高好考 陳根銳 李成祥

1 臨床資料

病例1 患者 男，51歲。主因“發(fā)作性胸悶氣短1個(gè)月”于2019年2月28日收入中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院?；颊?個(gè)月前感冒后出現(xiàn)胸悶氣短，近半個(gè)月出現(xiàn)雙下肢水腫，轉(zhuǎn)入中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院。既往2型糖尿病10年，目前行胰島素治療；無(wú)高血壓病等病史；吸煙史30年。入院查體：雙下肺可聞及濕性啰音，呼吸音弱；心率62次/分，未聞及雜音；腹部查體未見(jiàn)異常。心電圖示：V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，T波倒置。超聲心動(dòng)圖示：左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）39%，瓣口至高位乳頭肌水平左心室后側(cè)壁搏幅正常，余室壁搏幅普遍減低。肺部CT檢查示：雙肺炎癥并肺水腫，左肺下葉膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為著。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography，CTA）示：右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）1～3段彌漫性混合斑塊，管腔重度狹窄，部分層面閉塞；4段房室支（atrio-ventricular，AV）管腔中度狹窄；4段后降支（posterior descending vessel，PDV）管腔重度狹窄；左主干（left main，LM）-左前降支（left anterior descending，LAD）7段可見(jiàn)彌漫性混合斑塊、管腔重度狹窄，8段可見(jiàn)鈣化斑塊、管腔中度狹窄；第1、2對(duì)角支均可見(jiàn)彌漫性混合斑塊，管腔重度狹窄；左回旋支（left circumflex artery，LCX）全程彌漫性混合斑塊，管腔中-重度狹窄。RCA、LM、LAD及LCX均可見(jiàn)鈣化，由冠狀動(dòng)脈CT評(píng)估回報(bào)積分，RCA 1146分，LM 170分，LAD 1769分，LCX 484分，共計(jì)3570分；入院后N末端B型腦鈉肽前體4310 pg/ml（正常值＜125 pg/ml）。冠狀動(dòng)脈造影示：LM 40%狹窄；LAD近段80%～90%狹窄，鈣化彌漫性病變；LAD 第1對(duì)角支（D1）90%狹窄；LAD中段80%～90%狹窄，鈣化彌漫性病變；RCA中段100%狹窄，為慢性完全閉塞（chronic total occlusion， CTO）病變；RCA近段80%狹窄；LCX近段90%狹窄（圖1 A～D）。入院診斷：（1）冠心病，缺血性心肌病，不穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性前壁心肌梗死，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Disease Assocation ，NYHA）心功能Ⅲ級(jí)；（2）2型糖尿病；（3）肺部感染。入院后給予抗心力衰竭、抗炎、抽胸腔積液、抗凝等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。本次擬處理RCA中段CTO病變。

PCI過(guò)程：術(shù)中經(jīng)右股動(dòng)脈選用7 F EBU3.5指引導(dǎo)管（美國(guó)美敦力公司），經(jīng)右橈動(dòng)脈選用7 F SAL 1.0指引導(dǎo)管（美國(guó)美敦力公司）。雙側(cè)造影顯示RCA中段閉塞段長(zhǎng)度＜20 mm，在微導(dǎo)管Corsair（日本ASAHI公司）支撐下將Daia3導(dǎo)引導(dǎo)絲（日本ASAHI公司）順利通過(guò)閉塞病變（圖1 E），Corsair通過(guò)病變換為SION導(dǎo)引導(dǎo)絲（日本ASAHI公司），隨后以1.5 mm×20.0 mm球囊（美國(guó)美敦力公司）擴(kuò)張CTO病變，不能通過(guò)，于Guidezilla導(dǎo)管（美國(guó)波波士頓科學(xué)）提供強(qiáng)支撐下送入1.25 mm×15 mm球囊（美國(guó)美敦力公司）仍不能通過(guò)。應(yīng)用0.9 mm準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）導(dǎo)管（德國(guó)葉聚醫(yī)療有限公司）沿SION導(dǎo)引鋼絲對(duì)閉塞段近段斑塊進(jìn)行消蝕治療，脈沖頻率（Frequency）為60 Hz，能量密度（Fluence）為80 mJ/mm2，ELCA導(dǎo)管推進(jìn)速度為0.5～1.0 mm/s（圖1 F）。在消融完1次后要稍微回退，不要一直頂著消融點(diǎn)，這樣便于肝素水沖洗和降溫。消融過(guò)程中即使采用最大能量7次消融，ELCA導(dǎo)管仍不能貫通CTO病變，隨后嘗試用1.5 mm×20 mm球囊通過(guò)病變，成功進(jìn)入閉塞段內(nèi)預(yù)擴(kuò)張（圖1 G），順利置入藥物洗脫支架1枚，術(shù)后造影證實(shí)支架釋放滿意，心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysisin myocardialinfarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，無(wú)對(duì)比劑滲漏（圖1 H）。患者心功能差，左冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，術(shù)中缺血風(fēng)險(xiǎn)較大，和家屬溝通后擬在體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助下行PCI術(shù)，家屬同意并簽字。10 d后左冠狀動(dòng)脈病變PCI術(shù)在ECMO支持下完成。

圖 1 準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)治療RCA中段CTO病變 A～B.LAD和前降支和回旋支彌漫性病變和鈣化；C～D.RCA近段鈣化，中段CTO病變（箭頭所指為CTO近段）；E.雙側(cè)造影RCA閉塞段長(zhǎng)度（箭頭所指為閉塞段長(zhǎng)度）；F.激光導(dǎo)管消融RCA CTO近段斑塊（箭頭所指為激光導(dǎo)管）；G.小球囊成功擴(kuò)張CTO病變（箭頭所指為小球囊擴(kuò)張病變）；H.支架置入后影像

病例2 患者 女，64歲。主因“活動(dòng)后胸痛3年，加重3個(gè)月，再發(fā)1周”于2018年12月10日收入中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院。1周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性下壁心肌梗死，急診行PCI，造影顯示LAD 6段100%閉塞，LCX中遠(yuǎn)段60%狹窄，RCA中段彌漫性狹窄80%～90%；4段PDV 90%狹窄，于RCA 1～2段置入支架，4段PDV行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）；LAD嘗試開(kāi)通失敗。既往高血壓病10年。入院查體：雙下肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率84次/分，未聞及雜音；腹部查體未見(jiàn)異常。心電圖示：陳舊性前壁心肌梗死，急性下壁心肌梗死；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。超聲心動(dòng)圖示：LVEF 48%，高位乳頭肌水平以下室間隔、左心室前壁和左心室下壁搏幅減低。實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白I 0.891 ng/ml（0～0.03 ng/ml）。入院后冠狀動(dòng)脈造影示：LAD近段100%狹窄（CTO病變）；LCX近段50%狹窄，遠(yuǎn)段90%狹窄；RCA近段40%狹窄，中段支架內(nèi)血流通暢；4段PDV 80%狹窄（圖2 A～C）。入院診斷：（1）冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性前壁心肌梗死，急性下壁心肌梗死，Killip心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)；（2）高血壓病3級(jí)。本次擬處理LAD CTO病變。

PCI過(guò)程：術(shù)中經(jīng)右股動(dòng)脈選用7 F EBU3.5指引導(dǎo)管，經(jīng)右橈動(dòng)脈選用7 F AL 0.75指引導(dǎo)管。雙側(cè)造影顯示LAD入口模糊不清晰，遠(yuǎn)段著陸點(diǎn)欠佳，RCA到LAD可用的側(cè)支血管較差，閉塞段長(zhǎng)度＞20 mm（圖2 D）。比較有利的是，LAD閉塞近段有1個(gè)對(duì)角支，在血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS，美國(guó)波士頓科學(xué)公司）引導(dǎo)下尋找LAD CTO病變穿刺入點(diǎn)。首先在微導(dǎo)管Corsair支撐下送Gaia1導(dǎo)引導(dǎo)絲嘗試通過(guò)CTO病變，但不能順利通過(guò)（圖2 E）；隨后換為較硬的Conquest pro 12導(dǎo)引導(dǎo)絲（日本ASAHI公司），多次調(diào)整導(dǎo)絲最終進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔內(nèi)，但Corsair導(dǎo)管不能通過(guò)CTO病變，選用1.25 mm×15 mm球囊（美國(guó)美敦力公司）仍不能通過(guò)病變，隨后應(yīng)用0.9 mm ELCA導(dǎo)管（德國(guó)葉聚醫(yī)療有限公司）沿Conquest pro 12導(dǎo)引導(dǎo)絲對(duì)閉塞段近段斑塊進(jìn)行消蝕治療，脈沖頻率60 Hz，能量密度為80 mJ/mm2（圖2 F）；采用最大能量多次消融，ELCA導(dǎo)管仍不能貫通CTO病變，后用1.5 mm×15 mm球囊和2.0 mm×20 mm球囊（美國(guó)美敦力公司）分別成功進(jìn)入閉塞段內(nèi)預(yù)擴(kuò)張（圖2 G）；順利置入藥物洗脫支架2枚。術(shù)后造影證實(shí)支架釋放滿意，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，無(wú)對(duì)比劑滲漏等并發(fā)癥發(fā)生（圖2 H）。

2 討論

圖 2 準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)治療LAD近段CTO鈣化病變 A～B.LAD CTO病變；C.RCA支架術(shù)后，血流通暢；D.雙側(cè)造影LAD閉塞段入口不清，病變較長(zhǎng)，側(cè)支顯影不清；E.IVUS指導(dǎo)下LAD入口穿刺；F.激光導(dǎo)管消融CTO病變近段斑塊；G.小球囊成功擴(kuò)張CTO病變；H.支架置入后影像

ELCA基于波長(zhǎng)308 nm紫外線能量來(lái)消蝕溶解血管內(nèi)的血栓、斑塊等組織，能有效提高冠狀動(dòng)脈多種復(fù)雜病變的成功率和有效率，特別是球囊不能通過(guò)和擴(kuò)張的病變，包括CTO病變和嚴(yán)重鈣化病變。在CTO病變中，導(dǎo)引導(dǎo)絲通過(guò)CTO病變但微導(dǎo)管不能跟進(jìn)的情況在臨床最常見(jiàn)，約占CTO病變比例的7%［1］。目前最常用的處理策略包括增強(qiáng)導(dǎo)管支撐力、選用較小球囊擴(kuò)張，采用球囊支持下微夾層技術(shù)、換用更小外徑的微導(dǎo)管（如Caravel、Turnpike LP）、換為尖端較硬微導(dǎo)管（Tornusi、Turnpike Gold）、ELCA導(dǎo)管、斑塊外擠壓技術(shù)、Carlino技術(shù)或換為逆向技術(shù)等［2］。CTO病變中嚴(yán)重鈣化成分往往是阻礙介入器械前進(jìn)的主要阻力，ELCA導(dǎo)管的小外徑（0.9 mm）和操作應(yīng)用簡(jiǎn)單［沿標(biāo)準(zhǔn)的0.014 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲推送］及導(dǎo)管推送性、跟蹤性和靈活性等的改進(jìn)，使ELCA較旋磨和切割球囊在處理血管鈣化扭曲病變中安全有效［3］。ELCA基于紫外線能量（308 nm波長(zhǎng)），通過(guò)惰性氣體與鹵族元素（如氯化氙）作為活性介質(zhì)產(chǎn)生短波長(zhǎng)、高能量的紫外線脈沖光源，能夠分裂和分解動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)分子鍵，發(fā)揮消蝕作用［4］。

應(yīng)用ELCA處理CTO病變安全性和有效性有較多研究報(bào)道。Badr等［5］在不同臨床情況下應(yīng)用ELCA，納入119例患者（124例病變），其中32例CTO病變患者，該研究發(fā)現(xiàn)使用ELCA治療成功率可達(dá)到93.8%，而ELCA相關(guān)并發(fā)癥有3例夾層、1例穿孔和1例血栓形成（總的并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%）。Fernandez等［6］對(duì)58例鈣化病變行PCI，證實(shí)球囊不能通過(guò)，特別是旋磨導(dǎo)絲不能通過(guò)的病例采用ELCA輔助治療，其中18例為CTO病變，ELCA成功率為88.9%（2例ELCA不能通過(guò)病變），無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。趙杰等［7］在3例CTO病變患者中應(yīng)用ELCA治療，器械操作與PCI全部成功，術(shù)中未發(fā)生血管夾層、穿孔、慢血流、血栓形成，隨訪期間未發(fā)生心絞痛、心肌梗死、死亡。這些研究多采用中等能量，能量密度為40 mJ/mm2，脈沖頻率25 Hz達(dá)到貫通CTO病變。Sapontis等［8］曾報(bào)道應(yīng)用ELCA較大能量脈沖頻率為60～80 Hz、能量密度為80 mJ/mm2消融CTO病變，同時(shí)對(duì)CTO近段不能刺入的病變?cè)跓o(wú)導(dǎo)絲支撐下進(jìn)行斑塊消融，均證實(shí)高能量消融斑塊安全有效。本文僅觀察總結(jié)2例患者，CTO病變鈣化較重，ELCA應(yīng)用最大能量（脈沖頻率為60～80 Hz，能量密度為80 mJ/mm2）消融仍不能貫通，但消融多次后鈣化纖維斑塊組織松解，小球囊可以通過(guò)，最終手術(shù)成功。術(shù)中無(wú)血管夾層、穿孔、慢血流、血栓形成和穿孔等發(fā)生。因此對(duì)CTO病變鈣化、纖維化較重，即使ELCA最大能量不能貫通CTO病變，但對(duì)近段斑塊消融松解也利于隨后器械通過(guò)，并且最大能量使用也是安全和有效的。

本文介紹了2例患者使用最大激光能量仍不能貫通CTO病變，但激光能量松解CTO病變近段鈣化纖維斑塊，最后便于小球囊通過(guò)手術(shù)成功，但仍需要足夠樣本量的前瞻性研究。