王詩(shī)琪 劉潔 朱慶莉 趙辰陽(yáng) 渠濤 晉紅中中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科 00730；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲科 00730

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）由基底樣細(xì)胞異常增生所致，是最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，占所有皮膚惡性腫瘤的65%～80%［1-2］。BCC具有特征性的臨床及皮膚鏡表現(xiàn)，確診依靠組織病理學(xué)。近年來(lái)高頻超聲技術(shù)迅速發(fā)展，可顯示皮膚病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)，已有高頻超聲測(cè)量BCC病灶深度指導(dǎo)手術(shù)的報(bào)道［3-5］。然而目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)詳細(xì)分析BCC的超聲和皮膚鏡特征、幫助術(shù)前進(jìn)行BCC病灶風(fēng)險(xiǎn)性判定的研究。我們總結(jié)分析BCC的超聲和皮膚鏡特征，并根據(jù)病理復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，探討超聲和皮膚鏡在BCC術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估中的價(jià)值。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2016年4月至2018年12月，北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科門診就診并確診為BCC的患者33例，皮損36處。入選標(biāo)準(zhǔn)：①由2名主治及以上皮膚科醫(yī)師臨床診斷為BCC；②對(duì)皮損進(jìn)行組織病理檢查，2名主治及以上皮膚病理醫(yī)師診斷為BCC；③皮損在就診前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行藥物或手術(shù)治療。本研究通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（S-K668）。取材前患者均簽署知情同意書(shū)。

2.皮膚高頻超聲圖像采集與評(píng)估：采用MD-300SⅡ型皮膚超聲診斷系統(tǒng)（天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司），使用50 MHz和20 MHz超聲探頭采集高頻超聲圖像。由2名經(jīng)過(guò)皮膚影像培訓(xùn)的醫(yī)師在未知組織病理及皮膚鏡結(jié)果的情況下獨(dú)立評(píng)估病灶，結(jié)果不相同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。超聲的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、后方回聲、病灶的深度（表皮、真皮、皮下組織）。

3.皮膚鏡圖像的采集與評(píng)估：使用奧地利MoleMax公司（MoleMax HD，Digital Imaging Systems）的皮膚鏡系統(tǒng)，使用浸潤(rùn)型、偏振型及浸潤(rùn)加偏振型皮膚鏡采集同一皮損的皮膚鏡圖像，鏡頭與皮損之間使用75%乙醇作為浸潤(rùn)液體，放大倍數(shù)為20、30或40。由2位經(jīng)過(guò)皮膚影像培訓(xùn)的醫(yī)師在未知組織病理及皮膚高頻超聲結(jié)果的情況下獨(dú)立評(píng)估病灶，結(jié)果不相同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。根據(jù)文獻(xiàn)［6-7］及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)以下皮膚鏡局部特征進(jìn)行總結(jié)：①色素相關(guān)的結(jié)構(gòu)：不含色素網(wǎng)、藍(lán)灰色卵圓巢、多發(fā)藍(lán)灰色小球、散在分布色素點(diǎn)、葉狀區(qū)域、輪輻樣區(qū)域；②血管相關(guān)結(jié)構(gòu)：樹(shù)枝狀血管、纖細(xì)毛細(xì)血管擴(kuò)張、螺旋狀血管；③非色素非血管結(jié)構(gòu)：潰瘍、多發(fā)糜爛、亮白色條紋、粟粒樣囊腫、粉刺樣開(kāi)口、彩虹模式、乳紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)。

4.組織病理檢查：皮損行手術(shù)或環(huán)鉆切除，切除后的標(biāo)本及時(shí)用4%甲醛溶液固定后送檢。由2名高年資主治及以上皮膚病理醫(yī)師診斷，并對(duì)病理類型進(jìn)行分類。根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）關(guān)于皮膚BCC臨床實(shí)踐指南［2］，將BCC分為高危型和低危型。結(jié)節(jié)型（包括腺樣型）和淺表型屬于低危型BCC；皮損的任何部位出現(xiàn)硬斑病型、基底鱗癌型、硬化型、混合浸潤(rùn)型或微小結(jié)節(jié)型BCC的表現(xiàn)，均屬于高危型BCC。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS軟件23.0版。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)評(píng)估高危型和低危型BCC患者年齡差異。采用Fisher精確檢驗(yàn)比較兩組患者性別分布、皮膚高頻超聲和皮膚鏡特征出現(xiàn)率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。皮膚高頻超聲與皮膚鏡特征的對(duì)應(yīng)關(guān)系采用簡(jiǎn)單匹配系數(shù)進(jìn)行分析，簡(jiǎn)單匹配系數(shù)越高，代表對(duì)應(yīng)關(guān)系越強(qiáng)。

二、結(jié)果

1.一般情況：本研究納入33例患者的36個(gè)皮損，年齡31～82（59.70± 13.20）歲，其中男14例（42.4%），女19例（57.6%）；皮損位于面部30處，頭皮4處，腹部1處，下肢1處。36處皮損中30處為結(jié)節(jié)型（包括5處腺樣型），2處為淺表型，1處為微結(jié)節(jié)型，1處為基底鱗癌，2處為混合型（分別為結(jié)節(jié)型和硬化型、結(jié)節(jié)型和微結(jié)節(jié)型同時(shí)存在）。

2.高危型及低危型BCC分析結(jié)果：36處BCC皮損共分為：高危型4處，包括微結(jié)節(jié)型1例，基底鱗癌1例，混合型2例；低危型32處，包括結(jié)節(jié)型30例，淺表型2例。高危型組女2例，男2例；低危型組女17例，男12例，二組間性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.574）。高危型組年齡（63.50±7.33）歲，低危型組年齡（59.17±13.83）歲，兩組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.547）。

3.高危型及低危型BCC超聲表現(xiàn)：見(jiàn)表1。高危型BCC超聲均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻伴內(nèi)部點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；相比高危型BCC，低危型BCC病灶超聲表現(xiàn)為橢圓形或帶狀，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，見(jiàn)圖1。高危型組和低危型組病灶的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲和后方回聲等分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)超聲圖像，將病灶侵及深度分為表皮、真皮和皮下組織。4處高危型BCC病灶均累及皮下組織；32處低危型病變中，24處（75.0%）局限于真皮層內(nèi)，二組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。

4.BCC潛在病灶的超聲檢查結(jié)果：5例BCC皮損中，除了臨床易于發(fā)現(xiàn)的皮損外，還發(fā)現(xiàn)臨床易被忽略的微小病灶或深度不可見(jiàn)的病灶。1例結(jié)節(jié)型患者，超聲發(fā)現(xiàn)另一孤立于主病灶的微小病灶。其余4例患者，分別為結(jié)節(jié)型3例，混合型（結(jié)節(jié)型和硬化型）1例（圖1），超聲發(fā)現(xiàn)皮下組織內(nèi)的另一微小病灶，且與主病灶相延續(xù)。

表1 4處低危型及32處高危型基底細(xì)胞癌皮損超聲表現(xiàn)［例（%）］

5.高危型及低危型BCC的皮膚鏡表現(xiàn)：見(jiàn)表2。高危型及低危型BCC之間的皮膚鏡特征均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，4例高危型BCC均未見(jiàn)輪幅樣區(qū)域、乳紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、粟粒樣囊腫、粉刺樣開(kāi)口和彩虹模式。

6.皮膚高頻超聲與皮膚鏡的對(duì)應(yīng)關(guān)系：36處BCC皮損中，高頻超聲下皮損內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲與皮膚鏡下粟粒樣囊腫的簡(jiǎn)單匹配系數(shù)為36.1%（13處），包括10處同時(shí)出現(xiàn)，3處同時(shí)不出現(xiàn)。高頻超聲下表皮層不連續(xù)高回聲與皮膚鏡下潰瘍或多發(fā)微小糜爛的簡(jiǎn)單匹配系數(shù)為75.0%（27處），包括18處同時(shí)出現(xiàn)，9處同時(shí)不出現(xiàn)。

圖1 混合型、結(jié)節(jié)型、淺表型基底細(xì)胞癌（BCC）臨床、高頻超聲、皮膚鏡（偏振型×20）和組織病理表現(xiàn)（HE×100） 混合型臨床表現(xiàn)為鼻部褐色斑塊伴結(jié)痂，其旁可見(jiàn)另一孤立結(jié)痂；超聲示主病灶呈不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)部見(jiàn)多發(fā)強(qiáng)回聲點(diǎn)及無(wú)回聲區(qū)，病灶向右側(cè)連續(xù)性延伸，其旁未見(jiàn)孤立病灶；皮膚鏡下主病灶未見(jiàn)色素網(wǎng)，可見(jiàn)潰瘍、藍(lán)灰色卵圓巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球和亮白色條紋，分枝狀（白色箭頭）和螺旋狀血管（白色星形）；組織病理顯示為混合型（結(jié)節(jié)型與硬斑病型）BCC。結(jié)節(jié)型臨床表現(xiàn)為右面頰一紅色結(jié)節(jié)，表面見(jiàn)潰瘍、結(jié)痂；超聲下可見(jiàn)類橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)強(qiáng)回聲點(diǎn)和無(wú)回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，表皮高回聲帶不連續(xù)（藍(lán)色箭頭）；皮膚鏡下可見(jiàn)潰瘍（對(duì)應(yīng)于超聲下表皮高回聲帶不連續(xù)）、藍(lán)灰色卵圓巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球、葉狀區(qū)域、同心圓結(jié)構(gòu)（白色箭頭）和分支狀血管，還可見(jiàn)乳紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、亮白色條紋、粟粒樣囊腫（藍(lán)色箭頭）及彩虹模式；組織病理顯示為結(jié)節(jié)型BCC。淺表型臨床表現(xiàn)為頭皮褐色斑片，邊界清楚；超聲示病灶呈邊界清晰的條帶狀低回聲，回聲均勻，內(nèi)部未見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及無(wú)回聲區(qū)域，后方回聲無(wú)改變，病灶位于真皮淺層；皮膚鏡下未見(jiàn)色素網(wǎng)，可見(jiàn)藍(lán)灰色卵圓巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球、葉狀區(qū)域（白色箭頭）、同心圓結(jié)構(gòu)（藍(lán)色箭頭）、粉紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)和亮白色條紋；組織病理證實(shí)為淺表型BCC

表2 高危型及低危型基底細(xì)胞癌皮損皮膚鏡表現(xiàn)［處（%）］

三、討論

BCC是最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，多見(jiàn)于老年人，好發(fā)于頭面部等日光暴露區(qū)域。BCC生長(zhǎng)緩慢，極少危及生命，但具有局部破壞性，可造成功能障礙和容貌受損等問(wèn)題，極大地影響患者的生活質(zhì)量，因此早期診斷、去除病灶和防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要［8］。

高頻超聲可以從垂直方向評(píng)估皮損邊界及浸潤(rùn)深度，皮膚鏡從水平方向評(píng)估皮損特點(diǎn)，可以更好地顯示皮膚病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)，更加精準(zhǔn)地在術(shù)前評(píng)估皮損情況［9-12］。本研究總結(jié)了不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)類型BCC對(duì)應(yīng)的高頻超聲和皮膚鏡表現(xiàn)，結(jié)果顯示，盡管高危和低危BCC病灶在皮膚鏡和超聲表現(xiàn)上有很大重疊，但是依然可以提供線索給診斷或者制定治療方案。如果皮膚鏡表現(xiàn)為輪輻樣區(qū)域、乳紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、粟粒樣囊腫、粉刺樣開(kāi)口、彩虹模式，或超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲均勻、病變局限于真皮層，則提示該病灶為低危型。與此相反，形態(tài)不規(guī)則、病變浸潤(rùn)深達(dá)皮下組織，則應(yīng)高度提示懷疑為高危型BCC，考慮較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究認(rèn)為通過(guò)術(shù)前超聲與皮膚鏡特征可以科學(xué)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而為手術(shù)方式的選擇提供重要信息。

點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是BCC病灶重要的超聲特征［10-13］。本研究中，66.7%（24/36）BCC病灶出現(xiàn)了點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，其確切的病理基礎(chǔ)尚不清。Wortsman等［10］發(fā)現(xiàn)31例BCC均出現(xiàn)了點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的表現(xiàn)，而且高危型病灶的強(qiáng)回聲點(diǎn)顯著多于低危型病灶。在本研究中，盡管高危型和低危型的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的出現(xiàn)率未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但4處高危型BCC均出現(xiàn)強(qiáng)回聲點(diǎn)，且部分強(qiáng)回聲點(diǎn)分布密集，其后方可見(jiàn)聲影。因此，密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲這一超聲征象在預(yù)測(cè)高危病變中應(yīng)引起足夠的重視。然而，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并非BCC特異性超聲特征，也可見(jiàn)于脂溢性角化?。?4］，但二者其余的超聲表現(xiàn)截然不同，脂溢性角化病表現(xiàn)為表皮增強(qiáng)高回聲、角質(zhì)層塊狀或點(diǎn)狀增強(qiáng)高回聲伴后方聲影、皮損形態(tài)規(guī)則且邊界清晰、基底位于同一水平面和皮損下方真皮回聲減低等［14］。

高頻超聲可清晰顯示病灶的深部情況，這為治療方案的選擇提供重要信息［4-5，11，15］。文獻(xiàn)報(bào)道多采用超聲顯示BCC的浸潤(rùn)深度，研究結(jié)果顯示，超聲測(cè)量的腫物深度與病理結(jié)果有較好的一致性［3，16］。在本研究中，首次采用50 MHz探頭高頻超聲顯示BCC腫物深部及臨床易被忽略的低回聲小病灶，其與主病灶相連或不相連。這些小病灶可能是原發(fā)腫物的衛(wèi)星灶或深部浸潤(rùn)，尤其是與主病灶不相連的小病灶更易遺漏，在手術(shù)時(shí)也應(yīng)完整切除，從而達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)、改善BCC預(yù)后的目的。尤其是與主病灶不相連的小病灶，在手術(shù)時(shí)更易遺漏，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，本研究認(rèn)為，高頻超聲不僅可以提示BCC浸潤(rùn)深度，還可以提示其與周圍組織的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)臨床不易發(fā)現(xiàn)或深部肉眼不可見(jiàn)病灶，從而指導(dǎo)治療方式選擇。

本研究中，低危型和高危型BCC皮損最常見(jiàn)的皮膚鏡特征均為不含色素網(wǎng)（100%和4/4）、藍(lán)灰色卵圓巢（100%和4/4）、多發(fā)藍(lán)灰色小球（分別為68.8%和4/4）、分支狀血管（分別為59.4%和4/4）和亮白色條紋（分別為81.3%和4/4），前4項(xiàng)均為皮膚鏡診斷色素性BCC的經(jīng)典指征［8］，而亮白色條紋僅見(jiàn)于偏振光下，認(rèn)為與真皮膠原變性或腫瘤纖維基質(zhì)有關(guān)［17］。葉狀區(qū)域和輪幅樣區(qū)域雖然陽(yáng)性率不高，但對(duì)BCC的診斷具有較高特異度［8，18］。粟粒樣囊腫和粉刺樣開(kāi)口可見(jiàn)于部分BCC，而前者可能與BCC超聲下皮損內(nèi)點(diǎn)狀高回聲有關(guān)（簡(jiǎn)單匹配系數(shù)為36.1%）。潰瘍和多發(fā)微小糜爛均與皮損表皮缺失有關(guān)，前者是診斷色素性BCC的經(jīng)典皮膚鏡指征之一［8］，后者被認(rèn)為是淺表型BCC皮膚鏡表現(xiàn)的重要陽(yáng)性預(yù)測(cè)指征［19］，而在超聲下二者對(duì)應(yīng)于表皮強(qiáng)回聲連續(xù)性中斷（二者簡(jiǎn)單匹配系數(shù)為75%）。

值得注意的是，BCC在皮膚鏡和組織病理下表現(xiàn)為彼此相連或不相連的腫瘤團(tuán)塊，但在高頻超聲下表現(xiàn)為同一整體的低回聲區(qū)，這與高頻超聲的分辨率低，導(dǎo)致相鄰的腫瘤團(tuán)塊之間的基質(zhì)無(wú)法被分辨有關(guān)。此外，高頻超聲由于其無(wú)創(chuàng)性，易于被患者接受。雖然它可以提供一些敏感性較高的信息，但這些信息往往缺乏特異性［10］，如很多皮膚腫瘤在高頻超聲下可表現(xiàn)為低回聲區(qū)，如色素痣、惡性黑色素瘤、鈣化上皮瘤和鱗狀細(xì)胞癌等［12］。

總之，高頻超聲和皮膚鏡在BCC術(shù)前評(píng)估中具有重要價(jià)值，高頻超聲可以清晰顯示BCC的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲等特征，皮膚鏡可以顯示色素、血管及其他皮膚鏡特征，二者可為術(shù)前判定BCC灶的風(fēng)險(xiǎn)性提供重要信息。而且高頻超聲可顯示深部肉眼不可見(jiàn)病灶或臨床易被忽略的微小病灶，對(duì)選擇治療方式和確定切除范圍有指導(dǎo)意義。本研究存在的不足主要為高危型BCC病例數(shù)較少，推測(cè)這可能是導(dǎo)致高危組和低危期BCC之間高頻超聲和皮膚鏡特征的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一個(gè)重要原因。綜上所述，高頻超聲和皮膚鏡在BCC術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值值得臨床推廣并進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突