孫默

肺炎支原體肺炎是兒童獲得性呼吸道感染中常見(jiàn)的肺炎類型,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。近年來(lái),難治性肺炎支原體肺炎(refractorymycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)的發(fā)病例數(shù)逐年上升,對(duì)兒童的身心健康造成嚴(yán)重的影響［1］。因此,早期預(yù)測(cè)兒童RMPP的病情嚴(yán)重程度對(duì)臨床診療有重要意義。纖維支氣管鏡(flexible bronchoscopy,FBO)在臨床診斷和治療大葉性肺炎中發(fā)揮著重要作用,已經(jīng)得到人們的廣泛關(guān)注。兒童FBO 目前已被臨床證實(shí)在診斷和治療兒科呼吸系統(tǒng)疾病中是一種安全可靠的診治方法。肺功能檢測(cè)是臨床診斷呼吸系統(tǒng)疾病病變部位、判斷疾病嚴(yán)重程度、評(píng)估療效、預(yù)測(cè)預(yù)后的重要手段［2］。但是目前臨床關(guān)注RMPP 患兒的肺功能檢測(cè)數(shù)據(jù)的報(bào)道較少。本研究納入60 例RMPP 患兒,通過(guò)分析所有患兒的FBO 鏡下表現(xiàn)與同期肺功能相關(guān)資料,旨在探討早期行肺功能檢查在兒童RMPP 診療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2017 年7 月在盛京醫(yī)院治療的60 例RMPP 患兒,支氣管鏡下檢查觀察黏膜是否完整,并按照鏡下表現(xiàn)分為輕度組(27 例)和重度組(33 例)。輕度組患兒中,男14 例,女13 例；年齡5～10 歲,平均年齡(6.34±1.21)歲。重度組患兒中,男17 例,女16 例；年齡5～10 歲,平均年齡(6.26±1.10)歲。兩組患兒的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以下2 項(xiàng)陽(yáng)性：a.鼻咽拭子支原體聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)即肺炎支原體脫氧核糖核酸(MP-DNA)為陽(yáng)性；b.急性起病4 周內(nèi),患兒的雙份血清支原體抗體滴度升高＞4 倍,單份血清特異性肺炎支原體抗體(MP-IgM)陽(yáng)性。②符合以下RMPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)3 項(xiàng)中的任意一項(xiàng)：a.經(jīng)規(guī)范大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后,劇烈咳嗽嚴(yán)重影響睡眠,高熱仍持續(xù)＞10 d；b.合并心肌、肝臟等肺外臟器損害,甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、肺損傷；c.影像學(xué)表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)大葉高密度實(shí)變,合并中或大量胸腔積液,或雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性肺浸潤(rùn),或壞死性肺炎表現(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肺結(jié)核；②上氣道咳嗽綜合征、哮喘；③先天性心臟病、肺動(dòng)脈吊帶等先天性畸形患兒；④肺含鐵血黃素沉著癥；⑤支氣管異物；⑥非急性期入院患兒。

1.3 方法

1.3.1 儀器 采用日本奧林巴斯電子纖維支氣管鏡OLYMPUS XP-260F 進(jìn)行支氣管顯微鏡檢查,工作孔內(nèi)徑1.2 mm,外徑2.8 mm。采用德國(guó)耶格公司肺功能TAED 檢查儀行肺功能檢測(cè)。

1.3.2 肺功能檢查方法 對(duì)兩組患兒肺功能進(jìn)行檢測(cè),安排專業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行操作。記錄所有患兒的FVC%pred、VT、FEV1%pred、PEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、FEF25%～75%pred、FEV1/FVC 等肺功能指標(biāo)。均連續(xù)測(cè)定3 次,取其中的最佳值。

1.3.3 FBO 檢查方法 安排正規(guī)的呼吸專科醫(yī)師進(jìn)行操作,在術(shù)前4 h 讓患兒禁水、禁食,術(shù)前30 min 讓患兒霧化吸入利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11020558,規(guī)格：2 ml：40 mg)。術(shù)中給予患兒咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040,規(guī)格：2 ml：2 mg)0.1～0.3 mg/kg,最大劑量不超過(guò)10 mg。麻醉誘導(dǎo)成功后,再按照邊麻醉邊進(jìn)行的方法行FBO 操作。將支氣管鏡經(jīng)患兒的鼻孔、會(huì)厭、聲門(mén)進(jìn)而達(dá)到其氣管、支氣管,詳細(xì)探查患兒的氣管、鼻腔聲門(mén)、各葉段支氣管、支氣管黏膜,并結(jié)合病灶情況進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL)。術(shù)后觀察24 h,記錄操作中探查到的各種鏡下表現(xiàn),包括腫脹、黏膜充血、糜爛、花斑樣改變、腺泡樣改變、粗糙、灰白色結(jié)節(jié)、分泌物阻塞、肉芽增生、支氣管塑型分泌物栓、潰瘍以及管腔狹窄、變形、軟化、塌陷等情況。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察所有患兒支氣管鏡下檢查的黏膜情況,記錄并分析兩組患兒的支氣管鏡下表現(xiàn)。對(duì)比兩組患兒急性期的肺功能指標(biāo)水平,包括FVC%pred、VT、FEV1%pred、PEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、FEF25%～75%pred、FEV1/FVC。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鏡下表現(xiàn)結(jié)果分析 60 例RMPP 患兒在急性期支氣管鏡下表現(xiàn)：呈現(xiàn)出多種多樣,且嚴(yán)重程度不一。輕度組患兒鏡下表現(xiàn)為：黏膜腺泡樣改變、充血、粗糙、腫脹,黏膜完整。重度組患兒鏡下表現(xiàn)為：黏膜糜爛、潰瘍、灰白色結(jié)節(jié)、花斑樣改變；肉芽增生、支氣管塑型分泌物栓、分泌物阻塞；管腔狹窄、變形、軟化、塌陷等；黏膜不完整。RMPP 患兒在急性期可出現(xiàn)不同的肺功能表現(xiàn),可表現(xiàn)為阻塞性或限制性通氣功能障礙,可表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙,也可表現(xiàn)為正常,其中小氣道功能改變最為常見(jiàn)。

2.2 兩組患兒肺功能指標(biāo)水平比較 輕度組患兒的FVC%pred、VT、FEV1%pred、PEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、FEF25%～75%pred、FEV1/FVC 水平分別為(88.68±12.25)%、(134.71±42.03)ml、(91.76±15.32)%、(69.96±17.11)%、(72.40±20.55)%、(71.60±24.95)%、(72.40±29.88)%、(73.75±24.07)%、(89.54±13.14)%；重度組患兒的FVC%pred、VT、FEV1%pred、PEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、FEF25%～75%pred、FEV1/FVC 水平分別為(75.43±17.52)%、(129.87±35.83)ml、(75.74±18.44)%、(54.78±15.93)%、(48.33±18.24)%、(45.51±24.16)%、(48.09±16.16)%、(43.28±20.61)%、(88.80±9.66)%。輕度組患兒的FVC%pred、FEV1%pred、PEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、FEF25%～75%pred 水平均高于重度組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒的VT、FEV1/FVC 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；且輕度組RMPP 患兒的急性期肺功能指標(biāo)均值處于正常兒童預(yù)計(jì)的參考值范圍內(nèi)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒肺功能指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組患兒肺功能指標(biāo)水平比較(±s)

注：與重度組比較,aP＜0.05

3 討論

兒童肺功能檢查是近年來(lái)臨床常用的檢查手段,在對(duì)診斷兒童各種呼吸道疾病輕重程度和評(píng)價(jià)治療效果、預(yù)后方面有重要的臨床意義。RMPP 的早期識(shí)別直接影響到早期合理選用抗生素、早期是否使用激素、是否需要使用靜脈用丙種球蛋白治療以及是否需要行FBO 灌洗治療等,對(duì)降低肺炎幾率和減少氣管狹窄、閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用［3-5］。

本組研究發(fā)現(xiàn),輕度組患兒的FVC%pred、FEV1%pred、PEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、FEF25%～75%pred 水平均高于重度組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；這提示重度組RMPP患兒急性期肺功能的大小氣道均出現(xiàn)通氣障礙,并且重度組患兒的肺功能指標(biāo)較輕度組差,說(shuō)明RMPP 患兒的急性期鏡下表現(xiàn)越重,肺功能下降程度越大。而鏡下表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與患兒的預(yù)后也有直接的關(guān)系,因此通過(guò)判定肺功能分型及嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)測(cè)及早期識(shí)別RMPP 患兒的嚴(yán)重程度具有重要作用［3］。另外輕度組RMPP 患兒在急性期的肺功能指標(biāo)均值處于正常兒童預(yù)計(jì)的參考值范圍內(nèi)?？梢?jiàn)RMPP 患兒在急性期鏡下表現(xiàn)的嚴(yán)重程度也各不相同,表現(xiàn)為不同類型不同程度的肺通氣功能,可表現(xiàn)為限制性通氣功能指標(biāo)下降或阻塞性通氣功能指標(biāo)下降,也可表現(xiàn)為阻塞性和限制性混合通氣功能指標(biāo)同時(shí)下降,常見(jiàn)的為小氣道功能指標(biāo)下降［6,7］。

肺炎支原體感染是誘發(fā)兒童哮喘的重要因素,近年來(lái)已經(jīng)得到臨床的廣泛關(guān)注。支原體感染的主要病變部位位于氣管至呼吸性細(xì)支氣管上皮細(xì)胞,異性蛋白可導(dǎo)致肺炎支原體粘附在呼吸道上皮,從而引發(fā)纖毛功能障礙,此外氣管壁及細(xì)支氣管壁可伴有水腫、潰瘍形成,嚴(yán)重者伴有肺泡上皮剝脫及氣道內(nèi)黏液栓的形成,以上病理改變均提示肺炎支原體感染可同時(shí)累及大小氣道,也可累及肺泡腔和間質(zhì)［8,9］。本研究入選的60 例患兒經(jīng)肺功能檢查也證實(shí)了RMPP 患兒表現(xiàn)出不同程度不同類型的肺功能改變,其中小氣道功能指標(biāo)的下降最為多見(jiàn),這說(shuō)明肺炎支原體感染引發(fā)RMPP 后極易導(dǎo)致小氣道功能損傷。因此對(duì)于RMPP患兒應(yīng)做好長(zhǎng)期隨訪,嚴(yán)密觀察患兒各項(xiàng)肺功能指標(biāo)變化,并在必要時(shí)給予積極的干預(yù)治療,可有效預(yù)防喘息的發(fā)生。

綜上所述,RMPP 患兒在急性期的鏡下表現(xiàn)越嚴(yán)重,其同期的肺功能指標(biāo)下降程度也越嚴(yán)重,因此通過(guò)檢測(cè)肺功能對(duì)預(yù)測(cè)RMPP 患兒的病情嚴(yán)重程度有重要意義。肺功能指標(biāo)可為臨床判斷及評(píng)價(jià)支氣管鏡介入治療效果提供可靠的依據(jù)。