楊楠 張秋萍 周梅娟 宋智琦

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科 116011

患者男，90歲，頭皮紅斑伴癢20余年，加重4個(gè)月?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因頭頂部發(fā)現(xiàn)半掌大紅褐色斑片，伴小丘疹，略感瘙癢，逐漸擴(kuò)大，伴鱗屑，就診于多家醫(yī)院，曾診斷為脂溢性皮炎、濕疹、環(huán)狀肉芽腫等，予口服抗組胺藥，外用他克莫司及糖皮質(zhì)激素軟膏等治療，皮疹無(wú)緩解，面積逐漸擴(kuò)大。近4個(gè)月來(lái)，皮疹擴(kuò)展至雙耳后及額、顳部，漸隆起，形成堤狀邊緣，顏色較前鮮紅。患病來(lái)無(wú)明顯脫發(fā)，皮疹無(wú)破潰。既往體健，家族中無(wú)類(lèi)似疾病及遺傳病史。

體檢：一般情況良好，心肺肝脾未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：頭皮廣泛分布浸潤(rùn)性紅斑、斑塊，邊緣堤狀隆起，界限清晰，表面干燥，未見(jiàn)丘疹、膿皰及結(jié)節(jié)等，無(wú)破潰，可見(jiàn)細(xì)小鱗屑（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白95 g/L，血漿白蛋白35.6 g/L（參考值40～55 g/L），血尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、電解質(zhì)、肝炎病毒等檢查均未見(jiàn)明顯異常，血Sézary細(xì)胞檢查陰性。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）：頭皮彌漫性增厚，氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝增高，結(jié)合病史符合淋巴瘤征象（圖2A）；左側(cè)上頜竇囊腫；頸部多發(fā)淋巴結(jié)影，F(xiàn)DG代謝增高，考慮淋巴結(jié)累及（圖2B）；胸骨及第9胸椎體見(jiàn)FDG代謝增高灶，考慮淋巴瘤累及可能性大；縱隔內(nèi)多發(fā)FDG代謝增高的淋巴結(jié)影；雙肺下葉胸膜下條片狀稍高密度影，左肺上葉斑片狀稍高密度影，右肺下葉軟組織密度結(jié)節(jié)，右肺上葉鈣化灶，右肺中葉粟粒影均未見(jiàn)FDG代謝明顯增高，考慮炎癥改變；肝多發(fā)囊腫；膽囊結(jié)石；右腎囊腫；前列腺增大伴鈣化。右顳部頭皮皮損組織病理（圖3）：角化過(guò)度伴角化不全，表皮輕度水腫；真皮灶狀不典型中小淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞核形不規(guī)則，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞；部分毛囊受累，可見(jiàn)異形淋巴細(xì)胞侵及整個(gè)毛囊。免疫組化示表皮、真皮、毛囊淋巴細(xì)胞CD2、CD3、CD4、CD5均陽(yáng)性，CD8少數(shù)細(xì)胞陽(yáng)性，CD20、CD30均陰性，多核巨細(xì)胞CD68陽(yáng)性，EB病毒編碼的小RNA陰性，ki-67（陽(yáng)性，約20%）；毛囊內(nèi)阿新藍(lán)染色陽(yáng)性。皮膚鏡下可見(jiàn)皮損中毛囊減少、毛細(xì)血管擴(kuò)張。

診斷：親毛囊性并肉芽腫性蕈樣肉芽腫（MF）。

治療：因PET提示患者病變累及淋巴結(jié)及胸骨、胸椎等，建議完善淋巴結(jié)活檢進(jìn)一步評(píng)價(jià)病情，但家屬考慮患者年齡大，且皮損局限、病程進(jìn)展緩慢而拒絕。曾外涂0.1%甲氧沙林配合長(zhǎng)波紫外線照射治療1次，局部紅斑腫脹，患者不能耐受，遂外用丙酸氟替卡松軟膏對(duì)癥治療，約1周后皮疹顏色明顯變淡，浸潤(rùn)減輕（圖4）?；颊攥F(xiàn)在隨訪中。

圖1 蕈樣肉芽腫患者治療前額部、頭頂（1A）及顳部、耳后（1B）頭皮廣泛分布浸潤(rùn)性紅斑、斑塊，未見(jiàn)丘疹、膿皰及結(jié)節(jié)等，無(wú)破潰，可見(jiàn)細(xì)小鱗屑 圖2 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查 2A：頭皮膚彌漫性不均勻增厚，右側(cè)耳后為著，放射性攝取增高；2B：雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘周?chē)?、雙側(cè)胸鎖乳突肌周?chē)?、雙側(cè)頸根部及雙側(cè)胸鎖骨上窩見(jiàn)多枚放射性攝取增高小淋巴結(jié)影

圖3 皮損組織病理學(xué)檢查 3A：真皮灶狀不典型中小淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，部分毛囊受累，可見(jiàn)異形淋巴細(xì)胞侵及整個(gè)毛囊（HE×40）；3B：真皮層內(nèi)見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，細(xì)胞有異形性（HE×200）；3C：毛囊周?chē)罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)淋巴細(xì)胞親毛囊現(xiàn)象（HE×200）；3D：CD4陽(yáng)性（免疫組化×40）；3E：多核巨細(xì)胞CD68陽(yáng)性（免疫組化×200）；3F：毛囊內(nèi)阿新藍(lán)染色陽(yáng)性（×200）

圖4 患者治療1周后前額（4A）及顳部、頂枕部（4B）紅斑顏色變淡，浸潤(rùn)減輕

討論世界衛(wèi)生組織-歐洲癌癥研究和治療組織（World Health Organization-European Organization for Research and Treatment of Cancer，WHO-EROTC）根據(jù)原發(fā)性皮膚淋巴瘤的臨床病理特征以及腫瘤的侵襲性等特點(diǎn)，把皮膚T細(xì)胞淋巴瘤分為經(jīng)典MF和3種變異型MF，即親毛囊性MF（FMF）、Paget樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生病和肉芽腫性皮膚松弛癥［1］。

FMF好發(fā)于頭頸部，表現(xiàn)為毛囊性、痤瘡樣丘疹，高度特異性損害為眉毛處浸潤(rùn)性斑塊伴脫發(fā)，瘙癢劇烈。MF的臨床分級(jí)系統(tǒng)不太適用于FMF，該亞型惡性細(xì)胞位于毛囊周?chē)瑧?yīng)歸為腫瘤期［2］。本例患者有20余年病史，皮損僅表現(xiàn)為頭皮內(nèi)一彌漫性浸潤(rùn)性斑塊，無(wú)丘疹性損害，無(wú)脫發(fā)，皮膚鏡未見(jiàn)特異性改變，組織病理示腫瘤細(xì)胞親毛囊明顯，雖淺表淋巴結(jié)未經(jīng)組織病理證實(shí)，腫瘤分期應(yīng)為ⅡB期以上。

肉芽腫性MF（GMF）是MF中一類(lèi)罕見(jiàn)的組織學(xué)變異，約4%的MF病例可有肉芽腫性浸潤(rùn)［3］，需要與肉芽腫性皮膚松弛癥、異物肉芽腫、環(huán)狀肉芽腫鑒別。本例患者皮損真皮層內(nèi)可見(jiàn)多量類(lèi)上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞組成的肉芽腫，毛囊周?chē)h(huán)繞肉芽腫病變，并可見(jiàn)密集浸潤(rùn)的單一核細(xì)胞，其細(xì)胞核具有異形性，免疫組化提示T淋巴細(xì)胞克隆性增生，而肉芽腫性皮膚松弛癥淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)更為密集、部位更深，多核巨細(xì)胞核常達(dá)30～40個(gè)，且臨床特點(diǎn)與該患者不符；異物肉芽腫、環(huán)狀肉芽腫則可見(jiàn)多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，且浸潤(rùn)的少量淋巴細(xì)胞無(wú)異形性，與本例不符。因此，本例診斷GMF成立。

FMF、GMF均為MF的兩種罕見(jiàn)亞型，本例患者同時(shí)存在，較為少見(jiàn)，但因條件限制未能做TCR基因重排。有觀點(diǎn)認(rèn)為，F(xiàn)MF病變多浸潤(rùn)較深且愈后差，GMF則愈后良好，而兩種特殊亞型并存對(duì)病情的發(fā)展和愈后的影響，有待進(jìn)一步隨訪觀察。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突