王春華

目前在高等學(xué)校的教學(xué)中，LBL（lecture based learning）教學(xué)法仍處主導(dǎo)地位，但是存在填鴨式灌輸教育的缺點(diǎn)，學(xué)生有效接受率低。雖然目前全球廣泛推行的PBL（problem based learning）教學(xué)和基于病例的教學(xué)的CBL（Case based learning）比較流行[1～2]，但是在醫(yī)學(xué)院校尚未廣泛推廣。我們?cè)谕饪茖W(xué)總論的教學(xué)中，嘗試將PBL、LBL、CBL三種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于小班教學(xué)中，取得了很好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇我校2016 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科甲班（學(xué)生40 名）為觀察組，其中男生22 人，女 生18 人，年齡18～21 歲；以乙 班（學(xué)生40 名）為對(duì)照組，其中男生24 人，女生16 人，年齡17～21 歲。

1.2 研究方法 ①對(duì)照組只實(shí)行LBL和常規(guī)教學(xué)法教學(xué)。②觀察組聯(lián)合應(yīng)用PBL、LBL、CBL三種教學(xué)法，具體方法如下：課前1 周教師提出問(wèn)題包括案例問(wèn)題讓學(xué)生預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，促進(jìn)學(xué)生查詢資料，給出自己的答案。在第一學(xué)時(shí)教師以LBL教學(xué)法授課，教學(xué)內(nèi)容是根據(jù)大綱傳授外科學(xué)總論基本理論、基本知識(shí)，對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行分析講解，概念性內(nèi)容要求理解背誦，并做小結(jié)。第二學(xué)時(shí)教師根據(jù)第一學(xué)時(shí)的內(nèi)容以PBL教學(xué)法為主循序漸進(jìn)地提出問(wèn)題（一般3～5 分鐘左右），然后分組（10人一組）討論，學(xué)生可以邊看書(shū)查資料邊討論，然后寫(xiě)出小組意見(jiàn)并由一人陳述（15 分鐘左右），接著各小組選2 位同學(xué)繼續(xù)組間討論和修改意見(jiàn)（15 分鐘），最后教師對(duì)各班討論情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，給出最終答案和意見(jiàn)（5 分鐘）。第三學(xué)時(shí)進(jìn)行以案例為基礎(chǔ)的CBL教學(xué)法和PBL教學(xué)法相結(jié)合教學(xué)：課前需要學(xué)生根據(jù)老師提出的有關(guān)病例查閱相關(guān)資料，上課時(shí)首先由教師展示具體外科總論方面相關(guān)的臨床病例，包括患者基本病情、PPT或視頻資料，然后提出相關(guān)問(wèn)題，包括病因、發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷、治療原則等（5～10 分鐘）。然后分小班討論、提問(wèn)、意見(jiàn)匯總（15 分鐘）。接著教師點(diǎn)評(píng)，對(duì)病史采集、專科檢查和病例討論中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，給出實(shí)際的診斷及治療情況，對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)和疑難問(wèn)題進(jìn)行深入講解。然后教師沿著病情的發(fā)展再次提出下一步的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生跟著病情進(jìn)行思考及查閱書(shū)本及相關(guān)資料，再進(jìn)行討論、提問(wèn)、意見(jiàn)匯總、教師分析總結(jié)的循環(huán)。本次課程快結(jié)束時(shí)教師再次提出相關(guān)問(wèn)題讓學(xué)生課下進(jìn)行查閱資料及書(shū)籍，并繼續(xù)進(jìn)行相互討論，在下次授課時(shí)教師利用5 分鐘時(shí)間進(jìn)行意見(jiàn)匯總及結(jié)果的講解，然后再進(jìn)行下一個(gè)內(nèi)容的授課。在每個(gè)章節(jié)結(jié)束后可以再組織學(xué)生就本章內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)及病例討論，鞏固所學(xué)知識(shí)。最后老師根據(jù)學(xué)生課堂表現(xiàn)情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，對(duì)學(xué)生的優(yōu)異表現(xiàn)和團(tuán)隊(duì)精神提出表?yè)P(yáng)，同時(shí)也指出其不足之處。外總教學(xué)結(jié)束后，比較兩組的教學(xué)效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)觀察組和對(duì)照組班級(jí)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷事先設(shè)計(jì)好，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、理解能力、解決問(wèn)題能力、團(tuán)體協(xié)作能力、語(yǔ)言表達(dá)能力方面明顯提高，師生感情明顯加深，答案選項(xiàng)為“是”和“否”。然后計(jì)算出各個(gè)指標(biāo)的百分比，問(wèn)卷調(diào)查有效回收80 份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，率的比較主要采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過(guò)對(duì)學(xué)生課堂表現(xiàn)的觀察發(fā)現(xiàn)，課堂氣氛輕松活躍，絕大多數(shù)同學(xué)準(zhǔn)備充分、學(xué)習(xí)積極主動(dòng)，能踴躍發(fā)言，闡述問(wèn)題重點(diǎn)突出、條理清晰。統(tǒng)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：在學(xué)習(xí)興趣、理解能力、解決問(wèn)題能力、團(tuán)體協(xié)作能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、師生感情六個(gè)方面，觀察組學(xué)生的認(rèn)可（回答是明顯提高）百分比均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生觀察指標(biāo)的比較 (%)

3 討 論

外科學(xué)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)到臨床學(xué)習(xí)的過(guò)度階段，目前高等院校中的傳統(tǒng)的外科學(xué)教學(xué)仍是采用以教師主講和學(xué)生主聽(tīng)的教學(xué)模式，這種方法稱之為L(zhǎng)BL模式教學(xué)，優(yōu)點(diǎn)是教師可以很好地掌握教學(xué)的進(jìn)度，循序漸進(jìn)地授課，能在有限的時(shí)間內(nèi)傳授大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但是也存在明顯的缺陷。它基本上是灌注式的被動(dòng)學(xué)習(xí)，雖然老師在課堂上根據(jù)自己的知識(shí)面和臨床經(jīng)驗(yàn)做適當(dāng)?shù)耐卣购团R床病例分析，但是學(xué)生接受的多是概念性知識(shí)，對(duì)于具體的臨床知識(shí)沒(méi)有感性認(rèn)識(shí)，學(xué)生參與度低，缺乏發(fā)散性思維，所學(xué)的知識(shí)比較淺薄，而且很難與其他學(xué)科融會(huì)貫通。而在臨床上患者的病情一般具有不典型的、復(fù)雜的或多樣化的臨床表現(xiàn)，有些患者具有多學(xué)科的復(fù)雜病情，診斷及治療均需要多學(xué)科的綜合知識(shí)，LBL模式培養(yǎng)下的學(xué)生多缺乏獨(dú)立分析和解決問(wèn)題的能力，在進(jìn)入臨床時(shí)感覺(jué)所學(xué)的知識(shí)很有限，無(wú)法適應(yīng)臨床需要，不能達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的臨床要求，很多人產(chǎn)生畏難情緒，從醫(yī)的積極性下降，所以LBL教學(xué)模式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展要求[3～4]。

鑒于LBL教學(xué)模式的缺點(diǎn)，各種新的教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生，其中PBL教學(xué)法目前最為流行。PBL是一種“以問(wèn)題為基礎(chǔ)進(jìn)行分組討論，最后總結(jié)學(xué)習(xí)”的教學(xué)方法，教師先完成基本理論的講解，然后提出問(wèn)題進(jìn)行分組討論，內(nèi)容是以教材為基礎(chǔ)，結(jié)合適當(dāng)?shù)呐R床病例的診斷與治療、臨床管理和醫(yī)患溝通等專業(yè)知識(shí)，涵蓋健康、醫(yī)療服務(wù)、道德、醫(yī)患關(guān)系、國(guó)家醫(yī)療政策等范疇，可以培養(yǎng)學(xué)生的溝通、組織、表達(dá)等能力，大大調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極主動(dòng)性，使其學(xué)習(xí)熱情高。在討論中既鞏固所學(xué)的知識(shí)，又能接受新的學(xué)習(xí)思維方法，充分鍛煉學(xué)生將所學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)際工作相結(jié)合能力，提高處理實(shí)際問(wèn)題的能力，已經(jīng)被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)類院校所接受。根據(jù)很多文獻(xiàn)報(bào)道，PBL教學(xué)模式與LBL教學(xué)法對(duì)比具有以下優(yōu)點(diǎn)：提高學(xué)生將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)與溝通能力，提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，克服傳統(tǒng)教學(xué)中理論與實(shí)踐脫節(jié)的缺點(diǎn)，學(xué)生很快適應(yīng)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。

在現(xiàn)階段，由于廣泛存在學(xué)生多、師資力量不足及場(chǎng)地限制的軟硬件條件不足的實(shí)際情況，目前PBL教學(xué)還不能完全取代LBL教學(xué)。雖然傳統(tǒng)的LBL教學(xué)存在很多缺點(diǎn)，但它具有傳授信息量大、進(jìn)展速度易于掌握、系統(tǒng)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。LBL 教學(xué)方法在保證學(xué)生掌握外科專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和手術(shù)器械、手術(shù)準(zhǔn)備、消毒隔離及手術(shù)步驟等常規(guī)操作方面的優(yōu)勢(shì)是PBL不能取代的。而PBL教學(xué)方法需要教師的知識(shí)面廣，具有組織協(xié)調(diào)能力，同時(shí)沒(méi)有現(xiàn)成的教材，很多課堂上的問(wèn)題需要緊密與教材和實(shí)際相結(jié)合，課前準(zhǔn)備工作量大，加上教育經(jīng)費(fèi)的有限，所以無(wú)論是硬件及軟件方面使其難以廣泛推廣。有文獻(xiàn)顯示，PBL教學(xué)模式比LBL教學(xué)模式下的學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)大，因?yàn)樗髮W(xué)生加深對(duì)知識(shí)的深層次理解，需要有很強(qiáng)的分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的實(shí)際能力，同時(shí)學(xué)習(xí)材料既有教科書(shū)，還有網(wǎng)絡(luò)和多媒體等數(shù)字化資源，需要他們投入更多的時(shí)間與精力，很多學(xué)生還不適應(yīng)。所以對(duì)于每種教學(xué)方法不能全面否定或全面肯定[5～6]。我校承擔(dān)外科學(xué)總論教學(xué)的教師主要是以各個(gè)附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生為主，學(xué)生多，師資力量嚴(yán)重不足，教學(xué)仍以大班教學(xué)為主，實(shí)施分小組的小班PBL教學(xué)為輔。我們?cè)诮虒W(xué)工作的實(shí)踐過(guò)程中，根據(jù)我校的實(shí)際情況，在2015 年-2017 年度的外科學(xué)總論的教學(xué)中，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容將PBL教學(xué)與LBL教學(xué)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，并成功申請(qǐng)了教育廳教學(xué)研究項(xiàng)目，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合可充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，又可以有效地排除兩者的缺點(diǎn)或制約因素，在每天學(xué)生的平均主動(dòng)學(xué)習(xí)時(shí)間、每個(gè)學(xué)時(shí)中課堂的平均發(fā)言時(shí)間、平均課下查閱資料時(shí)間、專業(yè)知識(shí)的掌握程度方面（專業(yè)知識(shí)考試及操作考試的平均分）均明顯優(yōu)于單一的LBL教學(xué)。

臨床醫(yī)學(xué)生最終需要將所學(xué)的知識(shí)用于臨床，為廣大患者服務(wù)，需要將所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)相互結(jié)合，融會(huì)貫通，提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。以案例為基礎(chǔ)的CBL教學(xué)方法是教師使用精心選擇的病例資料，讓學(xué)生進(jìn)入模擬的醫(yī)療場(chǎng)景之中，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的討論提高學(xué)習(xí)的興趣，激發(fā)他們的求知欲。然后教師對(duì)病例和學(xué)生的討論進(jìn)行分析，使學(xué)生在討論中鞏固知識(shí)，提高了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。教師在布置病例后不主動(dòng)提問(wèn)，而是交由學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題并進(jìn)一步分析解決。但這不代表教師完全扮演旁觀者的角色，課前教師也應(yīng)對(duì)所選案例進(jìn)行深入研究，根據(jù)教學(xué)目的及主題設(shè)計(jì)問(wèn)題，可以涉及多學(xué)科，是一個(gè)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的循序漸進(jìn)的過(guò)程。這種模式使學(xué)生在教室即可得到在醫(yī)院實(shí)習(xí)的效果，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)熱情，效率大大提高，其能很快進(jìn)入臨床工作之中。然而CBL教學(xué)法也有其缺陷：在教學(xué)方法、案例選擇、規(guī)范實(shí)施等方面尚無(wú)系統(tǒng)的研究，實(shí)施效果差別較大，原因是多方面的，既有學(xué)校方面的原因，也有老師和學(xué)生方面的原因[7]。為此我們根據(jù)我校的實(shí)際情況，在上述的將PBL與LBL教學(xué)相結(jié)合所取得的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)在本科的外科學(xué)總論教學(xué)中綜合運(yùn)用PBL、LBL及CBL教學(xué)法，在學(xué)生掌握了基礎(chǔ)理論及外科疾病的基本病理生理過(guò)程后，通過(guò)精心準(zhǔn)備的病案，提出問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考及探索的積極主動(dòng)性，發(fā)揮集體討論的作用，最后提出正確的診療方案，使醫(yī)學(xué)生為以后走向臨床并迅速成長(zhǎng)為臨床醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8]。

總之，這種綜合教學(xué)模式適應(yīng)了當(dāng)前教育改革的發(fā)展趨勢(shì)，使醫(yī)學(xué)的理論教學(xué)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，可以使醫(yī)學(xué)生有了學(xué)習(xí)的具體方向，養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立學(xué)習(xí)的習(xí)慣，逐漸形成健全的人格和心理品質(zhì)，縮短醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格醫(yī)生的時(shí)間。