黃洛瑩，王秀嵐，黃廷芬，于鳳蘭

（中山大學新華學院護理學院，廣東 廣州 510520）

婦產(chǎn)科護理學是一門理論性與實踐性很強的臨床應用型學科，實踐教學是培養(yǎng)具有崗位勝任力的實用型護理人才的重要環(huán)節(jié)。為了應對國家實施“二孩政策”后婦產(chǎn)科護理人才需求量大增以及護理專業(yè)招生人數(shù)逐年遞增，病人維權意識增強，護生臨床見習、實習教學工作與病人注重個人隱私和身體保護的要求形成矛盾的社會現(xiàn)實，我們于2016年將學生標準化病人（Student Standardized Patient，SSP）結(jié)合模型的 OSCE（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）模式應用于婦產(chǎn)科護理學實踐教學，設計融合多學科、多方面技能的實訓課程，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采取整群抽樣方法選擇我院2013級、2014級護理本科生539名，納入條件：均為大三學生，完成婦產(chǎn)科相關理論課程學習，曾參加護理學基礎、臨床護理技能綜合訓練和內(nèi)科護理學、外科護理學課程情景模擬教學訓練，能完整參與SSP結(jié)合模型的OSCE教學過程，愿意配合課題研究。排除條件：未能完整參與SSP結(jié)合模型的OSCE教學過程的學生。

1.2 課程設計

在婦產(chǎn)科護理學理論及部分實踐課程結(jié)束后設置4學時的婦產(chǎn)科綜合病例實踐課程。

1.2.1 教學目標 通過培訓，學生初步掌握以護理程序為主導的婦產(chǎn)科住院病人全程護理過程，培養(yǎng)評判性思維能力、決策能力及溝通能力。

1.2.2 教學內(nèi)容 設計護理綜合病例、教學標準、病例系列站點。每站點均設置由教學模型和SSP扮演的病人不同時刻的病情變化場景，學生根據(jù)情景呈現(xiàn)的信息練習評估、判斷和決策等技能。

1.3 實施方法

分別在2013級、2014級護理學專業(yè)婦產(chǎn)科護理學課程實踐教學過程中，進行兩大輪SSP結(jié)合模型的OSCE教學。

1.3.1 教師準備與培訓 開課前兩周進行實施前準備，包括確定教學內(nèi)容、教師集體備課與培訓、分配教學任務以及準備站點軟硬件。

1.3.2 學生準備與培訓 開課前兩周教師向?qū)W生發(fā)布病例，指導學生熟悉教學模式。學生分組，每組5～9人，完成查閱資料、討論和分析病例、查找護理問題、提出解決問題的方法并分配角色等工作。

1.3.3 SSP挑選與培訓 包括SSP挑選、教師與SSP共同模擬病例情景、設計情景模擬劇本、SSP應變能力訓練、防止使用醫(yī)學術語等。

1.3.4 實施過程 進行產(chǎn)后出血病例情景模擬演練，分別設計了產(chǎn)后30分鐘、60分鐘及150分鐘3個時間節(jié)點的情景模擬站點及1個討論站點，每站點由1名教師主持并評價學生表現(xiàn)。每次80～100名學生，每5～7人為一組，小組成員依次進入各站點，在限定時間內(nèi)根據(jù)教學模型和SSP呈現(xiàn)的病情變化，按角色分工對病例進行評估、判斷及實施護理措施，完成相應的學習任務和技能操作，由教師進行3分鐘點評。最后進入第四站點，限定時間內(nèi)在教師引導下回答反饋性問題，完成自我評價并形成學習小結(jié)。

1.4 效果評價

1.4.1 評價工具 采用Jeffenes[1]等研制的模擬教學實踐量表對模擬教學設計、模擬教學實施環(huán)節(jié)進行全面評價，量表包括以下3部分。

（1）模擬教學設計量表[2-3]，包括教學目標/病例信息（5個條目）、學生支持（4個條目）、病例復雜性（5個條目）、情景逼真程度（2個條目）以及引導性反饋（4個條目）5個維度20個條目。采用likert 5級評分法，1分為非常不同意，2分為不同意，3分為不確定，4分為同意，5分為非常同意。量表Cronbachs′α系數(shù)為0.92。

（2）模擬教學實踐量表[2-3]，包括主動學習（10個條目）、多種學習（2個條目）、預期效果和團隊合作（各2個條目）4個維度16個條目，量表Cronbachs′α系數(shù)為0.84。

（3）學生滿意度和自信心量表[2-3]，全面評價模擬教學設計和實施環(huán)節(jié)，包括學生滿意度（5個條目）和自信心（8個條目）兩個維度13個條目。各維度Cronbachs′α系數(shù)分別為0.94和0.87，所有條目陳述采取likert 5級評分法，包括從非常同意到極度反對的不同程度。

1.4.2 評價方法（1）在實踐課程開始前征得學生知情同意。實踐課程結(jié)束后由教師發(fā)放量表，學生匿名填寫，當場回收。兩輪共發(fā)放問卷539份，均有效回收，有效回收率為100.0%。

（2）采取訪談形式了解學生對實踐教學的感受和建議，共有241名學生參加。

1.4.3 數(shù)據(jù)處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 學生模擬教學設計量表得分（見表1）

表1顯示，學生對本課程模擬教學設計量表各維度評分從高到低依次為教學目標/病例信息、引導性反饋、病例的復雜性、學生支持和情景的逼真程度。

2.2 學生模擬教學實踐量表得分（見表2）

表2 學生模擬教學實踐量表得分

由表2可知，學生對本課程模擬教學實踐量表各維度評分從高到低依次為團隊合作、預期效果、多種學習和主動學習。

2.3 學生滿意度和自信心量表得分

學生滿意度維度得分為（4.47±0.64）分，自信心維度得分為（4.27±0.71）分，均在4.00分以上，表示該模式效果較好。

2.4 學生對SSP結(jié)合模型的OSCE教學的感受和建議

有241名學生參加小組訪談，其中220名（91.3%）認為本次實踐有助于學習理論知識，230名（95.4%）認同本次實踐對臨床實習工作有幫助，178名（73.9%）認為本次實踐能夠提高溝通能力，144名（59.8%）肯定SSP能形象模擬臨床病人，129名（53.5%）認可SSP和高仿真模擬人的表現(xiàn)，193名（80.1%）可以接受本次實踐總體難度，235名（97.5%）建議增加實踐課時及擴展相關內(nèi)容，還有195名（80.9%）對這種教學模式感到緊張。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學模式的局限性

婦產(chǎn)科護理學教學中，臨床見習和實習是理論教學的有效補充，能使學生在學習過程中接觸臨床真實病例。但是在臨床見習教學過程中，部分病人不愿意接受學生反復問診和涉及隱私部位的查體以及護理操作，因此見習和實習幾乎都是帶教教師講解示范。在這種以教師為中心的教學模式下，學生只能被動接受知識，不利于臨床思維能力的培養(yǎng)和提高。另外，OSCE和模擬教學廣泛應用于臨床教學、課程評估及技能考核中，為學生營造了安全、逼真的環(huán)境，學生可通過案例分析、角色扮演、局部模型練習、虛擬模擬及高仿真模擬等活動對病例做出決策，進行評判性思維訓練。而 SP（Standardized Patient，SP）是實施OSCE的關鍵，通常是由沒有專業(yè)背景的人員來扮演，因此，SP培訓需要耗費大量時間和經(jīng)費[4-5]。由于教師數(shù)量和經(jīng)費的原因，在教學實踐中廣泛應用SP存在一定困難。

3.2 SSP與高仿真模擬人有機結(jié)合的教學模式的優(yōu)勢

OSCE的基本思想是“以操作為基礎的測驗”，是一種按照教學目標設計一系列標準考站，學生輪轉(zhuǎn)完成標準任務從而測試臨床綜合技能的客觀、準確的考核方法[6]。由于SP培訓經(jīng)費及消耗支出都較大，不利于推廣，而由具有一定醫(yī)學知識的護理專業(yè)學生扮演SP，不但能降低培訓經(jīng)費、減少培訓時間[7]，還有利于培養(yǎng)扮演者的多種能力[5]。另外，SSP與高仿真模擬人有機結(jié)合的教學模式，也可彌補普通人扮演的SP無法直接演示疾病癥狀、體征，無法配合隱私部位的檢查或有創(chuàng)性護理操作的缺陷，有利于培養(yǎng)和提高學生臨床綜合能力。

3.3 SSP結(jié)合模型的OSCE模式可以更好地發(fā)揮高仿真模擬人的教學作用

SSP結(jié)合模型的OSCE模式是根據(jù)教學目標，在婦產(chǎn)科實踐課程中以住院病人全程護理過程為主線，以護理程序為主導設計護理標準病例，模擬臨床真實場景和設置OSCE站點，由SSP和高仿真模擬人模擬多種病情變化過程，指導學生進行實踐，包括病人評估、發(fā)現(xiàn)問題、制訂護理計劃及實施基礎護理和?？谱o理操作、完成護理記錄及健康教育、出院指導等。學生模擬教學設計量表的教學目標/病例信息、病例的復雜性和情景的逼真程度維度得分分別為4.63分、4.41分和4.29分，模擬教學實踐量表的主動學習維度得分為4.46分。調(diào)查顯示學生“能夠清楚理解本次情景模擬教學的教學目標”“情景模擬教學提供了護理病人的機會”，可以“積極主動地參與情景”，在教學過程中“及時獲得各種線索和信息”，從而變被動接受知識為主動獲取知識。訪談結(jié)果顯示，91.3%的學生認為本次實踐有助于理論知識的學習。在此模式中，學生通過一系列站點的實踐，將理論知識重新整合、理解、吸收和運用，提高了分析問題和解決問題能力，彌補了理論與實踐分離的不足。同時調(diào)查顯示，學生滿意度和自信心維度得分均成4分以上，訪談中有73.9%的學生認為本次實踐能夠促進其溝通能力的提高，說明SSP結(jié)合模型的OSCE模式可以激發(fā)學生學習興趣和創(chuàng)造性思維，不僅提高理論水平和操作技能，還提高學生與病人溝通交流、應急處理等多種能力，從而達到培養(yǎng)學生臨床思維和綜合實踐能力的目的。

3.4 SSP結(jié)合模型的OSCE模式有利于緩解臨床教學資源與教學需求間的矛盾

隨著病人自我保護意識的增強以及相關法律的出臺，大多數(shù)病人不愿意將自己的身體提供給學生學習研究，使得臨床教學資源缺乏與學生需求增加之間的矛盾日益嚴峻。SSP結(jié)合模型的OSCE模式模擬實際情況設置臨床場景，將SSP和教學模型有機結(jié)合。SSP由學生扮演，經(jīng)過訓練可以逼真地模擬臨床情況，具有模擬病人、指導者、考核者的職能[8]。同時結(jié)合高仿真模擬人模擬病理體征，可以有效緩解這一矛盾，并將教學過程和工作過程融合在一起，使學生在工作過程中發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題。

3.5 SSP的培訓

本研究SSP在已完成相關臨床專業(yè)課程學習的大三學生中挑選，每個站點需要1名SSP結(jié)合模型模擬病例的病情變化，并配合完成學生問診、評估、實施護理、健康教育工作。因此，SSP需要主動參與教學過程，在模擬前查閱大量資料，分析臨床病例。SSP的優(yōu)勢在于已具有一定醫(yī)學相關知識，節(jié)省培訓時間和費用。由學生扮演SP，一方面可以使學生主動參與到教學過程中；另一方面由于學生需要查閱大量相關資料，思考如何與考生溝通交流、如何表現(xiàn)不同病人的心理變化、如何進入角色及如何應對突發(fā)狀況，有利于培養(yǎng)多種技能及應變能力[5]。另外，相關研究也表明接受SP培訓的學生在專業(yè)學習中，表現(xiàn)出積極的正面的學習態(tài)度[9]。但是因為SSP具有一定的醫(yī)學相關知識，在模擬過程中容易使用醫(yī)學術語對學生進行暗示，且SSP與學生關系密切，易對學生進行提示。訪談結(jié)果顯示，僅有59.8%的學生認為SSP能夠形象模擬臨床病人，而SSP結(jié)合高仿真模擬人的表現(xiàn)也只得到53.5%的學生的認可。因此在實施前需要對SSP進行嚴格培訓，包括制定特定病例下的SSP標準化情景模擬流程、指導教師與SSP進行病例情景模擬演練、訓練SSP的應變能力以及防止在模擬過程中使用醫(yī)學術語等[10]。

4 結(jié)語

在婦產(chǎn)科護理學實踐教學中采取SSP結(jié)合模型的OSCE模式，在很大程度上能激發(fā)學生學習婦產(chǎn)科護理學的興趣，調(diào)動學習積極性和主動性，提高自主學習能力和創(chuàng)新能力；為學生提供更多臨床實踐的機會，強化臨床護理技能；可以培養(yǎng)學生溝通能力、表達能力和協(xié)作能力，為臨床實習打下堅實基礎。本教學模式中由SSP聯(lián)合高仿真模擬人模擬多種病情變化過程，貼近臨床實景，可以有效緩解臨床教學資源與教學需求間的矛盾。另外，本模式根據(jù)病情發(fā)展的時間節(jié)點和教學需要設計了3～4個站點，節(jié)省了大量人力和物力，簡化了程序，降低了成本，利于推廣。

本研究也存在一定的局限性，課程共4學時，僅以產(chǎn)后出血為例設計病情變化場景，未能涵蓋婦產(chǎn)科護理學課程的全部核心內(nèi)容。另外，教學評價僅僅是對模擬教學效果進行了評價，未設置對照組進行前后對比評價，也未對SSP進行具體評價，今后將進一步深入研究。