孟 耀，劉 曼

1.深圳市兒童醫(yī)院口腔正畸科，深圳 51800；2.深圳市職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)及護(hù)理學(xué)院，深圳 518055

安氏Ⅱ1類錯(cuò)頜畸形是青少年常見錯(cuò)頜畸形類型，其原因多為下頜后縮或是下頜發(fā)育不足引起。這類錯(cuò)頜畸形對(duì)患者的面容影響較大，早期進(jìn)行干預(yù)，引導(dǎo)下頜前伸、促進(jìn)下頜發(fā)育，對(duì)患者的面容和心理健康都有積極的作用［1-2］。隱形矯治是近年來(lái)飛速發(fā)展的一種正畸手段，隨著其生物力學(xué)的不斷完善、設(shè)計(jì)方法的多樣化［3-5］。隱形矯治也設(shè)計(jì)出了多種可用于青少年Ⅱ1類錯(cuò)頜畸形的矯治器，其中隱適美是比較常用的隱形矯治器之一，其為青少年Ⅱ1類患者設(shè)計(jì)了一種前導(dǎo)下頜的方法：隱形矯治器（Mandibular Advancement，MA）［6］。MA要求患者初診收集資料時(shí)同時(shí)要提交下頜前伸至切對(duì)切的照片和咬合記錄，設(shè)計(jì)時(shí)先排齊牙列去除合干擾，再采用分段前徙下頜逐步到切對(duì)切的位置。MA是近年來(lái)比較新的治療青少年下頜后縮手段，其臨床效果如何尚未見報(bào)道。因此，本文選取深圳市兒童醫(yī)院口腔正畸科既往Ⅱ1類青少年患者，以傳統(tǒng)功能矯治器（Twin block，TB）為對(duì)照組，探討MA前導(dǎo)下頜的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017—2018就診于深圳市兒童醫(yī)院口腔正畸科的安氏Ⅱ1類錯(cuò)頜畸形青少年患者共計(jì)20例。MA和TB患者各10例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，上前牙唇傾，下頜后縮。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡10～12歲，替牙期或恒牙列早期；（2）ANB＞4度，前牙覆蓋＞6 mm；（3）尖牙和磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系；（4）頸椎X線顯示患者處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期或高峰前期；（5）上牙前突，下頜后縮；（6）面部無(wú)偏斜、無(wú)正畸治療史；（7）同意接受正畸，能配合正畸治療，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：配合不佳；中途放棄治療者；病歷資料不完整。

1.2 治療過(guò)程

采用隱形矯治器治療的患者，按要求照相、拍CBCT、取PVS印模。方案設(shè)計(jì)選擇MA的患者還需采集患者下頜前伸至切對(duì)切或最大前伸量的全套照片（包含面像、口內(nèi)像，正面、側(cè)面、合面照）和咬合記錄。方案設(shè)計(jì)時(shí)選擇分步前導(dǎo)下頜MA。然后上傳隱形矯治器公司設(shè)計(jì)生產(chǎn)。MA的前導(dǎo)設(shè)計(jì)為默認(rèn)設(shè)計(jì)，每步前導(dǎo)0.25 mm，分布移動(dòng)至設(shè)定的目標(biāo)位。TB按常規(guī)取模型，咬蠟合記錄。

所有患者要求佩戴矯治器每天20 h以上。2個(gè)月復(fù)診一次。隱形矯治患者需要檢查矯治器與牙面貼合情況，患者下頜前伸情況。TB患者在前伸下頜穩(wěn)定后，逐步調(diào)磨合墊建立后牙咬合。

1.3 數(shù)據(jù)整理和分析。

1.3.1 基本標(biāo)志點(diǎn)：基本標(biāo)志點(diǎn)包括耳點(diǎn)（Po）、蝶鞍點(diǎn)（S）、鼻根點(diǎn)（N）、眶點(diǎn)（Or）、上齒槽座點(diǎn)（A）、下齒槽座點(diǎn)（B）、頦頂點(diǎn)（Gn）、刻下點(diǎn)（Me）、下頜角點(diǎn)（Go）、上中切牙點(diǎn)（U1）、上中切牙根尖點(diǎn)（U1a）、下中切牙點(diǎn)（L1）、下中切牙根尖點(diǎn)（L1a）、軟組織鼻尖點(diǎn)（Prn）、上唇突點(diǎn)（UL）、下唇突點(diǎn)（LL）、軟組織頦前點(diǎn)（Pos）。見圖1。

1.3.2 參考平面：（1）FH：Po和Or的連線；（2）SN：S和N的連線；（3）NA：N和A的連線；（4）NB：N和B的連線；（5）EP：通過(guò)Prn和Pos的切線。

圖1 X線頭影測(cè)量主要標(biāo)志點(diǎn)

1.3.3 測(cè)量指標(biāo)：骨性測(cè)量指標(biāo)：SNA角、SNB角、ANB角、Y軸角（FH-Y-axis）、下頜平面角（SN-MP），牙性測(cè)量指標(biāo)：上中切牙角（U1-NA）、下中切牙角（LI-NB）、上下中切牙角（U1-LI），軟組織測(cè)量指標(biāo)：上唇突度（UL-EP，mm）、下唇突度（LL-EP，mm）。見圖2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較分別采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 X線頭影測(cè)量參考平面

2 結(jié)果

2.1 MA、TB矯治前后臨床矯治效果的統(tǒng)計(jì)分析

MA矯治前后患者SNB增加、ANB減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Y軸角、MP-FH增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），U1-L1增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），UL-EP，LL-EP減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TB矯治前后患者變化情況同MA表現(xiàn)基本一致，見表1、表2。

2.2 MA和TB臨床矯治效果的統(tǒng)計(jì)分析

只有Y軸角、MP-FH的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 MA矯治前后X線頭顱定位側(cè)位片測(cè)量指標(biāo)（n=10，）

表1 MA矯治前后X線頭顱定位側(cè)位片測(cè)量指標(biāo)（n=10，）

注：*P＜0.05。

測(cè)量項(xiàng)目SNA SNB ANB Y軸角MP-FH U1 L1 U1-LI UL-EP LL-EP治療前（T0）83.45±2.89 72.75±3.62 10.59±4.62 61.68±5.16 30.27±2.86 25.91±2.51 38.06±2.29 107.21±3.62 2.97±1.12 4.08±1.35治療后（T1）83.98±1.75 78.95±2.17 4.52±2.93 63.36±5.58 32,36±3.08 21.12±2.07 39.22±4.02 116.81±3.89 1.28±0.56 2.09±0.78前后差值（T0-T1）-0.59±2.95-6.68±2.84 5.71±1.82-1.67±0.96-2.08±1.02 4.35±1.68-1.62±3.85-10.37±3.95 1.34±1.16 1.99±1.47 t P-1.683-7.235 6.261-3.501-4.167 7.806-1.462-8.503 4.108 3.418 0.191 0.005*0.008*0.039*0.025*0.004*0.318 0.003*0.026*0.038*

表2 TB矯治前后X線頭顱定位側(cè)位片測(cè)量指標(biāo)（n=10，）

表2 TB矯治前后X線頭顱定位側(cè)位片測(cè)量指標(biāo)（n=10，）

注：*P＜0.05。

測(cè)量項(xiàng)目SNA SNB ANB Y軸角MP-FH U1 L1 U1-LI UL-EP LL-EP治療前（T0）84.52±3.98 71.95±1.92 11.73±2.52 58.93±6.14 28.02±2.59 26.82±3.54 36.81±3.25 110.45±2.96 2.81±1.62 3.58±1.85治療后（T1）84.94±3.08 78.08±2.33 5.38±2.21 62.61±4.57 31.95±3.88 20.35±2.89 37.92±3.02 118.56±3.51 2.17±1.56 2.21±1.37前后差值（T0-T1）-0.25±2.76-5.81±3.53 6.81±1.29-3.41±1.41-2.75±0.81 6.45±2.12-3.31±2.19-9.32±3.39 1.62±1.37 1.36±0.89 t P-0.802-8.188 7.206-5.933-6.445 11.617 0.056-8.269 3.443 4.002 0.481 0.004*0.006*0.010*0.008*0.001*0.959 0.004*0.041*0.028*

表3 MA和TB臨床矯治效果的統(tǒng)計(jì)分析（n=20，）

表3 MA和TB臨床矯治效果的統(tǒng)計(jì)分析（n=20，）

注：*P＜0.05。

測(cè)量項(xiàng)目SNA SNB ANB Y軸角MP-FH U1 L1 U1-LI UL-EP LL-EP MA（T0-T1）-0.59±2.95-6.68±2.84 5.71±1.82-1.67±0.96-2.08±1.02 4.35±1.68-1.62±3.85-10.37±3.95 1.34±1.16 1.99±1.47 TB（T0-T1）-0.25±2.76-5.81±3.53 6.81±1.29-3.41±1.41-2.75±0.81 6.45±2.12-3.31±2.19-9.32±3.39 1.62±1.37 1.36±0.89二者差值（MA-TB）-0.39±4.74-0.84±1.04-0.81±2.21 1.79±0.51 0.65±1.65-2.15±1.04 1.42±1.39 1.23±6.99-0.21±1.35 0.59±1.95 t P-0.144-1.393-0.611 6.186 5.173-4.407 1.825-0.248-0.235 0.513 0.899 0.298 0.606 0.025*0.035*0.048*0.210 0.827 0.836 0.659

3 討論

安氏Ⅱ1類錯(cuò)頜畸形是青少年常見錯(cuò)頜畸形類型，其原因多為下頜后縮或是下頜發(fā)育不足引起［2］。這類錯(cuò)頜畸形對(duì)患者的面容影響較大，早期進(jìn)行干預(yù)，引導(dǎo)下頜前伸、促進(jìn)下頜發(fā)育，對(duì)患者的面容和心理健康都有積極的作用。功能矯治器就是通過(guò)重塑下頜位置，利用青少年的生長(zhǎng)發(fā)育高峰階段引導(dǎo)、促進(jìn)口頜系統(tǒng)的肌肉、神經(jīng)、骨骼以及關(guān)節(jié)改建，從而改變患者的咬合和側(cè)貌美觀，降低恒牙列期矯治的難度。TB就是常用功能矯治器之一［7-8］。通過(guò)前伸以及垂直向打開，產(chǎn)生足夠下頜位移來(lái)刺激口頜軟硬組織改建。TB是經(jīng)典的功能矯治器之一，其矯治Ⅱ類錯(cuò)畸形效果肯定，但是TB也存在舒適感差，影響患者美觀、發(fā)音等情況，這些情況直接影響了患者的配合度和治療滿意度。

隱形矯治器是近年來(lái)出現(xiàn)并日漸流行的一種無(wú)托槽塑膠矯治器，因?yàn)殡[形矯治器的美觀舒適，其應(yīng)用進(jìn)展很快。隨著材料學(xué)和生物力學(xué)的不斷發(fā)展，隱形矯治器的適應(yīng)癥也越來(lái)越廣泛。隱適美是隱形矯治器中應(yīng)用較為廣泛的矯治器之一［9-10］。2017年，隱適美發(fā)布了針對(duì)下頜后縮的Ⅱ1青少年患者前導(dǎo)下頜的矯治器MA［6］。MA的設(shè)計(jì)結(jié)合了隱形矯治器的舒適、美觀，同時(shí)也設(shè)計(jì)擴(kuò)弓和程序化分步前導(dǎo)下頜。本研究結(jié)果顯示，MA治療后患者的SNB增大、ANB減小，說(shuō)明MA可以促進(jìn)下頜改建，患者下頜后縮得到了改善，下頜有所前伸。Y軸角和下頜平面角（MP-FH）治療后增加，說(shuō)明MA同樣會(huì)導(dǎo)致下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。提示MA患者的選擇同傳統(tǒng)功能矯治器一樣［11］，應(yīng)當(dāng)選擇水平生長(zhǎng)型和平均生長(zhǎng)型的患者，避免應(yīng)用于垂直生長(zhǎng)型的患者，以免矯治導(dǎo)致面高進(jìn)一步增加。U1治療后接近正常值，說(shuō)明通過(guò)在MA矯治器上設(shè)計(jì)擴(kuò)弓，也可以有效直立上前牙。而L1治療前后變化差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明MA可以較好地控制下切牙轉(zhuǎn)矩，避免傳統(tǒng)功能矯治器帶來(lái)的前導(dǎo)下頜時(shí)下切牙明顯唇傾的副作用。同時(shí)，隨著下頜前伸，軟組織形態(tài)和位置也得到改善。通過(guò)與E線的比較，顯示上下唇都有所內(nèi)收，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，隱適美MA矯治器可以有效前導(dǎo)下頜，促進(jìn)下頜及口頜系統(tǒng)以及側(cè)貌的改善。

為了進(jìn)一步研究MA的矯治效能，我們將MA同傳統(tǒng)功能矯治器TB進(jìn)行了治療前后差值的比較分析。結(jié)果顯示，在前導(dǎo)下頜、軟組織側(cè)貌的改善方面，二者沒(méi)有明顯的差異，都可以較好的實(shí)現(xiàn)矯治目的。但是，在Y軸角、下頜平面角的控制方面，二者表現(xiàn)有所不同，MA表現(xiàn)要好于TB，分析原因可能與矯治器的設(shè)計(jì)有關(guān)，TB設(shè)計(jì)時(shí)要求水平向加垂直向打開應(yīng)為8～10 mm［12］。因此，對(duì)于覆蓋較小的患者就需要增加垂直向打開量，由此就會(huì)帶來(lái)下頜較多的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，從而增加了Y軸角和下頜平面角［11］，而MA僅要求獲取前牙切對(duì)切的狀態(tài)作為矯治終末狀態(tài)，對(duì)于垂直向打開沒(méi)有要求，因此，對(duì)于覆蓋較小的患者，也不需要通過(guò)增加垂直向打開來(lái)獲得足夠的下頜位移，因此MA對(duì)Y軸角和下頜平面角的控制就好于TB。另外，統(tǒng)計(jì)顯示兩種矯治器在上切牙的控制方面也存在差異，TB上切牙的旋轉(zhuǎn)內(nèi)收量更多，分析可能與隱適美的轉(zhuǎn)矩控制有關(guān)系［13］。MA的轉(zhuǎn)矩控制要好于TB，我們?cè)陔[適美方案設(shè)計(jì)時(shí)，前牙都會(huì)適當(dāng)控制轉(zhuǎn)矩，保證結(jié)束時(shí)牙根的健康狀態(tài)。所以就會(huì)出現(xiàn)MA的上前牙旋轉(zhuǎn)內(nèi)收量小于TB的情況出現(xiàn)。

在臨床中使用隱形矯治器時(shí)，會(huì)出現(xiàn)患者配合不佳、矯治器脫套的情況。所以，我們會(huì)指導(dǎo)患者使用咬膠輔助矯治器就位。同時(shí)，MA要求患者要主動(dòng)前伸下頜，使下頜矯治器前伸卡在上頜矯治器的前導(dǎo)翼托上。這就需要患者主動(dòng)前伸下頜，對(duì)于配合不佳者，就會(huì)出現(xiàn)下頜前伸不足，咬壞翼托的情況，從而導(dǎo)致MA矯治失敗。所以，剛戴上矯治器的患者，早期需要1個(gè)月復(fù)診一次，以指導(dǎo)患者正確使用矯治器。

綜上訴述，隱形矯治器前導(dǎo)下頜MA對(duì)下頜后縮的青少年患者可以達(dá)到前伸下頜、改善側(cè)貌的目的。但是治療早期需要及時(shí)復(fù)診指導(dǎo)患者正確佩戴矯治器，同時(shí)糾正錯(cuò)誤的佩戴方式，方能取得臨床效果。另外，對(duì)隱形矯治器轉(zhuǎn)矩實(shí)現(xiàn)和牙根健康狀態(tài)的關(guān)系也需要進(jìn)一步研究，以便更精確的控制前牙轉(zhuǎn)矩，實(shí)現(xiàn)更好的臨床效果。