[摘要]目的：探討綜合護理干預(yù)在透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)后并發(fā)血管栓塞治療中的應(yīng)用效果。方法：2016年9月-2018年12月，對筆者科室收治的8例透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)后并發(fā)血管栓塞的患者，采用心理護理、創(chuàng)面護理、高壓氧護理、健康教育等方法進行綜合護理干預(yù)，觀察綜合護理干預(yù)進程，并對治療效果進行評估。結(jié)果：8例患者中4例患者完全康復無組織缺損畸形，3例患者有輕度色素沉著，1例患者創(chuàng)面愈合后鼻翼瘢痕攣縮。結(jié)論：應(yīng)用心理護理、創(chuàng)面護理、高壓氧治療、健康教育等綜合干預(yù)措施對透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)后并發(fā)血管栓塞患者的恢復能起到積極地促進作用，可取得良好效果。

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸;注射隆鼻;血管栓塞;綜合護理干預(yù);心理護理

[中圖分類號]R473.6 ? ?[文獻標志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0148-03

Application of Comprehensive Nursing Intervention in the Treatment of Vascular Embolism after Augmentation Rhinoplasty with Hyaluronic Acid Injection

LI Jin-ran

（Deparment of Plastic Surgery，Army Medical Center of PLA，Chongqing 400042，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of comprehensive nursing intervention in the treatment of vascular embolism after augmentation rhinoplasty with hyaluronic acid injection. Methods ?From September 2016 to December 2018， 8 patients with hyaluronic acid nasal complicated with vascular embolism in our department were given comprehensive nursing intervention by using psychological nursing， wound nursing， hyperbaric oxygen nursing and health education， etc. The process of comprehensive nursing intervention was observed. The therapeutic effect was also evaluated. Results ?Among the 8 patients， 4 patients recovered completely without tissue defect deformity， 3 patients had mild pigmentation， and one patient had scar contracture of nasal alar after wound healing. Conclusion ?The application of comprehensive nursing intervention measures such as psychological nursing， wound nursing， hyperbaric oxygen nursing and health education can promote the efficacy of hyaluronic acid in patients complicated with vascular embolism.

Key words： hyaluronic acid; injection rhinoplasty; vascular embolism; comprehensive nursing intervention; psychological nursing

“玻尿酸”（Hyaluronic acid，HA）又名透明質(zhì)酸或糖醛酸，屬于一類雙糖單位組成的直鏈高分子多糖，它廣泛存在于機體的各個部位，可降解為氨基葡萄糖后被人體所吸收[1-2]，具有良好的塑形性、可降解性及組織相容性。透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)是目前較流行的微整形項目之一，具有創(chuàng)傷小、恢復快、見效快等特點。雖然透明質(zhì)酸類注射填充劑的安全可靠性較高，但隨著其廣泛應(yīng)用并發(fā)癥也越來越多，如疼痛、紅腫、過敏等，嚴重者并發(fā)血運障礙導致皮膚壞死、感染、增生性瘢痕，甚至失明。筆者科室于2016年9月-2018年12月共收治8例透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)后并發(fā)血管栓塞的患者，經(jīng)過積極臨床治療及綜合護理干預(yù)，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報道如下：

1 ?臨床資料

本組共8例患者，男性3例，女性5例;年齡19～32歲，平均26歲;注射部位：均為鼻部，其中銳針注射2例，鈍針注射6例;注射劑量0.5～1.0ml;就診時間為注射后30min～48h，平均20h;臨床表現(xiàn)有注射部位腫脹、疼痛、皮膚發(fā)白、花斑樣改變、破潰等，生命體征均平穩(wěn)無異常，視野、視力均無明顯異常改變;所有患者均留院觀察治療，住院時間9～31d，平均20d。

2 ?方法

入院后請眼科及神經(jīng)內(nèi)科?？茣\，評估失明及顱內(nèi)栓塞風險，排除其失明、顱內(nèi)栓塞等嚴重并發(fā)癥后，啟動針對患者血管栓塞致皮膚壞死的綜合護理干預(yù)措施，及時給予局部透明質(zhì)酸溶解酶注射溶解殘留透明質(zhì)酸，嚴格換藥，皮膚清創(chuàng)，結(jié)合擴血管藥物促進患區(qū)血供、活血改善局部循環(huán)，高壓氧促進氧供，抗感染、消腫、抗過敏、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。

2.1 心理護理：本組患者均為年輕愛美人士，因盲目追求形象完美而進行微整形注射導致面部皮膚出現(xiàn)壞死、紅腫、瘀斑等。當術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或?qū)Ρ峭庑尾粷M意時，其心理或精神病態(tài)表現(xiàn)為失眠、焦慮、煩躁以及起訴醫(yī)師，甚至造成暴力傷醫(yī)或自殺等[3-4]。隆鼻術(shù)后最具代表性的精神障礙是身體畸形恐懼癥（Boby dysmorphic disorder，BBD）[5-6]，對其可以通過認知行為療法來及時糾正其不正確的認知及行為，本次心理科專業(yè)醫(yī)師為2例有BBD傾向的患者進行了認知行為療法，效果顯著。同時護理人員應(yīng)主動傾聽患者的感受，多與患者溝通，讓患者表達自己的內(nèi)心想法。并向患者講解成功案例，讓其增強戰(zhàn)勝疾病的信心。嚴格保護患者的隱私，不在人前談?wù)摬∏椋幌蚱渌颊咄嘎恫∏?。為患者提供安靜舒適的病房，操作輕柔，做好隨時解釋工作，消除患者顧慮。

2.2 創(chuàng)面護理

2.2.1 局部減壓治療：透明質(zhì)酸酶是可以快速降解透明質(zhì)酸的唯一藥物，早期及時、對癥的使用透明質(zhì)酸酶至關(guān)重要。患者入院當日急診行局部透明質(zhì)酸溶解酶注射溶解殘留透明質(zhì)酸。等待溶解酶發(fā)揮作用后，給予穿刺減壓放出液化后的透明質(zhì)酸混合物，降低水腫壓力，減輕吸收溶解后液化物的負擔。

2.2.2 改善局部微循環(huán)：遵醫(yī)囑靜脈滴注前列地爾或低分子右旋糖苷注射液，同時局部皮下深層注射低分子量肝素以防止血栓形成，同時外敷2%的硝酸甘油貼。靜脈推注地塞米松硫酸鈉注射液以減輕局部炎癥反應(yīng);鹽酸罌粟堿注射液肌注減少周圍血管痙攣。

2.2.3 局部抗感染治療：面部皮膚清創(chuàng)術(shù)，配合醫(yī)生清除面部皮膚結(jié)痂及膿性分泌物，術(shù)后遵醫(yī)囑每日換藥，觀察皮膚的顏色、腫脹的程度，清洗壞死表皮及分泌物，傷口引流情況等并做好登記及照相利于傷口情況對比。每日清洗完傷口后給予LED治療儀紅光波長為633nm照射面部皮損區(qū)20min促進傷口消炎愈合，外涂維生素B12促進表皮生長，無菌紗布包扎固定。囑患者頭高足低位，健側(cè)臥位，利于傷口的引流?；颊呙娌磕[脹導致眼瞼閉合困難，應(yīng)減少強光刺激。

2.3 高壓氧護理：高壓氧作為一種重要的外科輔助治療方法，可有效提高局部組織血流量，改善微循環(huán)，減少感染率并促進毛細血管的再生[7]。高壓氧可收縮擴張的血管，減輕血管滲出，減輕組織腫脹，減輕腫脹組織對局部血液循環(huán)的壓迫，起到改善微循環(huán)的作用[8]。有效的護理干預(yù)可以更好地減輕患者治療過程中的不適，提高治療效果。在進艙前，向患者說明高壓氧治療的原理，治療的必要性及注意事項，消除患者緊張情緒，艙內(nèi)提醒患者做調(diào)壓動作如：吞咽、咀嚼等，密切觀察患者有無氧中毒的早期癥狀及生命體征的變化。出艙后及時詢問患者有無不適。

2.4 健康教育：患者住院期間，應(yīng)指導患者合理用藥，注意休息，保持面部皮膚清潔，皮膚完整區(qū)每日用清水清潔，不得擅自離開病房，積極配合醫(yī)護人員的治療，出現(xiàn)任何不適應(yīng)立即告訴護士及時通知醫(yī)生。加強宣教，告知患者透明質(zhì)酸注射美容存在一定程度風險，在術(shù)中或術(shù)后有劇烈疼痛必須立即告知施治醫(yī)生，進行迅速處置，降低并發(fā)癥的危害，今后如有需要應(yīng)選擇正規(guī)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行注射。出院后3d來院復診換藥，可在就近社區(qū)醫(yī)院注射鼠神經(jīng)生長因子促進皮損區(qū)神經(jīng)修復。脫痂后嚴格防曬，外出涂抹防曬霜，后期針對額部色素沉著及鼻翼部瘢痕可行激光等抗瘢痕治療。

3 ?結(jié)果

本組8例患者中4例患者完全康復，無組織缺損畸形;3例患者有輕度色素沉著;1例患者創(chuàng)面愈合后鼻翼瘢痕攣縮。

4 ?典型病例

某男，25歲，于2017年7月26日在某美容機構(gòu)行“透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)”，品牌不詳，共1ml，注射進針點為鼻尖部，鈍針注射。注射后2h出現(xiàn)鼻部周圍和左眼眶部位腫脹伴觸痛明顯，隨后出現(xiàn)鼻部、左眶周、額部皮膚花斑樣改變，腫脹疼痛明顯，遂于原美容機構(gòu)行透明質(zhì)酸溶解酶注射溶解（具體不詳），但上述癥狀無明顯緩解，且左眼脹痛加重，伴溢淚、異物感、畏光等不適，無明顯視物模糊及視力下降，上述皮膚花斑樣改變范圍逐漸擴大，達到雙側(cè)鼻唇溝、全鼻、眉間、左側(cè)額部皮膚（主要為滑車上血管分布區(qū)域），皮膚出現(xiàn)麻木感，紅腫觸痛明顯，無明顯頭昏、頭痛，無畏寒、發(fā)熱等癥狀，為求進一步治療于7月27日來筆者科室就診，門診以“注射隆鼻術(shù)后血管栓塞”入院。請眼科及神經(jīng)內(nèi)科專科會診，評估失明及顱內(nèi)栓塞風險，排除其失明、顱內(nèi)栓塞等嚴重并發(fā)癥后，啟動針對患者血管栓塞致皮膚壞死的綜合護理干預(yù)措施，并及時給予局部透明質(zhì)酸溶解酶注射，清創(chuàng)，擴血管，高壓氧及抗感染、抗過敏等綜合治療。經(jīng)過精心治療及護理24d，無視野缺失，無皮膚缺損和明顯瘢痕，僅額部皮膚留有片狀輕度色素沉著，隨訪期間根據(jù)皮膚色素沉著情況給予激光治療。典型病例治療前后照片見圖1～4。

5 ?討論

近年來，隨著人們生活水平的提高，整形美容事業(yè)高速發(fā)展，大量整形美容機構(gòu)涌入，市場監(jiān)管困難，這類事件的發(fā)生重在預(yù)防。需嚴格規(guī)范市場，加大市場監(jiān)管力度，禁止假冒偽劣產(chǎn)品的銷售渠道。據(jù)統(tǒng)計，大部分并發(fā)癥的發(fā)生是“三非”整形所致，即在“非法整形或美容機構(gòu)”進行、“非專業(yè)醫(yī)師”操作或使用“非法產(chǎn)品”注射[9]。患者應(yīng)到具有正規(guī)醫(yī)療資質(zhì)并擁有相關(guān)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)進行注射，降低并發(fā)癥發(fā)生率，把風險降低在可控范圍內(nèi)。隨著越來越多并發(fā)癥的發(fā)生，大型三甲醫(yī)院整形外科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握處理緊急并發(fā)癥治療預(yù)案及相關(guān)治療流程，以便于快速應(yīng)對，防止患者血管危象的進一步惡化。操作醫(yī)師應(yīng)熟悉鼻部、面部解剖結(jié)構(gòu)，在注射時應(yīng)緩慢注射，隨時觀察患者情況，避免并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)機構(gòu)，應(yīng)加大宣傳力度，引導患者到正規(guī)醫(yī)療就診，降低患者的就診風險。

隨著透明質(zhì)酸注射美容技術(shù)的廣泛開展，其并發(fā)癥也越來越多。鼻部血運豐富，大量填充劑進入血管后，會形成較大栓子，這些栓子極易阻塞中小血管腔，進而引起血流方向改變，逆行進入到?jīng)]被阻塞的交通支，繼續(xù)流動到交通支的遠端，阻塞相應(yīng)血管，導致交通支遠端組織血運障礙，這就是部分壞死區(qū)域位于注射區(qū)域較遠地方的原因[10]。對于出現(xiàn)嚴重血管并發(fā)癥后，及時進行積極治療與護理，預(yù)防皮膚壞死尤為重要。本次筆者科室應(yīng)用綜合護理干預(yù)措施進行矯治，密切觀察患者病情變化，對癥施護，通過心理護理干預(yù)改變患者對疾病的焦慮和認知，特別是有BBD傾向的患者，通過聯(lián)合心理科的行為認知療法，能夠及時糾正患者不良情緒，從而改善患者生活質(zhì)量，減輕其心理壓力。創(chuàng)面護理是血管栓塞患者護理干預(yù)重要組成之一，積極的創(chuàng)面換藥可以提高機體創(chuàng)面的修復能力，對傷口愈合起到促進作用，縮短患者病程。高壓氧治療前后的護理干預(yù)，可以降低患者在密閉空間的不適感，提高治療依從性。全面的健康宣教能夠幫助患者了解疾病的相關(guān)知識及后期創(chuàng)面的護理，減輕患者的顧慮，樹立正確的就醫(yī)意識，避免類似事件的再次發(fā)生。

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[收稿日期]2019-03-11

本文引用格式：李矜然.綜合護理干預(yù)在透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)后并發(fā)血管栓塞治療中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（1）：148-150.