童蘭 成聯(lián)超 張翠 王燕鳳 周名綱 陳應(yīng)忠 蔡琳

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病中最為危重的類型，發(fā)病早期盡早開通梗死相關(guān)血管是其治療的關(guān)鍵。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI的首選治療措施［1］。2019年中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議有專家提出，中國(guó)75%急性心肌梗死患者首診于不能實(shí)施直接PCI的基層醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院在評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間＜2 h的情況下，將患者積極轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力的醫(yī)療中心行急診PCI已被認(rèn)為是優(yōu)于就地溶栓的方案［2-4］?！?011年美國(guó)心臟學(xué)院基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)PCI指南》［5］建議將首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（f irst medical contact to balloon，F(xiàn)MC2B）時(shí)間控制在120 min以內(nèi)。

社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是當(dāng)今重要的信息交流工具，能實(shí)現(xiàn)高效、即時(shí)、準(zhǔn)確的信息傳遞，且具有一定的人群普及度。設(shè)想在區(qū)域協(xié)同救治體系中，各關(guān)聯(lián)胸痛中心若能利用社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行患者急救信息的共享，將提高院間急救的組織性與協(xié)調(diào)性，減少救治延誤。本研究通過分析STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中經(jīng)社交網(wǎng)絡(luò)行患者首診信息傳輸對(duì)其再灌注時(shí)間節(jié)點(diǎn)及院內(nèi)臨床結(jié)局的影響，探究院間社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的建立為轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者帶來的救治效益。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2018年12月就診于成都地區(qū)9家PCI醫(yī)院行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6］STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）首診于無PCI條件醫(yī)院的患者；（3）癥狀發(fā)生后于24 h內(nèi)接受PCI的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）就地溶栓失敗后的轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（補(bǔ)救PCI）患者；（2）重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)資料缺失或院內(nèi)臨床結(jié)局資料不全的患者。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)中社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的作用機(jī)制

救治體系中，每家PCI醫(yī)院與多家基層醫(yī)院建立了良好的社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)資料傳輸關(guān)系，多家醫(yī)院的急救團(tuán)隊(duì)、心內(nèi)科醫(yī)師之間可進(jìn)行實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程心電圖傳輸和臨床信息共享。當(dāng)基層醫(yī)院將患者首份心電圖發(fā)布至社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)時(shí)，僅對(duì)患者的年齡、性別、生命體征和原始醫(yī)院名稱進(jìn)行備注，其他信息均被隱藏。此外，基層醫(yī)院可根據(jù)PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室是否占臺(tái)、與PCI醫(yī)院的院間距離和當(dāng)前交通狀況來?yè)駜?yōu)選取PCI醫(yī)院進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診。確定轉(zhuǎn)診關(guān)系后，PCI醫(yī)院即可為患者的交接做準(zhǔn)備并提前激活導(dǎo)管室。由于院間社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系仍未全面建立，若轉(zhuǎn)運(yùn)患者來自未與PCI醫(yī)院建立社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的基層醫(yī)院，則只有在患者運(yùn)至PCI醫(yī)院后查看或再行12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖及進(jìn)一步治療規(guī)劃。

1.3 分組

將納入的STMEI患者分為兩組：轉(zhuǎn)自與PCI醫(yī)院建立社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的醫(yī)院，院前急救資料已傳輸?shù)幕颊?，為資料傳輸組；而轉(zhuǎn)自未與PCI醫(yī)院建立社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的醫(yī)院，院前急救資料未能被傳輸?shù)幕颊撸瑸橘Y料未傳輸組。

1.4 資料收集

收集患者（1）一般資料情況：年齡、性別及吸煙狀況；（2）既往病史：冠心病、心肌梗死、慢性阻塞性肺病、高血壓病、糖尿病、血脂異常、尿酸異常、卒中和外周動(dòng)脈疾病病史；（3）既往PCI史或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；（4）入院時(shí)生命體征：心率、血壓，是否發(fā)生休克或心搏驟停；（5）入院即刻及PCI術(shù)后的心電圖和超聲心動(dòng)圖結(jié)果；（6）造影情況及手術(shù)資料：病變血管的數(shù)目、位置和狹窄程度，置入支架的位置與數(shù)量，是否使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和臨時(shí)起搏器；（7）院內(nèi)是否發(fā)生心力衰竭及死亡；（8）救治相關(guān)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：心肌總?cè)毖獣r(shí)間——癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間（symptom to balloon，S2B）、FMC2B時(shí)間、首診醫(yī)院進(jìn)門至出門（door-in-door-out，DIDO）時(shí)間、院間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、進(jìn)入PCI醫(yī)院大門至球囊擴(kuò)張（door to balloon，D2B）時(shí)間；（9）可能影響FMC2B達(dá)標(biāo)率的條件性資料。通過電話回訪和病歷查詢獲取患者隨訪信息。

1.5 終點(diǎn)事件

主要終點(diǎn)為FMC2B時(shí)間。次要終點(diǎn)：（1）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者FMC2B時(shí)間的各個(gè)組成部分，包括首診醫(yī)院進(jìn)門至出門時(shí)間、院間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和進(jìn)入PCI醫(yī)院D2B時(shí)間（2）患者的臨床結(jié)局，包括心肌梗死后患者院內(nèi)死亡，急性心力衰竭發(fā)生與否，左心室結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)（左心室射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)情況、是否存在室壁瘤），患者術(shù)后30 d、90 d、1年隨訪期內(nèi)主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）的發(fā)生情況。MACCE包括死亡、非致死性心肌梗死、卒中以及靶血管血運(yùn)重建［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或四分位數(shù)間距進(jìn)行表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。使用二元logistic回歸方程預(yù)測(cè)影響FMC2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況分析

嚴(yán)格按照納入/排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終共267例STEMI患者納入本研究，其中資料傳輸組151例，資料未傳輸組116例。兩組患者年齡、性別、吸煙史、既往病史、入院基本情況、Killip心功能分級(jí)、休克、心搏驟停等基線資料，及狹窄≥75%的血管數(shù)、左主干及左前降支相關(guān)梗死、置入支架數(shù)量、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、植入臨時(shí)起搏器等造影資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1～2）。

2.2 兩組患者救治延誤及時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率情況

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者造影資料比較［例（%）］

兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.151）。資料未傳輸組患者FMC2B時(shí)間［202（145，318） min比152（110，230）min，P＜0.001］、DIDO時(shí)間［70（33，176）min比45（26，83）min，P=0.001］及D2B時(shí)間［84（55，121）min比65（36，88）min，P＜0.001］顯著大于資料傳輸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。資料傳輸組患者FMC2B時(shí)間（29.1%比13.8%，P=0.003）、D2B時(shí)間（78.8%比55.2%，P＜0.001）、DIDO時(shí)間（37.8%比23.3%，P=0.012）的達(dá)標(biāo)率均高于資料未傳輸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表3 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 患者的救治效率情況比較［min，M（Q1，Q3）］

表4 兩組患者按指南推薦時(shí)間節(jié)點(diǎn)的達(dá)標(biāo)情況比較［例（%）］

2.3 影響FMC2B時(shí)間達(dá)標(biāo)的因素分析

將年齡、性別、高血壓病、糖尿病等進(jìn)行l(wèi)ogistic單因素回歸分析顯示，糖尿病、資料傳輸、首診10 min內(nèi)完成心電圖與FMC2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率相關(guān)（均P＜0.05，表5）。將單因素分析結(jié)果中P＜0.05的因素納入logistic多因素分析顯示，首診10 min內(nèi)完成心電圖（OR 2.853，95%CI 1.198～6.794，P＜0.001）、資料網(wǎng)絡(luò)傳輸（OR 2.433，95%CI 1.241～4.773，P=0.010）與FMC2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率上升呈顯著正相關(guān)，而糖尿病（OR 0.334，95%CI 0.141～0.792，P=0.013）與其呈負(fù)相關(guān)（表6）。

2.4 兩組患者院內(nèi)臨床結(jié)局和隨訪MACCE發(fā)生率的比較

兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%、室壁運(yùn)動(dòng)障礙、合并室壁瘤、院內(nèi)急性心力衰竭、院內(nèi)死亡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表7）。隨訪期內(nèi)，資料傳輸組失訪55例（36.4%），資料未傳輸組失訪47例（40.5%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.495）。有效隨訪143例，其中資料傳輸組86例，資料未傳輸組57例。兩組患者30 d、90 d MACCE比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；資料未傳輸組患者1年MACCE發(fā)生率（19.3%比8.1%，P=0.049）顯著高于資料傳輸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表8）。

表5 影響FMC2B 時(shí)間達(dá)標(biāo)的logistic 單因素分析

表6 影響FMC2B 時(shí)間達(dá)標(biāo)的logistic 多因素分析

表7 兩組患者術(shù)后預(yù)后特征比較［例（%） ］

3 討論

本研究結(jié)果表明，區(qū)域協(xié)同救治體系中，社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的建立可明顯縮短轉(zhuǎn)運(yùn)PCI STEMI患者的FMC2B時(shí)間，其救治時(shí)間組分中DIDO時(shí)間和D2B時(shí)間也有顯著的降低。而且此措施有效地改善了該類患者FMC2B時(shí)間和D2B時(shí)間的達(dá)標(biāo)率及其臨床預(yù)后，實(shí)現(xiàn)了救治效率的提升。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)于2012年建立了急診轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，該系統(tǒng)允許將患者信息及臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)院間的往來互通。通過社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的建立，協(xié)同救治體系中無PCI能力或無全天候照護(hù)能力的醫(yī)院與其對(duì)接醫(yī)院間搭建了實(shí)時(shí)交流平臺(tái)，患者資料迅速且直觀地得以輸送。在此基礎(chǔ)上，PCI醫(yī)院既可輔助指導(dǎo)STEMI患者首診醫(yī)院的急救輸送，又能提前確保自己醫(yī)院急救線路的暢通，極大可能地在患者到達(dá)PCI醫(yī)院前激活導(dǎo)管室，做好醫(yī)療人員及再灌注物資準(zhǔn)備，盡可能地縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間［8］。有研究表明，社交媒體資料傳輸?shù)膽?yīng)用顯著降低了轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者的D2B時(shí)間［（52.61±42.20）min比（78.40±50.64）min，P=0.003］［9］。本研究不僅探究了社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系與D2B時(shí)間的關(guān)系，更著眼于能完整體現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者系統(tǒng)延遲的FMC2B時(shí)間［10-12］，并得出陽性結(jié)論。在本研究中，DIDO時(shí)間的改善初步顯示了PCI醫(yī)院在社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系建立的基礎(chǔ)上，可起到遠(yuǎn)程幫助首診醫(yī)院作出更快、更合理的急救判斷的作用。院間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間多與兩醫(yī)院的實(shí)際距離相關(guān)，對(duì)于本研究并無差異的院間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，或許說明了區(qū)域協(xié)同救治體系中各PCI醫(yī)院的分布較為合理，有較好的輻射能力。

《歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心肌梗死管理指南》［2］早已將D2B時(shí)間≤90 min和FMC2B時(shí)間≤120 min設(shè)立為評(píng)估各胸痛中心對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者實(shí)施急救的質(zhì)量基準(zhǔn)。當(dāng)D2B時(shí)間＞90 min后，再灌注時(shí)間每延遲15 min，STEMI患者的院內(nèi)死亡率顯著上升［13-14］。2006年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)成立的“D2B質(zhì)量聯(lián)盟”將其國(guó)內(nèi)1000家擁有直接PCI能力的醫(yī)療單位的D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率鎖定在75%［15］。本研究中社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的建立和運(yùn)用分水嶺似地將轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者的D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率劃為78.8%和55.2%，說明了社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的建立實(shí)現(xiàn)了各醫(yī)院對(duì)STEMI患者救治效率的改善，更將其匹敵國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)。既往研究顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是FMC2B時(shí)間能否達(dá)指南標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)性影響因素［16］。在此背景下，本研究?jī)H針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者作FMC2B時(shí)間達(dá)標(biāo)的logistic多因素分析，發(fā)現(xiàn)院間有效的資料傳輸可部分抵消轉(zhuǎn)運(yùn)PCI因系統(tǒng)延誤而導(dǎo)致的FMC2B時(shí)間的延長(zhǎng)［17］，且不論患者是否于常規(guī)工作時(shí)間就診，這種資料傳輸機(jī)制都能帶來穩(wěn)定的救治時(shí)間效益。

有大樣本研究顯示，當(dāng)DIDO時(shí)間＞90 min時(shí)，患者院內(nèi)死亡率明顯高于30 min以內(nèi)出入首診醫(yī)院的患者，但若DIDO時(shí)間尚在90 min內(nèi)，院內(nèi)死亡率差異不明顯［18］。而本研究中資料未傳輸組的中位DIDO時(shí)間為84 min，并且盡管資料傳輸組的D2B時(shí)間≤90 min達(dá)標(biāo)率較為可觀，但其FMC2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率仍處于較低水平。這或許是導(dǎo)致本研究?jī)山M間院內(nèi)急性心力衰竭發(fā)生率和死亡率尚未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。然而兩組間1年MACCE發(fā)生率存在差異，初步肯定了院間資料傳輸對(duì)改善轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值。

綜上所述，社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的建立在STEMI患者的區(qū)域協(xié)同救治中發(fā)揮著中心作用。但仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，且前瞻性地收集更完善的即時(shí)和隨訪資料，并校正分析，進(jìn)一步確定社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的建立在轉(zhuǎn)運(yùn)PCI過程中的效能，并探索可能影響轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者FMC2B時(shí)間達(dá)標(biāo)的因素，為制定能提高轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者救治效率的急救流程作出引導(dǎo)。