毛素行 田文華 鐘曉芬

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,醫(yī)療服務(wù)水平得到了明顯的提高。超聲引導(dǎo)臂叢阻滯技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新興技術(shù),但是目前學(xué)者們僅僅是將工作重點(diǎn)集中在不同的徑路技術(shù)、藥物的劑量、容量和藥物的類別上［1,2］。隨著研究的深入,臂叢阻滯后的并發(fā)癥也引起了人們的關(guān)注,一系列并發(fā)癥多集中在臨床表現(xiàn)上,比如呼吸困難、血壓降低和霍納氏綜合征等［3,4］。但是對(duì)于一些非顯性存在的并發(fā)癥,比如心率變異性等有很少的關(guān)注［5,6］。作者通過(guò)分析2018 年2 月～2019 年10 月本院收治的60 例冠心病患者的臨床資料,擬探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)冠心病患者心率變異性的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2019 年10 月本院收治的60 例冠心病患者的臨床資料進(jìn)行分析,依據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組和觀察組,每組30 例。對(duì)照組中,男18 例,女12 例；年齡60～83 歲,平均年齡(66.4±6.4)歲。觀察組中,男16 例,女14 例；年齡61～84 歲,平均年齡(67.1±6.0)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下,患者知情同意情況下進(jìn)行。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為 Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡60～86 歲,臂叢阻滯次數(shù)＜2 次；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＜30 kg/m2；心電圖除了ST 段改變無(wú)其他特殊異常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性心臟病患者；既往有心律失常和臂叢神經(jīng)損傷患者；甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、高血壓、糖尿病患者；手術(shù)前睡眠質(zhì)量評(píng)分＞10 分患者；有竇性心律過(guò)速、過(guò)緩的患者；肥胖患者。

1.3 方法

1.3.1 儀器 心率變異性監(jiān)護(hù)儀器：動(dòng)態(tài)心電圖(美國(guó)DMS),分析系統(tǒng)(美國(guó)Dynason 公司,PCscientific150 A Holter),神經(jīng)刺激儀［貝朗醫(yī)療(上海)國(guó)際貿(mào)易有限公司,UL60601-1］,外周神經(jīng)穿刺針(B/BRAUN BRAUN 醫(yī)療國(guó)際商業(yè)有限公司,Stimuplex?D 型),二維超聲(美國(guó)索諾聲公司),多功能監(jiān)護(hù)儀(飛利浦公司,飛利浦監(jiān)護(hù)儀MP40)。

1.3.2 方法 對(duì)照組采用單純臂叢神經(jīng)阻滯。觀察組采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯,通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)時(shí)間為30 min,患者保持合適的體位,以利于患者放置探頭和進(jìn)針為宜,對(duì)皮膚進(jìn)行消毒,探頭保持橫向放置,對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行辨認(rèn),沿著頸部向著外側(cè)的方向滑動(dòng)探頭,對(duì)斜角肌和前斜角肌、中斜角肌的臂叢進(jìn)行觀察,如果超聲觀察肌間溝臂叢較為困難,把探頭放在鎖骨上方。采用25G 針頭注射1～2 ml 的1%利多卡因,患者區(qū)域性感覺(jué)消失,再采用22G 神經(jīng)刺激針進(jìn)針,1 mA 作為初刺激的電流,針頭逐步向著神經(jīng)顯像靠近,直到發(fā)生緊縮,逐步緩慢退針,降低電流大小,緊縮部位逐步恢復(fù)正常,將藥物逐步注入,直到包繞神經(jīng)的暗區(qū)可以顯示,藥物注射為多點(diǎn)注射,減少高阻力性注射。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者阻滯前后心率變異性指標(biāo)及SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓水平。心率變異性指標(biāo)包括LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯前后心率變異性指標(biāo)水平比較 阻滯前,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；阻滯后,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于本組阻滯前,且觀察組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓水平比較 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓水平組間組內(nèi)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者阻滯前后心率變異性指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組患者阻滯前后心率變異性指標(biāo)水平比較(±s)

注：與本組阻滯前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組阻滯后比較,bP＜0.05

表2 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓水平比較(±s)

表2 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓水平比較(±s)

注：兩組組間組內(nèi)比較,P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)于心臟自主神經(jīng)功能影響主要通過(guò)心率變異性定量分析來(lái)完成,也就是心率變異性。心率變異性是心血管活動(dòng)相關(guān)信息的反映,可以對(duì)自主神經(jīng)穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)［7-9］。

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的原理,是神經(jīng)在超聲神經(jīng)肌肉模式下的顯像,其和顯像神經(jīng)的分辨率有一定的相關(guān)性［10-12］。超聲頻率提高,其穿透的波長(zhǎng)會(huì)相應(yīng)的降低,通過(guò)高頻探頭可以清晰的顯示臂叢神經(jīng)。通過(guò)利用神經(jīng)刺激儀和神經(jīng)刺激針連接,當(dāng)針頭靠近神經(jīng)黑團(tuán),通過(guò)電流的刺激,就可以將黑團(tuán)確認(rèn)為神經(jīng),并且確認(rèn)其支配的是具體哪個(gè)肌肉的神經(jīng)［13,14］。LF 反映的是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的共同作用,HF 是對(duì)迷走神經(jīng)緊張性的反映,LF/HF 則是兩種神經(jīng)動(dòng)態(tài)平衡的反映。RMSSD 可以反映迷走神經(jīng)對(duì)于心臟調(diào)節(jié)能力的穩(wěn)定性,SDNN 可以反映AN 系統(tǒng)的總體功能狀態(tài),PNN50%是對(duì)迷走神經(jīng)張力進(jìn)行衡量的指標(biāo)［15］。

本次研究結(jié)果顯示,阻滯前,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；阻滯后,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于本組阻滯前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者阻滯后的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平分別為(300.8±33.7)、(255.3±46.3)、(0.8±0.2)、(32.9±3.7)ms、(45.3±5.6)ms、(4.5±2.7)%,均低于 對(duì)照組的(820.9±46.3)、(410.9±59.1)、(1.1±0.4)、(35.4±4.2)ms、(52.6±7.0)ms、(7.7±3.6)%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓水平組間組內(nèi)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在冠心病患者應(yīng)用中的心率變異性小,值得臨床推廣應(yīng)用。