毛素行 田文華 鐘曉芬

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,醫(yī)療服務水平得到了明顯的提高。超聲引導臂叢阻滯技術(shù)是近年來發(fā)展的一項新興技術(shù),但是目前學者們僅僅是將工作重點集中在不同的徑路技術(shù)、藥物的劑量、容量和藥物的類別上［1,2］。隨著研究的深入,臂叢阻滯后的并發(fā)癥也引起了人們的關(guān)注,一系列并發(fā)癥多集中在臨床表現(xiàn)上,比如呼吸困難、血壓降低和霍納氏綜合征等［3,4］。但是對于一些非顯性存在的并發(fā)癥,比如心率變異性等有很少的關(guān)注［5,6］。作者通過分析2018 年2 月～2019 年10 月本院收治的60 例冠心病患者的臨床資料,擬探討超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯對冠心病患者心率變異性的影響,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2019 年10 月本院收治的60 例冠心病患者的臨床資料進行分析,依據(jù)麻醉方式不同分為對照組和觀察組,每組30 例。對照組中,男18 例,女12 例；年齡60～83 歲,平均年齡(66.4±6.4)歲。觀察組中,男16 例,女14 例；年齡61～84 歲,平均年齡(67.1±6.0)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究在本院醫(yī)學倫理委員會批準下,患者知情同意情況下進行。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為 Ⅰ～Ⅲ級；年齡60～86 歲,臂叢阻滯次數(shù)＜2 次；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＜30 kg/m2；心電圖除了ST 段改變無其他特殊異常。

1.2.2 排除標準 先天性心臟病患者；既往有心律失常和臂叢神經(jīng)損傷患者；甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、高血壓、糖尿病患者；手術(shù)前睡眠質(zhì)量評分＞10 分患者；有竇性心律過速、過緩的患者；肥胖患者。

1.3 方法

1.3.1 儀器 心率變異性監(jiān)護儀器：動態(tài)心電圖(美國DMS),分析系統(tǒng)(美國Dynason 公司,PCscientific150 A Holter),神經(jīng)刺激儀［貝朗醫(yī)療(上海)國際貿(mào)易有限公司,UL60601-1］,外周神經(jīng)穿刺針(B/BRAUN BRAUN 醫(yī)療國際商業(yè)有限公司,Stimuplex?D 型),二維超聲(美國索諾聲公司),多功能監(jiān)護儀(飛利浦公司,飛利浦監(jiān)護儀MP40)。

1.3.2 方法 對照組采用單純臂叢神經(jīng)阻滯。觀察組采用超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯,通過動態(tài)心電圖監(jiān)測,監(jiān)測時間為30 min,患者保持合適的體位,以利于患者放置探頭和進針為宜,對皮膚進行消毒,探頭保持橫向放置,對頸動脈進行辨認,沿著頸部向著外側(cè)的方向滑動探頭,對斜角肌和前斜角肌、中斜角肌的臂叢進行觀察,如果超聲觀察肌間溝臂叢較為困難,把探頭放在鎖骨上方。采用25G 針頭注射1～2 ml 的1%利多卡因,患者區(qū)域性感覺消失,再采用22G 神經(jīng)刺激針進針,1 mA 作為初刺激的電流,針頭逐步向著神經(jīng)顯像靠近,直到發(fā)生緊縮,逐步緩慢退針,降低電流大小,緊縮部位逐步恢復正常,將藥物逐步注入,直到包繞神經(jīng)的暗區(qū)可以顯示,藥物注射為多點注射,減少高阻力性注射。

1.4 觀察指標 比較兩組患者阻滯前后心率變異性指標及SpO2、心率、平均動脈壓水平。心率變異性指標包括LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯前后心率變異性指標水平比較 阻滯前,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；阻滯后,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于本組阻滯前,且觀察組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動脈壓水平比較 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動脈壓水平組間組內(nèi)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者阻滯前后心率變異性指標水平比較(±s)

表1 兩組患者阻滯前后心率變異性指標水平比較(±s)

注：與本組阻滯前比較,aP＜0.05；與對照組阻滯后比較,bP＜0.05

表2 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動脈壓水平比較(±s)

表2 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動脈壓水平比較(±s)

注：兩組組間組內(nèi)比較,P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對于心臟自主神經(jīng)功能影響主要通過心率變異性定量分析來完成,也就是心率變異性。心率變異性是心血管活動相關(guān)信息的反映,可以對自主神經(jīng)穩(wěn)定性進行評價［7-9］。

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的原理,是神經(jīng)在超聲神經(jīng)肌肉模式下的顯像,其和顯像神經(jīng)的分辨率有一定的相關(guān)性［10-12］。超聲頻率提高,其穿透的波長會相應的降低,通過高頻探頭可以清晰的顯示臂叢神經(jīng)。通過利用神經(jīng)刺激儀和神經(jīng)刺激針連接,當針頭靠近神經(jīng)黑團,通過電流的刺激,就可以將黑團確認為神經(jīng),并且確認其支配的是具體哪個肌肉的神經(jīng)［13,14］。LF 反映的是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的共同作用,HF 是對迷走神經(jīng)緊張性的反映,LF/HF 則是兩種神經(jīng)動態(tài)平衡的反映。RMSSD 可以反映迷走神經(jīng)對于心臟調(diào)節(jié)能力的穩(wěn)定性,SDNN 可以反映AN 系統(tǒng)的總體功能狀態(tài),PNN50%是對迷走神經(jīng)張力進行衡量的指標［15］。

本次研究結(jié)果顯示,阻滯前,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；阻滯后,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于本組阻滯前,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者阻滯后的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平分別為(300.8±33.7)、(255.3±46.3)、(0.8±0.2)、(32.9±3.7)ms、(45.3±5.6)ms、(4.5±2.7)%,均低于 對照組的(820.9±46.3)、(410.9±59.1)、(1.1±0.4)、(35.4±4.2)ms、(52.6±7.0)ms、(7.7±3.6)%,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動脈壓水平組間組內(nèi)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述,超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯在冠心病患者應用中的心率變異性小,值得臨床推廣應用。