手術(shù)前一天口服瀉藥進行腸道準備。術(shù)前0.5～2 h于麻醉誘導前經(jīng)外周靜脈給予預防性使用抗生素。所有患者均留置尿管。

1.3.2 麻醉和體位 麻醉方式均采用全身麻醉。手術(shù)體位取決于病變在直腸腔內(nèi)的位置，原則上將病變放置在術(shù)野的正下方有利于術(shù)者操作。直腸后壁與直腸前壁病變需分別采取膀胱截石位與俯臥折刀位，而直腸左側(cè)壁或右側(cè)壁病變則需分別采取左側(cè)或右側(cè)臥位。

1.3.3 TEM的手術(shù)步驟、要點 常規(guī)消毒、鋪無菌巾。擴肛后，將潤滑后的TEM直腸鏡緩慢插入直腸，鏡下找到病變后固定直腸鏡。導入雙目鏡和電視鏡，連接管線并泵入恒壓CO2氣體（壓力控制在12～15 mmHg）。仔細觀察病變形態(tài)和大小，確定合適的位置后，將針形電刀等專用手術(shù)器械通過特定通道插入直腸。先用針形電刀于病變四周電灼，標出擬切除界線。通常在病灶右下緣用電刀在切除線加深切口，從切口加深處開始，沿切除線完整切除包含病變在內(nèi)的全層腸壁，達到腸外脂肪層。用帶針的可吸收縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面，逐步收緊縫線直至創(chuàng)口完全閉合，縫線兩端用銀夾錨定。為避免術(shù)后腸腔狹窄，應橫向縫合創(chuàng)面。直腸腫瘤切除后，用多枚大頭釘將標本黏膜四周固定在塑料泡沫上，甲醛溶液浸泡后送檢。見圖1。

A.完整顯露腫瘤；B.在腫瘤四周以針形電刀標記切除線；C.連接標記點，形成完整切緣線；D.沿標記線全層切除腸壁；E.切除腫瘤后可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面；F.銀夾固定縫線，徹底關(guān)閉直腸創(chuàng)面；G.創(chuàng)面充分沖洗止血；H.腫瘤完整切除。

1. 5 統(tǒng)計學方法

1.3.4 TEM術(shù)后處理 術(shù)后不常規(guī)使用抗生素及鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后6 h即鼓勵患者下床活動。導尿管在患者術(shù)后第1或第2天拔除。術(shù)后第1天即可飲水及進食少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普通飲食，腸道功能恢復且無并發(fā)癥者可正常出院，出院后定期專科門診隨診。

1. 4 觀察指標

觀察分析124例患者的人口學特征（性別、年齡），病變特征（術(shù)前腸鏡病理活檢及直腸腔內(nèi)超聲結(jié)果、腫瘤直徑、距肛緣距離、癌變腺瘤成分），手術(shù)相關(guān)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間），按照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標準[4]評估術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后門診隨訪，定期行直腸指診、結(jié)腸鏡、CT、MRI檢查判斷有無局部復發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移；采用Womack肛門功能評分[5]評估術(shù)后肛門功能：A級為可以控制任何形式的排便；B級為不能控制氣體；C級為不能控制液體排便和氣體；D級為對氣體、液體和固體都不能控制。

使用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用（n）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2. 1 手術(shù)相關(guān)指標

124例患者均成功實施TEM術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及腹腔鏡手術(shù)病例，所有患者均行直腸壁全層切除。手術(shù)時間 30～180 min，平均（70.26±24.51） min；術(shù)中出血量10～50 mL，平均（23.92±2.53）mL；腫瘤直徑（2.72±1.13）cm；腫瘤下緣距肛緣距離（6.00±2.30） cm；術(shù)后住院時間 2～10 d，平均（2.70±0.91）d。9例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，其中1例確診為肺部感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，再次行導尿術(shù)后尿潴留癥狀可緩解，保留尿管2 d后拔除，未再出現(xiàn)尿潴留；3例患者術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，予止瀉治療后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病、陳舊性心肌梗死，TEM術(shù)后3 d因肺部感染出現(xiàn)感染性休克，轉(zhuǎn)入ICU后經(jīng)擴容等積極內(nèi)科治療后出院；1例患者術(shù)后持續(xù)性肛門墜脹感1月余，影像學檢查發(fā)現(xiàn)直腸近端穿孔破裂，腸內(nèi)容物外溢致骶前間隙感染，予抗感染、坐浴、外用栓劑等保守治療后出院；1例患者術(shù)后第1 d因直腸出血行二次止血手術(shù)；1例患者術(shù)后3個月因出現(xiàn)直腸陰道瘺而再次入院行橫結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后4月行造口回納術(shù)，直腸陰道瘺自愈；其余患者未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的嚴重并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.71%（17/124），其中Clavien-DindoⅠ級12例，Ⅱ級3例，Ⅲ級2例，無Ⅳ級及Ⅴ級并發(fā)癥。

2. 2 術(shù)前腸鏡、直腸腔內(nèi)超聲檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果符合率比較

2 結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果顯示所有直腸腺瘤患者切除標本的基底部及側(cè)切緣均為陰性，診斷結(jié)果：pTis期59例，pT1期65例。124例患者均行術(shù)前結(jié)腸鏡活檢，腸鏡病理結(jié)果提示局灶腺上皮高級別上皮內(nèi)瘤變，局灶癌變者評價為cTis，黏膜下層浸潤可能者評估為cT1。59例pTis期患者中，術(shù)前結(jié)腸鏡病理活檢診斷腺瘤24例，cTis期33例，黏膜下層浸潤可能（評估為cT1）2例；65例pT1期患者中，術(shù)前結(jié)腸鏡病理診斷腺瘤37例，cTis期17例，黏膜下層浸潤可能（cT1）11例。結(jié)腸鏡活檢診斷準確率為35.48%。117例患者術(shù)前行直腸腔內(nèi)超聲檢查，52例pTis患者中，uTis期11例；65例pT1患者中，uT1期59例。直腸腔內(nèi)超聲診斷準確率為59.82%。術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前檢查結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲診斷準確率高于結(jié)腸鏡活檢結(jié)果（P＜0.001）。見表1。

表 1結(jié)腸鏡檢查、直腸腔內(nèi)超聲檢查與術(shù)后病理符合率比較

2. 3 不同術(shù)后病理分期患者的臨床特點比較

根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，將研究對象分為pTis期組（n=59）與pT1期組（n=65），兩組性別比例、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腫瘤距肛緣距離、術(shù)后平均住院時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。pT1期患者平均年齡高于pTis期患者，pT1期患者腫瘤平均直徑大于pTis期患者，pT1期患者癌變腺瘤具有絨毛成分（絨毛狀腺瘤或絨毛管狀腺瘤癌變）者占比高于pTis期患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表 2pT is期組與pT 1期組患者的臨床特點比較

2. 4 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后定期于?？崎T診隨訪，共113例（91.13%）患者獲隨訪，術(shù)后隨訪15～102個月，平均隨訪（63.97±10.23）個月。隨訪期間患者于專科門診進行直腸指檢、結(jié)腸鏡檢查、直腸MRI和腹部CT檢查及肛門功能評估。1例pT1期患者術(shù)后4個月行結(jié)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位近端新發(fā)直徑0.5 cm×0.5 cm直腸寬基底息肉，于結(jié)腸鏡下切除，活檢病理為腺管狀腺瘤；其余患者至最后隨訪日期行結(jié)腸鏡及直腸腔內(nèi)超聲檢查均未出現(xiàn)原位復發(fā)，區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。隨訪期間定期行Womack肛門功能評分，均為A級，所有患者無控氣、控便障礙。

3 討論

直腸腺瘤是公認的癌前病變，從直腸腺瘤進展到直腸癌常常是一個逐漸發(fā)展的過程。美國結(jié)直腸癌研究小組[6]曾報告，腺瘤性息肉發(fā)展為直腸癌需要10年。傳統(tǒng)觀念認為，直腸腺瘤癌變需按直腸癌處理，多采取LAR或APE等根治性手術(shù)方式。根治性手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用較局部切除術(shù)升高，術(shù)后住院時間較局部切除術(shù)延長，患者術(shù)后肛門功能易受較大影響，患者生活質(zhì)量降低[7]。直腸腺瘤癌變術(shù)后病理證實多為pTis與pT1，本組124例患者術(shù)后病理提示pTis期59例、pT1期65例。對于pTis期與pT1期直腸癌，局部切除術(shù)在保證足夠切緣時同樣可以達到根治效果[8-10]。然而，直腸癌局部切除術(shù)尚存在局部復發(fā)率高、無法行淋巴結(jié)清掃、具有遠處轉(zhuǎn)移風險等諸多爭議[11]。

3. 1 TEM治療直腸腺瘤癌變的優(yōu)勢

直腸局部切除術(shù)包括：傳統(tǒng)經(jīng)肛局部切除、經(jīng)骶尾部入路局部切除（Kraske或Mason術(shù)）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) （endoscopicsubmucosaldissection，ESD）以及經(jīng)肛腔鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM或TAMIS術(shù)）。而這幾種術(shù)式都存在不足，傳統(tǒng)經(jīng)肛局部切除顯露差，經(jīng)骶尾部入路局部切除創(chuàng)傷大，ESD創(chuàng)面無法外科縫合。TEM作為一種安全、可靠的微創(chuàng)外科技術(shù)[12]，可以提供三維、立體的手術(shù)視野，顯露良好，切除精確，可完成創(chuàng)面的腔內(nèi)縫合，為直腸腺瘤癌變患者提供了新的治療方式。2016年中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學組制定的專家共識，明確了直腸腺瘤及早期直腸癌是TEM的絕對適應證[13]。本研究納入的124例直腸腺瘤癌變患者均成功實施TEM術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及腹腔鏡手術(shù)病例，所有患者均行直腸壁全層切除，平均手術(shù)時間（70.26±24.51）min，平均術(shù)中出血量（23.92±2.53）mL，術(shù)后平均住院（3.23±0.91）d，所有患者切除標本的基底部及側(cè)切緣均陰性，說明TEM手術(shù)是安全有效的，還體現(xiàn)出TEM在治療直腸腺瘤癌變方面具有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短、切緣陽性率低等優(yōu)勢。另外，TEM可切除較高部位的直腸病變，最高可達距肛門20 cm。筆者團隊曾報道31例經(jīng)TEM切除的直腸絨毛狀腺瘤及早期直腸癌病例患者臨床資料[14]，術(shù)中平均出血量為40 mL，平均手術(shù)時間為95 min，本研究中患者術(shù)中平均出血量少于該報道、手術(shù)時間短于該報道，分析原因，可能因為本研究納入的患者多在前次報道后接受TEM治療，術(shù)者已渡過TEM操作學習曲線，手術(shù)技巧更加純熟。

TEM是經(jīng)自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)根治術(shù)[15]，而且并發(fā)癥往往較輕微。本研究中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為13.71%（17/124），其中Clavien-DindoⅠ級12例，Ⅱ級3例，僅2例為Clavien-DindoⅢ級。O’Neill等[16]指出，TEM常見的并發(fā)癥包括尿潴留、直腸穿孔、直腸陰道瘺、創(chuàng)面出血等。本研究中術(shù)后發(fā)生尿潴留、直腸穿孔和直腸陰道瘺各1例。筆者認為，術(shù)中常規(guī)留置尿管至術(shù)后1～2 d拔除可以有效避免尿潴留發(fā)生。對于位置較高的直腸前壁腫瘤，術(shù)中應仔細探查腸壁狀態(tài)，對明確的直腸穿孔行腔內(nèi)修補術(shù)可以減少繼發(fā)損害。對于具有豐富TEM經(jīng)驗的外科醫(yī)師，腔內(nèi)縫合穿孔處安全、可行，可避免不必要的腸造口。直腸陰道瘺常發(fā)生在直腸前壁、腫瘤體積較大的女性患者中，術(shù)中精細解剖是避免其發(fā)生的重要預防要點；對術(shù)后出現(xiàn)的直腸陰道瘺，及時行轉(zhuǎn)流性腸造口，瘺口有可能自愈。掌握嫻熟的腔內(nèi)縫合技術(shù)，做到創(chuàng)面可靠的連續(xù)縫合是預防術(shù)后創(chuàng)面出血的關(guān)鍵。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，TEM技術(shù)日臻成熟，外科醫(yī)師對TEM手術(shù)并發(fā)癥的認識也較前明顯提高，手術(shù)操作更加準確、精細，并發(fā)癥的發(fā)生率有望進一步降低。

3. 2 直腸腺瘤癌變的高危因素及直腸腔內(nèi)超聲檢查的重要性

直腸腺瘤癌變的高危因素是眾多學者關(guān)注的重點所在。Arai等[17]提出，管狀腺瘤分化良好，凋亡率高且生長緩慢，癌變可能性低，而絨毛狀腺瘤上皮細胞異型性高，生長較快，癌變風險大。本研究124例腺瘤癌變患者中，pTis期與pT1期患者癌變腺瘤絨毛成分分別占69.49%與87.69%，這也提示直腸腺瘤的絨毛成分高可能為腺瘤癌變的高危因素。王水紅等[18]曾指出腺瘤癌變概率與腺瘤大小相關(guān)，腺瘤直徑越大，癌變概率越高，直徑超過3 cm時癌變風險明顯升高。本次研究納入患者中，pT1期患者腫瘤平均直徑大于pTis期患者，兩者平均腫瘤直徑均超過2 cm，這可能佐證了腺瘤大小是直腸腺瘤癌變及進展的重要危險因素，直徑超過2 cm時即應警惕腺瘤癌變的可能。Okamoto等[19]報道，腺瘤異型增生程度及癌變率與高齡相關(guān)，根據(jù)術(shù)后病理分期分組比較發(fā)現(xiàn)，pT1期患者平均年齡高于pTis期患者，這也進一步證實了年齡增長可能同樣為腺瘤癌變進展的高危因素，高齡患者因?qū)ΠY狀敏感度差，就診時腫瘤浸潤深度往往更大。

本次研究統(tǒng)計分析了直腸腺瘤癌變患者術(shù)前結(jié)腸鏡活檢、直腸腔內(nèi)超聲結(jié)果與術(shù)后病理診斷的一致性。結(jié)果表明，術(shù)前結(jié)腸鏡病理活檢與術(shù)后病理診斷相符率僅為35.48%，低于直腸腔內(nèi)超聲檢查（59.82%）。究其原因，我們認為，結(jié)腸鏡活檢不能代表病變的整體情況，易受取樣誤差、腸道準備差、操作者經(jīng)驗等眾多因素影響，易出現(xiàn)過低診斷可能[20]。直腸腔內(nèi)超聲由于能清晰分辨直腸壁結(jié)構(gòu)，能發(fā)現(xiàn)腸壁層次不清、扭曲、中斷等情況，在判斷腫瘤浸潤深度等方面具有較高的敏感性。對于臨床上高度懷疑直腸腺瘤癌變的患者，TEM術(shù)前完善直腸腔內(nèi)超聲檢查十分必要，其與結(jié)腸鏡活檢相結(jié)合可以增加診斷與分期的準確性，減少診斷錯誤。

3. 3 直腸腺瘤癌變的術(shù)后隨訪策略

Kwakye等[21]報道指出，經(jīng)局部切除的pT1期直腸癌患者術(shù)后隨訪時長應在5年以上。本研究113例直腸腺瘤癌變患者術(shù)后平均隨訪（63.97±10.23）個月，除1例pT1期患者術(shù)后手術(shù)部位近端再發(fā)管狀腺瘤外，其余患者均未出現(xiàn)原位復發(fā)，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移?？梢?，TEM治療直腸腺瘤癌變的長期隨訪結(jié)果令人滿意。另外，腫瘤是否具有高復發(fā)風險因素是決定術(shù)后隨訪時間長短的關(guān)鍵。根據(jù)美國NCCN指南及相關(guān)文獻報道[22-23]，腫瘤低分化、脈管有瘤栓侵犯、切緣陽性、腫瘤浸潤黏膜下層的下1/3（sm3）應視為T1期直腸癌高復發(fā)風險因素。對于具有上述高復發(fā)風險的患者，術(shù)后長程、密切的隨訪對于早期監(jiān)測復發(fā)，降低患者死亡率具有重要意義，所有隨診時發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除[22]。而對于術(shù)后病理分期為pTis及無高復發(fā)風險pT1期患者，TEM術(shù)后復發(fā)率低，應根據(jù)患者具體情況等制定個體化隨訪計劃，長程隨訪（＞5年）的必要性有待進一步考量[24]。本研究為單中心回顧性研究，存在樣本數(shù)量較小、部分證據(jù)缺失等局限性。為獲取更詳實可靠的高級別證據(jù)，尚需開展更大樣本量、更長隨訪時間及多中心的前瞻性研究。

綜上所述，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展與進步，TEM術(shù)野立體、操作穩(wěn)定、切除精確的優(yōu)點已逐漸被外科醫(yī)師所認同[25-26]。TEM治療直腸腺瘤癌變具有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短、切緣陽性率低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢，術(shù)后長期隨訪結(jié)果滿意。高齡、腫瘤直徑大、絨毛成分高可能為直腸腺瘤癌變及進展的危險因素。術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲檢查結(jié)果與術(shù)后病理診斷相符率高于結(jié)腸鏡活檢，提示直腸腔內(nèi)超聲檢查對于提高術(shù)前診斷準確率的重要性。術(shù)后隨訪策略應根據(jù)患者病理分期與是否具有高復發(fā)風險因素等制定個體化的方案。