祝 歡，周鷺燕，陸雅倩

在工業(yè)化快速發(fā)展和計劃生育政策的影響下，我國于1999 年進入了老齡化社會，老年人口比例超過了世界上很多國家。 同時，社會疾病譜發(fā)生了根本改變，慢性病和一系列由于運動不足而產(chǎn)生的疾病橫生，且發(fā)病群體呈現(xiàn)年輕化。在經(jīng)濟的快速增長、人口老齡化的深入和各種疾病的橫生的背景下，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求加大，而傳統(tǒng)的醫(yī)療手段已經(jīng)無法滿足群眾對健康的要求，醫(yī)療服務供需矛盾上升。 面對我國的健康狀況和醫(yī)療問題，國內各地進行了“體醫(yī)結合”模式的探索，并取得了顯著的成效。

因此本文在利用PEST 模型分析國內“體醫(yī)結合”發(fā)展宏觀環(huán)境的基礎上，針對國內“體醫(yī)結合”模式實踐的特征與不足，在總結和借鑒國外模式經(jīng)驗的基礎上，提出“體醫(yī)結合”模式發(fā)展的相關建議，并進行社區(qū)發(fā)展路徑的設計。

一、 “體醫(yī)結合”概念

“體醫(yī)結合”是指將醫(yī)學思路與體育方法相結合，在優(yōu)化體育和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的基礎上，起到協(xié)調醫(yī)療資源供給矛盾、治理社會體制健康的目的。 “體醫(yī)結合”模式適應了目前國內全民健康發(fā)展的需求，在一定程度上彌補了醫(yī)療衛(wèi)生供給的空缺，產(chǎn)生了極大的效益，但在各地的實踐過程中也發(fā)現(xiàn)了該模式面臨的各種問題。

二、 國內“體醫(yī)結合”的PEST 分析

(一)政策環(huán)境

2014 年國務院《關于加快發(fā)展體育產(chǎn)業(yè)促進體育消費的若干意見》提到，促進康體結合，加強體育運動指導，推廣“運動處方”，發(fā)揮體育鍛煉在疾病防治以及健康促進等方面的積極作用。 2016 年3 月19 日，“十三五規(guī)劃綱要”中將“健康中國”確定為國家戰(zhàn)略，并從8 個方面推進健康中國建設。2016～2020 年全民健身計劃中提出，制定并實施運動促進健康科技行動計劃，推廣“運動是良醫(yī)”等理念，提高全民健身方法和手段的科技含量，推動加快地方全民健身立法，加強全民健身與精神文明、社區(qū)服務、公共文化、健康、衛(wèi)生、旅游、科技、養(yǎng)老、助殘等相關制度建設的統(tǒng)籌協(xié)調。 國務院印發(fā)的《關于加快發(fā)展健身休閑產(chǎn)業(yè)的指導意見》提出，推動“體醫(yī)結合”，加強科學健身指導，積極推廣覆蓋全生命周期的運動健康服務，發(fā)展運動醫(yī)學和康復醫(yī)學，發(fā)揮中醫(yī)藥在運動康復等方面的特色作用。 《健康中國2030》提出，發(fā)布體育健身活動指南，建立完善針對不同人群、不同環(huán)境、不同身體狀況的運動處方庫，推動形成體醫(yī)結合的疾病管理與健康服務模式，發(fā)揮全民科學健身在健康促進、慢性病預防和康復等方面的積極作用。

在“醫(yī)體結合”的大健康時代，國家出臺了一系列促進“醫(yī)體結合”，建設健康中國的政策文件，為“醫(yī)體結合”的發(fā)展提供了有力的政策支持，這些政策不斷具體完善，為其落實提供了指導性意見，有利于該模式的深入發(fā)展。

(二)經(jīng)濟環(huán)境

我國經(jīng)濟穩(wěn)定增長，一方面，經(jīng)濟的快速增長為“體醫(yī)結合”的發(fā)展奠定了經(jīng)濟基礎，有利于該模式在國內的實踐與發(fā)展。 另一方面，經(jīng)濟穩(wěn)定增長，人們生活水平不斷提高，居民人均可支配收入不斷提高，在此基礎上，開始更多地關注身體健康問題。 同時，經(jīng)濟快速增長導致的生活方式改變和工作壓力增大，引發(fā)了一系列健康問題，因此，在所有支出費用中，人均醫(yī)療保健消費用支出不斷上漲，2017 年達到人均消費支出的7.92%。

表1 2013～2017 年居民人均可支配收入及消費支出情況

(三)社會環(huán)境

隨著國內老齡化的加深和慢性病人群的增加，社會對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求將不斷擴大，單純依靠醫(yī)治無法滿足所有人的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，導致供需矛盾，而且會擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務費用的支出，一定程度上加大了國家財政的壓力。

1. 全國老齡化情況

圖1 2014～2018 年全國65 歲及以上人口數(shù)量及比重圖

按照國際上對于人口老齡化社會的一般分類標準，我國在1999 年便邁入老齡化社會。 根據(jù)2010 年第六次全國人口普查統(tǒng)計報告顯示，2010 年底，全國60 歲及以上的老年人口約為1.8 億人，占全國總人口的比例為13. 26%，比2000年人口普查上升2.93 個百分點；65 歲及以上的老年人口約為1.2 億，占全國人口比例的8.87%，比2000 年人口普查上升1.91 個百分點。 據(jù)國家統(tǒng)計年限的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年，我國65 歲及以上的老年人口總數(shù)達16658 萬人，占總人口比重達11.9%，中國已成為世界上老年人口總量最多的國家，由此可見中國的老齡化速度之快。

2. 慢性病情況

我國首部《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告(2018)》指出，我國慢性病發(fā)病人數(shù)在3 億左右，其中65 歲以下人群慢性病負擔占50%，我國城市和農村因慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例分別高達85.3%和79.5%，全國體檢人群罹患的主要慢性病為：高血壓病(94.24%)、脂肪肝(62.78%)、血脂異常(38.64%)、糖尿病(34.02%)以及慢性胃炎或胃潰瘍(29.27%)。

3. 診療人次情況

隨著人們經(jīng)濟狀況的不斷提高和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的普及，全國診療人數(shù)劇增，據(jù)衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心的數(shù)據(jù)，2019 年1～2 月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達13.1 億人次，同比提高1.1%，其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構7.1 億人次，同比下降0.7%；社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)1.2 億人次，同比提高1.3%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.8 億人次，同比提高2.5%；村衛(wèi)生室診療人次2.8 億人次。

(四)技術環(huán)境

隨著網(wǎng)絡信息技術的快速發(fā)展，大數(shù)據(jù)、云計算服務和互聯(lián)網(wǎng)等技術滲入到各個領域，帶動了各個行業(yè)的發(fā)展，提供了便捷的服務。 通過移動互聯(lián)網(wǎng)，人們可以通過手機網(wǎng)絡進行預約、掛號等醫(yī)療服務，可以通過App 或者微信公眾號進行及時就醫(yī)，也能獲取到相關的身體指標信息，在大數(shù)據(jù)的基礎上，構建涵蓋每個個人身體健康狀況的健康信息系統(tǒng)。 網(wǎng)絡信息技術的發(fā)展為“體醫(yī)結合”提供了強有力的技術支持。

隨著經(jīng)濟的快速增長、人口老齡化的深入和各種疾病的橫生，人們對健康的關注度和要求越來越高，傳統(tǒng)的醫(yī)療手段已經(jīng)無法滿足群眾對健康的需求，迫切需要健康運動干預的“體醫(yī)結合”模式來達到對疾病的預防和醫(yī)治的目的，解決醫(yī)療資源的供給矛盾，緩解因醫(yī)療費用的增加而導致的財政壓力。 國家出臺了一系列貫徹“體醫(yī)結合”觀念、發(fā)展“體醫(yī)結合”模式的政策文件，網(wǎng)絡信息技術的快速發(fā)展使得“體醫(yī)結合”的落實提供了技術支撐。

三、 國外“體醫(yī)結合”經(jīng)驗

“體醫(yī)結合”最早起源于美國，之后許多發(fā)達國家也開始了“體醫(yī)結合”的理論和模式探索，發(fā)達國家的“體醫(yī)結合”模式實踐主要包括以下幾項具體措施。

(一)建立多元主體的聯(lián)動管理機制

國外的“體醫(yī)結合”模式大多由政府主導，多元主體共同協(xié)商參與，形成靈活的聯(lián)動管理。 比如，美國構建了政府為主導，衛(wèi)生與公共服務部門、美國運動醫(yī)學會、美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心、體力活動指南咨詢委員會多元主體參與的“體醫(yī)結合”模式，在美國《國民身體活動計劃》 的實施中，專門明確公共健康、教育、工商業(yè)、大眾傳媒、交通、土地等8 個部門的責任劃分，發(fā)揮不同部門的能動作用，促進部門間的目標協(xié)同；德國政府統(tǒng)籌保險體系、醫(yī)療系統(tǒng)和運動中心或俱樂部進行合作，將保險資源與健康促進進行深度融合并將運動參與納入醫(yī)療保險改革；日本通過呼吁地方政府、社會團體及企業(yè)等用人單位積極參與等措施以提升科學健身的外部指導力，推進全民科學健身的開展。

(二)對相關人員進行認定和培訓

為了提高“體醫(yī)結合”的質量，達到最好的效果，發(fā)達國家會通過考察、認定、培訓等手段提高相關醫(yī)學人員和運動指導員的水平，培養(yǎng)出既懂醫(yī)療又懂體育的復合型人才。 比如，美國運動醫(yī)學會開發(fā)健康健身職業(yè)認證體系，進行健康體適能教練等資格認證；日本從1988 年開始培養(yǎng)既有培養(yǎng)既有醫(yī)學知識，又能指導運動健身的“健康運動指導員”，并于2001 年頒布了《關于健康運動指導員知識和技能審定機構的認證規(guī)定》，并規(guī)定“健康運動指導員”需通過資格考試才能上崗，在2006 年頒布了《健康運動指導員培養(yǎng)及普及方案》。

(三)強制實施運動干預

部分發(fā)達國家對健康狀況有問題的人，實施強制性的健康干預政策。 如日本的“健康日本21”政策，許多企業(yè)每年會把員工送至體能檢查中心進行體檢，對健康狀況不達標的員工，會被強制來中心接受為期6 個月不脫產(chǎn)的健康干預，這些員工還會定期收到中心的電話或郵件隨訪，6 個月后檢查仍不過關，還要接受中心半年的指導。

(四)健康狀況檢測

發(fā)達國家會對運動干預對象進行體質監(jiān)測，以了解每位主體的身體健康狀況，根據(jù)不同群體特征進行健康干預，提供具有針對性的運動處方。 比如，日本對到體能檢查中心健身的人一般都要根據(jù)其身體數(shù)據(jù)進行體能及醫(yī)學檢查，做到量體裁衣，制定個性化的鍛煉計劃；美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心通過收集、 分析和發(fā)布體質健康數(shù)據(jù)，監(jiān)控民眾的健康狀況、提供科學研究信息、指導美國公眾健康等方面提供服務。 該機構主要從兩個方面進行數(shù)據(jù)調查：一是健康狀況的相關調查，二是有關健康與營養(yǎng)狀況的調查，且都涉及運動促進健康。

從各個國家“體醫(yī)結合”的具體實踐中可以總結出其共同點：

1. 實施主體的協(xié)調性

發(fā)達國家的“體醫(yī)結合”將體育健身和醫(yī)療衛(wèi)生服務緊密連接，注重各主體、各部門之間的協(xié)作，強調醫(yī)療管理部門和體育部門的互補，建立了政府主導，社區(qū)、醫(yī)療中心、康復中心、體育中心、科研機構、社會組織等多元主體共同參與合作的“體醫(yī)結合”機制，通過法律約束、協(xié)商、利益制衡和責任分擔促進多主體之間的協(xié)調。

2. 措施落實的保障性

發(fā)達國家重視公共政策的調節(jié)作用，制定了一系列具體、系統(tǒng)化且有針對性的政策制度來確保“醫(yī)體結合”的明確實施，為其提供了制度性的保障；建立政府統(tǒng)領責任、各主體分擔責任的機制，對多元參與主體進行合理和公平的責任劃分，最終通過相應的責任評估、協(xié)調、領導等機制保障措施的有效落實；發(fā)達國家對體育指導員和醫(yī)療人員等有嚴格的資格認定和培訓，培育精通既擅長體育又精通醫(yī)療的復合型人才，為“醫(yī)體結合”的深入發(fā)展提供了人力保障。

3. 措施實施的精準性

“體醫(yī)結合”把非醫(yī)療的運動干預手段融入健康促進中，而不同的主體其身體狀況會不同，許多發(fā)達國家在體制監(jiān)測的基礎上，結合不同人群的特征，建立個案工作計劃，“對癥下藥”設計不同的運動干預方案，幫助主體找到最適合的健康促進方法，避免了體育鍛煉的盲目性和無用性，體現(xiàn)了因人而異和精準性的特點。

四、 我國“體醫(yī)結合”發(fā)展建議

我國“體醫(yī)結合”的發(fā)展處于起步階段，對其具體措施的探究和實踐尚不成熟，還未形成一個統(tǒng)一適用的模式。 從以上兩個典型模式可以總結出目前國內“體醫(yī)結合”發(fā)展主要存在以下幾點共同問題：①“體醫(yī)結合”的理念薄弱；②組織管理體制不健全，缺乏協(xié)作性；③相關政策法規(guī)薄弱；④基礎設施不完善；⑤缺乏“體”“醫(yī)”復合專家的指導；⑥運動干預缺少精準性。 由此提出以下建議：

(一)明確“體醫(yī)結合”的理念

目前國內沒有形成“體醫(yī)結合”理念，大多數(shù)人的認知仍然保持在藥物治療是疾病預防與治療的首選，因此傾向于醫(yī)學的治療作用，而忽視了運動干預這類非醫(yī)療的健康干預手段。 這是國內“體醫(yī)結合”模式發(fā)展需要解決的首要問題，國家要確定先進的建制理念，探索普遍適用的“體醫(yī)結合”模式，加強在群眾中的宣傳，使運動干預健康的理念深入人心。

(二)構建多元主體的聯(lián)動機制，提高協(xié)作性

“體醫(yī)結合”所涉及的主體多元，主要包括政府、社區(qū)、醫(yī)療中心、康復中心、體育中心等，各個主體之間的協(xié)作性直接關系到“醫(yī)體結合”的深度。 因此，要明確各主體之間的責任，建立政府主導的以社區(qū)為核心的各多元主體之間的聯(lián)動機制，加強各組織和部門之間的信息交流和反饋，打破工作障礙，促進“體”“醫(yī)”之間的深度結合。

(三)提高“體醫(yī)結合”落實的保障性

1. 完善和細化相關政策法規(guī)

目前“體醫(yī)結合”雖然被列入了國家宏觀政策層面，但系統(tǒng)的配套政策法規(guī)和實施細則還未出臺， 使得“體醫(yī)結合”模式無法真正有效落實。 因此，政府要完善和細化相關公告政策法規(guī)和實施細則，比如對各主體之間責任承擔的規(guī)定、“體”“醫(yī)”產(chǎn)業(yè)結合的法規(guī)約束以及一系列強制性和激勵性規(guī)定等，都需要進行系統(tǒng)的設計。

2. 提供完備的配套設施

“體醫(yī)結合”需要特殊化、針對性的配套，而目前國內不僅缺乏“體醫(yī)結合”的健身運動場地、設備等硬件設施，而且服務模式、運動監(jiān)督和宣傳機制等軟件設施也嚴重不足。 因此，需要大力整合社區(qū)資源，在社區(qū)原有硬件設施的基礎上，在“醫(yī)體結合”專家的指導下對健身運動中心進行改造擴充，同時，探索具有實用性的服務模式，建立宣傳和監(jiān)督機制。

3. 培養(yǎng)“體醫(yī)結合”的復合人才

“體醫(yī)結合”不同于傳統(tǒng)的強身健體運動，它要求通過運動干預達到預防、醫(yī)治疾病的目的，與個人的生命健康息息相關，因此需要既精通于“體”又精通于“醫(yī)”的專業(yè)復合人才。高等教育中要注重體育和醫(yī)學的綜合性培養(yǎng)，強調對“體醫(yī)結合”理論知識的學習，同時要加強培訓，在實踐中總結出經(jīng)驗。設立嚴格的資格認定，對從事此類工作的人員要有嚴格的資格認定標準和程序。

(四)提高“體醫(yī)結合”服務的精準性和針對性

“體醫(yī)結合”強調為不同的人群制定個性化的運動促進健康服務，因此，要注重對不同人群的體檢和體質測試，在充分了解每個人的身體健康狀況的基礎上，提供針對性的運動處方，以促保障“體醫(yī)結合”服務的精準性和針對性。

五、 “體醫(yī)結合”社區(qū)路徑設計

社區(qū)是基層組織，與每個人的生活息息相關，每個人都處于某個的社區(qū)中，因此，“醫(yī)體結合”模式的運行應該以社區(qū)為核心，在整合社區(qū)資源的基礎上，探索社區(qū)“醫(yī)體結合”模式的實際發(fā)展路徑，消除體育和醫(yī)療之間的隔閡，促進人們健康狀況的提升和維持。

(一)社區(qū)“體醫(yī)結合”模式基本思路

圖2 “體醫(yī)結合”模式

在對社區(qū)居民進行“體醫(yī)結合”觀念的宣傳，居民基本情況、運動需求調查的基礎上，組織居民開展體質檢測，生成每位居民的健康信息檔案，結合居民的不同情況制定個性化運動處方，居民根據(jù)運動處方進行健身運動，在此過程中，由“體醫(yī)”復合專家為其提供咨詢、指導和監(jiān)督服務，完成一個階段的運動干預后，再次對居民進行體質檢測，形成新的健康檔案并調整原來的運動處方，進行新一輪運動干預，以此循環(huán)。

(二)社區(qū)“體醫(yī)結合”的具體措施

1. 參與主體及分工

為了保證“體醫(yī)結合”模式的有效運行，社區(qū)需要建設各組織、部門協(xié)調聯(lián)動的組織框架。 構建以社區(qū)居委會、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)體育組織、“體醫(yī)”專業(yè)團隊為主，以社會工作者、志愿者為輔的“體醫(yī)結合”社區(qū)聯(lián)絡服務網(wǎng)。

圖3 “體醫(yī)結合”模式參與主體及分工

2. “線下+線上”服務模式

線下的服務主要包括提供體質檢測、提供居民健康報告、生成個人的運動處方，在社區(qū)體育中心安排“體醫(yī)”復合專家對其進行運動健身咨詢和指導服務。

線上以社群模式為基礎，建立不同特征社區(qū)居民的微信群，進行運動打卡監(jiān)督，并在每個微信群安排2～3 名“體醫(yī)”專業(yè)人員，為居民提供及時地咨詢指導服務。 搭建社區(qū)“醫(yī)體結合”公眾號，提供相關科普知識、體育活動宣傳、工作信息、個人健康信息和運動處方查詢服務，居民可以通過輸入個人賬號密碼，獲取個人的健康信息和運動處方。

3. 籌資方式

為保障社區(qū)“體醫(yī)結合”模式的有效運行，其資金來源應該以政府撥款為主，同時尋求社會組織、民間團體的資助。社區(qū)應該發(fā)揮其整合資源的作用，為社區(qū)“體醫(yī)結合”模式的發(fā)展尋求多方籌資。