胡兵兵 李成聰 朱 虹 王蓓蓓 冷夢杰 左燕燕 李 蘭

快速康復(fù)是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、圍手術(shù)期處理的、一系列優(yōu)化措施，以減少患者手術(shù)的生理及心理創(chuàng)傷性應(yīng)激，達到快速康復(fù)的目的[1]。這種理念目的是通過多學(xué)科合作優(yōu)化患者圍手術(shù)期各種治療及護理的方案，弱化手術(shù)對患者所導(dǎo)致的各種應(yīng)激反應(yīng)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，達到病人快速康復(fù)的目的。腦干是生命中樞，該部位手術(shù)風(fēng)險大、愈后差，早期是神經(jīng)外科手術(shù)的禁區(qū)。我院神經(jīng)外科于2018 年4 月收治了1 例妊娠中期腦干血管母細胞瘤患者，在快速康復(fù)流程下經(jīng)多學(xué)科積極救治和有效的護理，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，胎兒一切正常出院，于9 月中旬患者順利產(chǎn)下一健康嬰兒，目前母子安康?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

患者，女性，26 歲，妊娠21+周，半月前無明顯誘因下出現(xiàn)枕后部疼痛，伴惡心嘔吐及視物模糊。近2 天自感上述癥狀加重，頭顱MRI檢查顯示：延髓北側(cè)低密度灶，大小為1 cm×2 cm考慮為占位，2018 年4 月18 日擬“顱內(nèi)占位性病變”入院。體檢：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應(yīng)靈敏，查體合作，對答切題，視物不清，四肢肌力肌張力正常，入院后MRI示腦干占位合并腦積水。患者妊娠中期全身情況不良，惡性腫瘤的可能，且可能喪失再次妊娠的機會，同時目前患者妊娠狀態(tài)無法完善必要的檢查，又因疾病導(dǎo)致高顱壓癥狀嚴重，需急診手術(shù)。所以患者入院后立即實施快速康復(fù)流程，報備醫(yī)務(wù)處行MDT，緊急聯(lián)系婦產(chǎn)科、檢驗科、藥劑科、手術(shù)室、麻醉科、B超室及影像科進行多學(xué)科會診，針對妊娠中期腦干伴腦積水患者聯(lián)合制定一整套治療方案?；颊呷朐汉蟮? 天全麻下行后正中入路腦干病變顯微切除+OMMAYA囊置入術(shù)。手術(shù)歷經(jīng)6 h，予以完整切除腦干占位，術(shù)中未輸血，術(shù)后防止腦水腫、腦出血等并發(fā)癥，密切ICP監(jiān)護，術(shù)后第1 天復(fù)查頭顱MRI，明確顱內(nèi)無再出血，術(shù)后第2 天拔除ICP，手術(shù)后第9 天行B超胎兒檢查，B超及胎心監(jiān)護顯示胎兒一切正常，宮內(nèi)發(fā)育良好。整個住院期間患者恢復(fù)順利，未出現(xiàn)呼吸困難、面癱、飲水嗆咳等并發(fā)癥，出院時自由行走，飲食正常，患者于9 月中旬順利產(chǎn)下健康嬰兒，目前母子安康。

2 護 理

2.1 心理護理 快速康復(fù)外科理念認為，合適的術(shù)前教育和心理護理對患者的手術(shù)治療可以起到非常重要的促進作用，同時有利于術(shù)后的患者快速恢復(fù)[1]?；颊邽樵兄衅?，高顱壓癥狀明顯，患者及其家屬除擔心疾病本身造成的后果，以及治療過程可能對胎兒造成的影響，入院時情緒緊張。患者入院后運用快速康復(fù)流程進行多學(xué)科的討論，包括醫(yī)務(wù)處、麻醉科、手術(shù)室、婦產(chǎn)科、藥劑科、ICU等相關(guān)科室制定了個性化治療方案和入院宣教，我們積極認真的態(tài)度給了患者極大的心理安慰，宣教時采用視頻和文字宣教相結(jié)合，講解相關(guān)疾病知識以及經(jīng)多學(xué)科研究制定的治療方案，讓患者了解手術(shù)的必要性及整個圍手術(shù)期的相關(guān)流程。同時與手術(shù)室進行溝通，針對患者孕中期、胎兒不能受壓，同時手術(shù)需要較長時間俯臥位，設(shè)計了中凹式的手術(shù)床。患者在整個圍手術(shù)期間，心態(tài)良好積極主動配合治療護理。

2.2 密切觀察病情 “頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫”為顱內(nèi)高壓的三聯(lián)征[2]，患者是枕后部疼痛，伴惡心嘔吐及視物模糊入院，入院時就有高顱壓癥狀，加之妊娠中期雌激素的作用，增加了腫瘤的供血，使顱內(nèi)壓增高癥狀越來越嚴重[3]。加強患者住院期間巡視，避免一切可能誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，告知患者避免用力咳嗽、情緒激動，保持大便通暢等。同時密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化，床旁備搶救車、氣管切開包、呼吸機等物品，隨時做好搶救準備。術(shù)后給予心電監(jiān)護、顱內(nèi)壓檢測、低流量吸氧（2～3 L/min）等。如果出現(xiàn)顱壓再次增高的癥狀，及時通知醫(yī)生緊急處理。患者術(shù)后ICP的值始終維持在正常范圍內(nèi)，沒有出現(xiàn)高顱壓癥狀。

2.3 術(shù)前代謝的準備 傳統(tǒng)的方法是手術(shù)前1 天禁食8～12 h，禁飲水4～6 h，但是近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)前禁食及禁水時間＞6～10 h，易導(dǎo)致發(fā)生焦慮、口渴、饑餓、低血糖等不良反應(yīng)。同時還會使患者機體處于代謝應(yīng)激的狀態(tài)，導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生，不利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]?；颊邔嵤┛焖倏祻?fù)流程后，術(shù)前1 天正常飲食，手術(shù)當天術(shù)前2 h飲用10%的葡萄糖液250 mL。患者自述術(shù)前沒有明顯的口渴、饑餓等不適感，快速康復(fù)的術(shù)前代謝準備不僅維持了平均動脈壓的穩(wěn)定，促進內(nèi)源性胰島素釋放，減輕術(shù)后胰島素釋放，還增加了血糖和胰島素的濃度，使患者在手術(shù)前處于良好的狀態(tài)，利于康復(fù)。

2.4 術(shù)后早期營養(yǎng)及下床活動 傳統(tǒng)的理念認為外科手術(shù)后在營養(yǎng)方面：應(yīng)暫時禁食水，第2 天排氣可試飲少量的水，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可予流質(zhì)飲食，并逐步過渡到普食；在早期下床活動方面，傳統(tǒng)觀念無特別強調(diào)，根據(jù)患者自己需要結(jié)合病情下床活動。針對患者參照快速康復(fù)理念：術(shù)后盡早恢復(fù)飲食[5]，可降低感染風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]；早期下床或床上活動[6]，減少下肢靜脈血栓（LDVT）形成的風(fēng)險，和其他一些的不良影響，如胰島素抵抗、肺功能損害及組織細胞的氧合不全等[4]。結(jié)合患者病情，術(shù)后6 h囑患者飲用10%的葡萄糖液250 mL，術(shù)后第1 天進半流質(zhì)飲食，術(shù)后第2 天開始進普通飲食；同時手術(shù)后第1 天抬高患者床頭30°～45°取半臥位，協(xié)助床上做簡單的上肢運動，并鼓勵自行更換臥位?；颊咝g(shù)后第3 天拔除顱內(nèi)壓檢測后開始床邊活動并循序漸進。

2.5 胎兒的護理 患者是孕中期、腦干占位，為使患者俯臥位時避免壓迫到腹中胎兒，將手術(shù)床四周墊軟墊變成中凹床。患者手術(shù)后回病房，針對胎兒加強必要的監(jiān)護措施。①在臥位方面，指導(dǎo)患者休息時以左側(cè)臥位為主[7]，另外床旁備監(jiān)護儀隨時動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度的變化。②加強患者的胎心監(jiān)測,用聽診器或聽筒檢測胎心，必要時行胎兒電子監(jiān)護。③加強健康宣教，教會患者自己檢測胎動，每天檢測胎動3 次，分別在早晨、中午、晚上平靜狀態(tài)下各1 次并記錄，如果發(fā)現(xiàn)異常情況，隨時動態(tài)監(jiān)測。

3 討 論

快速康復(fù)外科是一個由多學(xué)科共同協(xié)作的過程，需要臨床醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)師以及其他各個科室醫(yī)務(wù)工作者之間的相互協(xié)調(diào)、相互合作，共同完成，也包括在過程中患者及其家屬的共同參與，同時我們還要把患者手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的三個階段銜接成一個連續(xù)的整體過程去關(guān)注、處理[7]。威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)指出在產(chǎn)科同時合并惡性腫瘤的治療，它不因患者處于妊娠階段而受影響[8]?；颊呷焉锖喜盒阅[瘤，其治療的原則應(yīng)該根據(jù)患者妊娠期限、所合并腫瘤的分期、腫瘤的分級以及患者自己的意愿來選擇最為恰當?shù)闹委煏r機和治療方式，以最大限度地保證優(yōu)生優(yōu)育，同時促進母嬰健康[9]。

本文中的患者是妊娠中期腦干腫瘤伴腦積水，腦干是生命中樞，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度大，時間長，護理也具很大挑戰(zhàn)性。本例患者從急診開始就引起多學(xué)科醫(yī)護人員的重視，迅速啟動全院MDT，針對患者的病情及全身情況，根據(jù)加速康復(fù)理念制定了個體化的治療和護理方案，包括入院后的詳細檢查，手術(shù)室特制的手術(shù)床，住院期間的心理護理、病情觀察，以及術(shù)前的代謝準備，術(shù)后嚴密監(jiān)護及早期營養(yǎng)和下床活動，防止并發(fā)癥的發(fā)生，保證了胎兒的安全及患者的順利康復(fù)。