陳小潔，明燕群，文志英，林利紅，鄭潔，蔣麗，徐碧艷，明玉芳

清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 清遠(yuǎn) 511500

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，產(chǎn)科技術(shù)的不斷提高，產(chǎn)婦及其家屬健康意識(shí)也隨之增強(qiáng)。但在分娩過(guò)程中產(chǎn)婦極易發(fā)生會(huì)陰裂傷，為此，如何保證產(chǎn)婦的安全性成為臨床研究重點(diǎn)。在分娩過(guò)程中，對(duì)會(huì)陰的保護(hù)是必要的，當(dāng)胎頭下降到產(chǎn)道位置，用力擠壓會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰部和外陰部被極限拉長(zhǎng)。特別是在胎頭露出的瞬間，會(huì)陰周圍的組織和皮膚都會(huì)感覺(jué)到針刺般的疼痛，可見(jiàn)局部膨起變薄甚至發(fā)亮，此時(shí)不加強(qiáng)保護(hù)可能會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰撕裂，甚至?xí)?dǎo)致肛門的縱向撕裂，嚴(yán)重會(huì)波及產(chǎn)婦的陰道和子宮[1]。目前，臨床上采取的是傳統(tǒng)雙手保護(hù)會(huì)陰法分娩，但此方法對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰體的損害較大，不能有效緩解產(chǎn)婦會(huì)陰體疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)，新型單手保護(hù)會(huì)陰法在足月產(chǎn)婦自由體位分娩中的療效顯著[2-3]。因此，本研究選取在我院待產(chǎn)的足月產(chǎn)婦分別采用傳統(tǒng)雙手保護(hù)會(huì)陰法和新型單手保護(hù)會(huì)陰法進(jìn)行分娩，分析新型單手保護(hù)會(huì)陰法足在月產(chǎn)婦自由體位順產(chǎn)中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年8月在清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)的足月產(chǎn)婦80例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能正常溝通交流者；②足月單胎；③自由體位順產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝腎功能病變者；②有妊娠高血壓疾病者；③不能主動(dòng)配合者。按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組產(chǎn)婦年齡20～37歲，平均 (28.49±2.82) 歲；體質(zhì)量51～83 kg，平均 (66.95±5.28) kg；孕周37～40 周，平均 (38.50±0.48) 周。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡21～39歲，平均 (29.70±2.75) 歲；體質(zhì)量50～84 kg，平均 (66.89±5.60) kg；孕周37～41 周，平均 (38.60±0.50) 周。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予產(chǎn)婦傳統(tǒng)雙手保護(hù)會(huì)陰法分娩。具體步驟：①產(chǎn)前取產(chǎn)婦仰臥位，保持雙腿屈曲張開(kāi)，在會(huì)陰部鋪蓋消毒巾，進(jìn)行常規(guī)消毒；②助產(chǎn)者的右肘支在產(chǎn)床，使右手大拇指與剩余四指處于分開(kāi)狀態(tài)，利用手掌托住會(huì)陰部，根據(jù)宮縮情況適當(dāng)對(duì)會(huì)陰體進(jìn)行內(nèi)方向上托壓，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫從而引發(fā)水腫；③同時(shí)，注意觀察胎頭枕骨的位置，當(dāng)其露出于恥骨弓下時(shí)，助產(chǎn)者應(yīng)用左手幫助胎頭俯屈及仰伸，叮囑產(chǎn)婦在宮縮加強(qiáng)時(shí)張口哈氣以解除腹壓，在宮縮間歇期稍向下屏氣以使胎頭緩慢娩出，在此過(guò)程中右手應(yīng)隨時(shí)保護(hù)會(huì)陰；④娩出前肩時(shí)，助產(chǎn)者先用左手?jǐn)D出胎兒口鼻的羊水，并協(xié)助胎頭向外旋轉(zhuǎn)以使其雙肩徑和骨盆前后徑處于一致?tīng)顟B(tài)；⑤再輕輕下壓胎頭，娩出前肩后，反手托胎頸向上，娩出后肩。此時(shí)，松開(kāi)保護(hù)會(huì)陰的右手；最后，雙手協(xié)助胎身及下肢娩出。

1.2.2 觀察組 給予產(chǎn)婦新型單手保護(hù)會(huì)陰法分娩。具體步驟：①自由體位的選擇：產(chǎn)程中，可根據(jù)產(chǎn)婦宮縮情況變換臥、立、坐、跪、趴、蹲等生產(chǎn)體位；②助產(chǎn)者全程單手操作，對(duì)宮縮及胎心變化進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，其拇指和食指控制已經(jīng)撥露出2～3 cm 的胎頭，當(dāng)胎頭撥露到會(huì)陰聯(lián)合張力緊張時(shí)，助產(chǎn)者的五指放在胎頭上，控制宮縮時(shí)胎頭的娩出速度，以免過(guò)快導(dǎo)致會(huì)陰撕裂；③在產(chǎn)程中，助產(chǎn)者需告知產(chǎn)婦在宮縮間歇時(shí)向下屏氣配合勻速用力，以使胎頭緩慢娩出，在宮縮加強(qiáng)時(shí)則需張口哈氣以解除腹壓；④胎頭娩出后，擠出胎兒口鼻的羊水；⑤待宮縮1～2 min后胎兒完成自然復(fù)位旋轉(zhuǎn)，此狀態(tài)下協(xié)助緩慢娩肩，最終順利娩出胎體。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰裂傷和會(huì)陰疼痛情況，以及兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量和新生兒窒息發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1) 會(huì)陰裂傷程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：完整，會(huì)陰無(wú)任何裂傷；Ⅰ度，出血量少，會(huì)陰裂傷范圍僅限于會(huì)陰皮膚及陰道黏膜；Ⅱ度，會(huì)陰裂傷包含會(huì)陰皮膚、陰道黏膜，甚至損傷筋膜及肌肉，出血量多；Ⅲ度，會(huì)陰裂傷除會(huì)陰皮膚、陰道黏膜、筋膜及肌肉外，已經(jīng)延伸到肛門括約肌的損傷；Ⅳ度，會(huì)陰裂傷波及到直腸壁黏膜、直腸陰道壁。 (2) 會(huì)陰疼痛分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：0 級(jí)，產(chǎn)婦無(wú)疼痛；1級(jí)，會(huì)陰疼痛適中；2 級(jí)，會(huì)陰痛感加重，尚能忍受；3級(jí)，會(huì)陰極度疼痛，產(chǎn)婦無(wú)法忍受。 (3) 新生兒的窒息評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：采用1 min 阿普加評(píng)分對(duì)新生兒的窒息情況進(jìn)行評(píng)分，0～3 分，嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致重度窒息，需立即搶救；4～7 分，輕微窒息，采取心肺功能復(fù)蘇措施；8 分以上，新生兒正常，無(wú)需治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰裂傷程度比較 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度均集中在Ⅰ～Ⅱ度，且觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷總發(fā)生率為12.50%，明顯低于對(duì)照組的35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.591，P＜0.05) ，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰裂傷程度比較 (例)

2.2 兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰疼痛分級(jí)情況比較 觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛分級(jí)情況主要集中在0～1 級(jí)，對(duì)照組產(chǎn)婦的會(huì)陰疼痛分級(jí)情況主要集中在2～3 級(jí)，觀察組產(chǎn)婦的會(huì)陰疼痛分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z=43.426，P＜0.05) ，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰疼痛分級(jí)情況比較[ (%) ]

2.3 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較 觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較 (min，)

表3 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較 (min，)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40第一產(chǎn)程時(shí)間352.60±101.70 435.74±101.20 3.665＜0.05第二產(chǎn)程時(shí)間67.80±19.50 94.40±19.60 6.084＜0.05第三產(chǎn)程時(shí)間6.90±1.50 8.20±1.60 3.748＜0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及新生兒窒息率比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量為 (190.65±42.37) mL，明顯少于對(duì)照組的 (246.41±43.10) mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=5.835，P＜0.05) ；觀察組新生兒窒息率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.164，P＜0.05) ，見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的新生兒窒息率比較 (例)

3 討論

隨著現(xiàn)代產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展，自由體位分娩已經(jīng)成為國(guó)際醫(yī)學(xué)界的一個(gè)趨勢(shì)。區(qū)別于傳統(tǒng)的仰臥位分娩，產(chǎn)婦可自由選擇自我感覺(jué)舒適的體位。自由體位可以通過(guò)產(chǎn)婦體位變化，促使胎頭不通過(guò)外力輔助完成體內(nèi)的內(nèi)旋轉(zhuǎn)，減輕產(chǎn)婦及新生兒的產(chǎn)傷，縮短產(chǎn)程[7]。目前，臨床上主要采用傳統(tǒng)雙手保護(hù)會(huì)陰法進(jìn)行分娩，此方法由于產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)子宮壓迫性強(qiáng)，極易引發(fā)體位性低血壓，促使產(chǎn)婦產(chǎn)生眩暈、出汗等不適癥狀[8]。為此，如何減輕分娩對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰的損傷成為臨床研究重點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，新型單手保護(hù)會(huì)陰法用于自由體位分娩，結(jié)果較為滿意[9]。

新型單手保護(hù)會(huì)陰法多應(yīng)用于不同體位的分娩。在分娩過(guò)程中，產(chǎn)婦可以選擇臥、立、坐、跪、趴、蹲等自由體位，生產(chǎn)體位可根據(jù)宮縮情況適當(dāng)變換[10]。在新型單手保護(hù)會(huì)陰法中，助產(chǎn)者會(huì)全程嚴(yán)格監(jiān)測(cè)宮縮、胎心變化，并采取單手操作，其拇指和食指控制已經(jīng)撥露出2～3 cm 的胎頭。當(dāng)胎頭撥露到會(huì)陰聯(lián)合張力緊張時(shí)，助產(chǎn)者的五指會(huì)放在胎頭上，控制宮縮時(shí)胎頭的娩出速度，以免過(guò)快導(dǎo)致會(huì)陰發(fā)生撕裂[11]。相較于傳統(tǒng)雙手保護(hù)會(huì)陰分娩，在單手保護(hù)會(huì)陰法自由體位分娩過(guò)程中，助產(chǎn)者會(huì)告知產(chǎn)婦在宮縮間歇時(shí)向下屏氣配合勻速用力，以使胎頭緩慢娩出；在宮縮加強(qiáng)時(shí)則需張口哈氣以解除腹壓，胎頭娩出后擠出口鼻的羊水。待宮縮1～2 min后，胎兒完成自然復(fù)位旋轉(zhuǎn)，此狀態(tài)下協(xié)助緩慢娩肩，最終順利娩出胎體，且產(chǎn)婦的會(huì)陰體并不會(huì)受壓迫和托舉[12]。

會(huì)陰裂傷是指在分娩過(guò)程中造成的會(huì)陰部皮膚黏膜、肌肉等的損傷。究其原因：分娩時(shí)胎頭過(guò)大，產(chǎn)婦用力過(guò)猛，娩出過(guò)速，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦預(yù)后[13]。王立香等[14]報(bào)道指出，自由體位下采用新型單身保護(hù)會(huì)陰法分娩能有效改善產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度，緩解產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛，減少產(chǎn)后出血，明顯縮短產(chǎn)程時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度均集中在Ⅰ～Ⅱ度，但采用新型單手保護(hù)會(huì)陰法分娩的產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度明顯低于采用傳統(tǒng)雙手保護(hù)會(huì)陰法分娩的產(chǎn)婦。進(jìn)一步表明單手保護(hù)會(huì)陰法自由體位分娩既可防止產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂，又可防止胎頭長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致?lián)p傷。在分娩過(guò)程中采取自由體位分娩，聯(lián)合單手保護(hù)會(huì)陰法能有效減輕會(huì)陰產(chǎn)后疼痛，緩解子宮對(duì)下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的壓迫感，使子宮保持正常收縮，減少產(chǎn)后出血情況的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果證明，采用新型單手保護(hù)會(huì)陰法分娩的產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛分級(jí)情況明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)雙手保護(hù)會(huì)陰法分娩的產(chǎn)婦，且產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量明顯得到有效控制。

產(chǎn)程是產(chǎn)婦分娩胎兒的真實(shí)全過(guò)程，產(chǎn)程的縮短能減少胎頭受擠壓時(shí)間，避免胎兒因擠壓而產(chǎn)生的缺氧，同時(shí)減輕胎頭對(duì)產(chǎn)道的壓迫，降低產(chǎn)婦因長(zhǎng)時(shí)間屏氣造成的疲勞感，利于產(chǎn)后恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，采用新型單手保護(hù)會(huì)陰法分娩的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間均明顯低于采用傳統(tǒng)雙手保護(hù)會(huì)陰法分娩的產(chǎn)婦。表明單手保護(hù)會(huì)陰法分娩能明顯縮短產(chǎn)程。同時(shí)，分娩進(jìn)程的加快給骨盆提供較大的空間，能解除子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫感，促進(jìn)宮縮期間胎兒的復(fù)位旋轉(zhuǎn)，胎兒短暫缺氧狀態(tài)得到修復(fù)，避免新生兒窒息情況的發(fā)生。本研究中，采用新型單手保護(hù)會(huì)陰法分娩的新生兒輕度窒息1 例，窒息率為5.00%，采用傳統(tǒng)雙手保護(hù)會(huì)陰法分娩的新生兒輕度窒息8例，重度窒息1例，窒息率為22.50%。提示自由體位單手保護(hù)會(huì)陰分娩在縮短產(chǎn)程的同時(shí)，提高宮縮率，改善新生兒結(jié)局。

綜上所述，新型單手保護(hù)會(huì)陰法應(yīng)用于足月產(chǎn)婦自由體位順產(chǎn)中的效果較為顯著，其不僅能減輕產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度，緩解會(huì)陰產(chǎn)后疼痛，縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血量，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，而且還能減少新生兒窒息的發(fā)生，值得臨床推廣使用。