汪倩 王英 鮮燕 文翔 李詠

[摘要]目的：評(píng)價(jià)羥基乙酸聯(lián)合0.025%和0.1%維A酸乳膏治療毛周角化癥的臨床療效及安全性。方法：納入毛周角化癥患者20例，采用隨機(jī)開(kāi)放自身對(duì)照法分為羥基乙酸聯(lián)合維A酸乳膏治療組和維A酸乳膏單一治療組，聯(lián)合治療組每4周治療1次，4～6次為1個(gè)療程。治療前和最后1次治療4周后由同一醫(yī)生對(duì)同一患者皮損評(píng)估并拍照，記錄患者皮損消退情況。結(jié)果：聯(lián)合治療組有效率55%，單一治療組有效率30%，兩組有效率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;聯(lián)合治療組滿意率55%，單一治療組滿意率20%，兩組滿意率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合治療組不良反應(yīng)為在治療中出現(xiàn)輕度燒灼癢刺感、紅斑、結(jié)霜，治療結(jié)束冷敷30min后緩解，術(shù)后有3例出現(xiàn)干燥、脫屑，發(fā)生率為15%，外用保濕霜后均緩解，其余未見(jiàn)明顯不良反應(yīng);單一治療組不良反應(yīng)為干燥、脫屑，發(fā)生率為75%，外用保濕霜后均緩解。結(jié)論：羥基乙酸聯(lián)合維A酸乳膏治療毛周角化癥安全有效，滿意度高。

[關(guān)鍵詞]毛周角化癥;羥基乙酸;維A酸乳膏;臨床療效;自身對(duì)照;滿意率

[中圖分類號(hào)]R322.99 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）01-0026-04

Clinical Observation of Glycolic Acid Combined with Tretinoin Cream in the Treatment of Keratosis Pilaris

WANG Qian，WANG Ying，XIAN Yan，WEN Xiang，LI Yong

（Department of Dermatology and Venereal Diseases，West China Hospital，Sichuan University， Chengdu 610047，

Sichuan， China）

Abstract： Objective ?To evaluate the clinical efficacy and safety of glycolic acid combined with 0.025% and 0.1% tretinoin cream in the treatment of keratosis pilaris. Methods ?Twenty patients with keratosis pilaris were enrolled in this study. They were randomly divided into two groups： glycolic acid combined with tretinoin cream treatment group and tretinoin cream single treatment group. The combined treatment group was treated once every 4 weeks intervals treatment sessions were 4-6. Before treatment and 4 weeks after the last treatment， the same doctor assessed and photographed the lesions of the patient， and recorded the regression of the lesions. Results ?55% patients in the treatment group respond to therapy，and that of the single treatment group was 30%，The effective rate of the two groups was statistically significant （P<0.01）.The satisfaction rate of combined therapy was 55%， and that of single treatment side was 20%. There was significant difference between the two groups（P<0.05）.The adverse reactions in the combined treatment group were mild burning， itching， erythema and frosting in the treatment. After 30 minutes of ice compress，the adverse reactions were relieved. 3 cases of dry and desquamation occurred in the postoperative combined treatment group， the incidence was 15%. All cases were relieved after external application of moisturizing cream， and no other obvious adverse reactions were observed.The adverse reactions in the single treatment group were dry and desquamation， the incidence rate was 75%， and the topical moisturizing cream was relieved. Conclusion ?Glycolic acid combined with tretinoin cream is safe and effective in the treatment of keratosis pilaris.

Key words：keratosis pilaris;glycolic acid;tretinoin cream;clinical efficacy;self-contrast;satisfaction rate

毛周角化癥是人群中一種很常見(jiàn)的疾病，約占所有種族的50%以上，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，偶見(jiàn)輕度瘙癢，不影響健康，但皮膚外觀粗糙不平呈雞皮疙瘩樣改變，給患者造成嚴(yán)重的審美困擾。臨床常用潤(rùn)膚劑、角質(zhì)溶解劑等方法給予治療，治療效果差。近年來(lái)，隨著光電技術(shù)的發(fā)展，CO2激光等用于臨床治療毛周角化癥[1]，但效果也不盡人意，且價(jià)格高昂，治療過(guò)程痛苦。羥基乙酸與維A酸乳膏均可以溶解角質(zhì)，治療毛周角化癥，單一治療效果局限，為了提高臨床治療效果，2013年8月-2017年5月，筆者科室采用羥基乙酸與維A酸乳膏聯(lián)合治療20例毛周角化癥患者，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：20例毛周角化癥患者均來(lái)自筆者科室激光美容中心，其中男5例，女15例，發(fā)病部位：面部7例，四肢13例，年齡18～37歲，平均24歲，病程5～20年。皮損呈左右對(duì)稱分布于面部、四肢，自愿接受治療且完成療程，按時(shí)隨訪拍照，簽署知情同意書(shū)。治療前獲得了四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療部位有活動(dòng)性單純皰疹、疣等病毒性疾病;②近半年接受過(guò)冷凍、放療及手術(shù)者;③近3個(gè)月內(nèi)曾口服皮質(zhì)類固醇激素者;④免疫缺陷性疾病、瘢痕體質(zhì)者;⑤目前正在參加或3個(gè)月以內(nèi)參加過(guò)其他臨床研究/治療者;⑥日曬傷、光防護(hù)不夠及不配合者;⑦羥基乙酸過(guò)敏者;⑧備孕、妊娠或哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 藥品來(lái)源：羥基乙酸濃度分別為35%、50%、70%，4%碳酸氫鈉中和液（昆明貝泰妮生物科技有限公司）;維A酸乳膏（重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)）。

1.3.2 分組：根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將受試者左右側(cè)分為單一治療側(cè)（維A酸乳膏）及聯(lián)合治療側(cè)（使用羥基乙酸加維A酸乳膏）。單數(shù)：左側(cè)為單一治療，右側(cè)為聯(lián)合治療;雙數(shù)：右側(cè)為單一治療，左側(cè)為聯(lián)合治療。

1.3.3 聯(lián)合治療側(cè)：面部治療以35%羥基乙酸為起始濃度，四肢以50%羥基乙酸為起始濃度，涂于患者治療部位皮膚，根據(jù)治療的終點(diǎn)反應(yīng)及患者的耐受程度，停留時(shí)間5～15min，當(dāng)患者皮膚出現(xiàn)白霜或感到刺痛、灼熱不能耐受時(shí)，以4%碳酸氫鈉中和液及時(shí)中和，冷敷30min。間隔4周治療1次，每次治療時(shí)根據(jù)患者上一次治療的皮損恢復(fù)情況、耐受程度依次遞增羥基乙酸濃度至50%、70%，最高濃度到70%，4～6次為1個(gè)療程。羥基乙酸治療3d后每晚面部皮損薄涂0.025% 維A酸乳膏，四肢皮損薄涂0.1% 維A酸乳膏，直至下次治療前停止。

1.3.4 單一治療側(cè)治療方法：每晚面部皮損薄涂0.025%維A酸乳膏，四肢皮損薄涂0.1% 維A酸乳膏，使用前清潔皮膚。整個(gè)試驗(yàn)期間，要求所有患者治療曝光部位均使用防曬霜（SPF 30，PA++/+++）。

2 ?療效評(píng)價(jià)

2.1 療效觀察指標(biāo)：治療前和最后1次治療4周后由同一醫(yī)生對(duì)同一患者皮損評(píng)估并拍照，記錄兩組患者治療后皮損改善情況。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：基愈：皮損顏色減淡，角化性丘疹減少，皮膚光滑度增加，膚質(zhì)更細(xì)膩，整體好轉(zhuǎn)≥90%;顯效：皮損顏色減淡，角化性丘疹減少，皮膚光滑度增加，膚質(zhì)更細(xì)膩，整體好轉(zhuǎn)70%～89%;有效：皮損顏色減淡，角化性丘疹減少，皮膚光滑度增加，膚質(zhì)更細(xì)膩，整體好轉(zhuǎn)30%～69%;無(wú)效：皮損顏色減淡，角化性丘疹減少，皮膚光滑度增加，膚質(zhì)更細(xì)膩，整體好轉(zhuǎn)<30%，或無(wú)明顯變化。有效率以基愈+顯效計(jì)。

2.3 滿意度評(píng)價(jià)：最后1次治療4周后，根據(jù)患者主觀感受來(lái)評(píng)價(jià)治療效果的滿意度。結(jié)果歸為4類：3分，非常滿意;2分，滿意;1分，不太滿意;0分，不滿意。滿意率以非常滿意加滿意計(jì)。

2.4 安全性評(píng)估：觀察并記錄不良反應(yīng)，分析產(chǎn)生的原因并積極處理。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：兩組有效率使用SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用秩和檢驗(yàn)、Ridit檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組滿意率采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 ?結(jié)果

3.1 臨床效果：聯(lián)合治療側(cè)治療4～6次后，與單一治療側(cè)的治療效果進(jìn)行評(píng)估與統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1。運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩組進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，聯(lián)合治療組有效率評(píng)分大于單一治療組（Z=3.173，P<0.01），兩組有效率經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，u=2.157，P<0.05，兩組有效率存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型病例治療前后圖片見(jiàn)圖1～2。

3.2 不良反應(yīng)：聯(lián)合治療側(cè)治療中出現(xiàn)輕度燒灼感、瘙癢感、刺痛感，伴有紅斑、結(jié)霜，治療結(jié)束后立即給予冷敷30min后緩解。治療后有3例出現(xiàn)干燥、脫屑，發(fā)生率為15%，囑外用保濕霜后緩解，余未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。單一治療側(cè)治療中15例出現(xiàn)輕度瘙癢、干燥、脫屑，發(fā)生率為75%。囑外用保濕霜后緩解，停藥后恢復(fù)正常，余未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3.3 滿意度評(píng)價(jià)：根據(jù)患者主觀感受，最后1次治療4周后對(duì)療效進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。聯(lián)合治療側(cè)滿意率為55.0%，單一治療側(cè)滿意率為20.0%，采用卡方檢驗(yàn)分析顯示，χ2=5.227，P=0.022，兩組滿意率比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 ? 討論

毛周角化癥是一種遺傳性皮膚病，發(fā)病原因和機(jī)制暫不明確，與維生素A缺乏、代謝以及激素分泌異常等有關(guān)。臨床表現(xiàn)為針尖大小丘疹，呈正常膚色，淡紅色或淡褐色。皮損多分布在上臂、大腿伸側(cè)及面頰等。病理表現(xiàn)為毛囊口有漏斗狀的角質(zhì)栓，內(nèi)含卷曲毛發(fā)，真皮有輕度炎癥[3]。通常沒(méi)有任何癥狀，大多數(shù)患者是因?yàn)橛绊懨烙^而尋求治療。

羥基乙酸是一種天然無(wú)毒的有機(jī)酸，來(lái)源于水果，被稱為果酸。因其分子量小，皮膚親和力高，滲透性強(qiáng)，在皮膚科作為化學(xué)剝脫劑廣為使用，一般常用濃度為20%、35%、50%、70%[4]。作用機(jī)制為作用于皮膚表皮通過(guò)活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶促使角質(zhì)形成細(xì)胞間橋粒的剝脫，降低角質(zhì)細(xì)胞間的粘連性和減少角質(zhì)堆積，糾正毛囊上皮角化異常，加速表皮色素細(xì)胞的脫落，抑制黑素細(xì)胞的形成，促進(jìn)皮膚新陳代謝;作用于真皮能促使粘多糖和透明質(zhì)酸的釋放，提高細(xì)胞的水合能力，從而提升皮膚的柔潤(rùn)度和細(xì)膩度[3-6]。臨床中羥基乙酸廣泛用于痤瘡、皮膚光老化、色素沉著性疾病及毛孔粗大等治療[7-10]。羥基乙酸用于毛周角化癥的治療主要是促進(jìn)毛囊角化性丘疹脫落，加速表皮色素細(xì)胞的剝脫代謝，增強(qiáng)皮膚的保水、鎖水能力，從而使角栓減少、皮損顏色減淡、光滑度增加及膚質(zhì)更加細(xì)膩。文獻(xiàn)報(bào)道羥基乙酸治療毛周角化癥安全有效。高琳等[11]在運(yùn)用羥基乙酸治療毛周角化癥文獻(xiàn)中提到有效率為29.99%，其有效率低于本文聯(lián)合治療組的55.0%。也有文獻(xiàn)報(bào)道羥基乙酸治療毛周角化癥有效率高達(dá)78.9%[12]，究其原因，其文中提到需1～3個(gè)療程（4次/療程），治療次數(shù)遠(yuǎn)多于本文治療次數(shù)（4～6次），提示羥基乙酸對(duì)毛周角化癥的治療效果與治療次數(shù)可能呈正相關(guān)。

維A酸乳膏作為皮膚角化異常性疾病的一線用藥，通過(guò)減弱角質(zhì)細(xì)胞間的粘聚力，加速角質(zhì)層細(xì)胞松解脫落;同時(shí)抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的異常增殖，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞向正常轉(zhuǎn)化，并維持正常角化過(guò)程[13-14]。同時(shí)維A酸乳膏能抑制黑素細(xì)胞的增殖和誘導(dǎo)黑素細(xì)胞的凋亡，從而減少黑素細(xì)胞的數(shù)量[15]。臨床中亦用于色素性疾病的治療。闕紅霞在果酸對(duì)毛周角化癥的臨床報(bào)道中，對(duì)照組采用與本文相同濃度的維A酸乳膏，有效率為32.5%[16]，與本文單一治療組有效率30%結(jié)果接近。從文獻(xiàn)中可看出維A酸乳膏確實(shí)對(duì)毛周角化癥的治療有效，但效果不理想。由于羥基乙酸和維A酸乳膏都能促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞的分化脫落，維持正常角化過(guò)程，促進(jìn)色素細(xì)胞的剝脫代謝，臨床中也各自單一用于治療毛周角化癥，但臨床療效差，有效率低。為了提高臨床療效，筆者將兩者聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮其協(xié)同作用，受試者毛囊丘疹在不同程度上變少、變平整，皮膚色素不同程度的變淺變淡，皮膚觸感也較治療前光滑細(xì)膩，有效率達(dá)55.0%，高于單一治療組的30.0%;同時(shí)羥基乙酸的保水、鎖水能力，也緩解了聯(lián)合治療中維A酸乳膏治療后皮膚的干燥、脫屑，增加了皮膚的柔潤(rùn)性;干燥、脫屑等不良反應(yīng)由單一治療組的75.0%降低為15.0%。因此，在毛囊丘疹、皮損色素、皮膚觸感及不良反應(yīng)方面聯(lián)合治療側(cè)都比單一治療側(cè)有治療優(yōu)勢(shì)，滿意率亦由20.0%上升到55.0%。但研究中聯(lián)合治療并未出現(xiàn)最佳的協(xié)同效果，這可能和毛周角化癥的發(fā)病病因不明，不能從根本上抑制毛囊角栓的出現(xiàn)，恢復(fù)正常角化過(guò)程有關(guān)。

羥基乙酸聯(lián)合維A酸乳膏治療毛周角化癥臨床效果好，不良反應(yīng)輕微、恢復(fù)快，患者滿意度和接受度高。為臨床治療毛周角化癥提供了一種新的選擇，以適應(yīng)患者的美容需求。

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[收稿日期]2019-04-10

本文引用格式：汪倩，王英，鮮燕，等.羥基乙酸聯(lián)合維A酸乳膏治療毛周角化癥臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（1）：26-29.