包針 木胡牙提 劉志強(qiáng) 楊玉春 何鵬義 張雷

女性性別特征對冠心病風(fēng)險的影響一直是女性動脈粥樣硬化的研究方向及熱點，與同年齡男性相比，女性在絕經(jīng)前冠心病的風(fēng)險明顯低于男性，而絕經(jīng)后冠心病的風(fēng)險隨著年齡的增長顯著上升。最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，雖然心血管事件的急救措施在不斷完善，但年輕女性（年齡＜55歲）中冠心病的發(fā)病率和死亡率并沒有明顯改善，對女性冠心病的預(yù)防及重視程度仍然不足［1］。本研究旨在通過對初次行冠狀動脈造影術(shù)檢查的女性患者進(jìn)行分析，探索女性性別特征及教育程度對冠心病的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017年1月至6月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心因考慮冠心病而首次行冠狀動脈造影檢查的女性患者共621例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性；（2）有胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀；（3）住院期間行冠狀動脈造影檢查；（4）術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物或婦科手術(shù)后絕經(jīng)（包括卵巢切除后、子宮切除后、使用激素替代治療患者）；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全、血液疾病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病患者；（3）數(shù)據(jù)不完整患者。最終納入563例患者，平均年齡（61.97±9.18）歲。

1.2 冠狀動脈造影方法

常規(guī)選擇經(jīng)橈動脈入徑，采用Seldinger技術(shù)穿刺橈動脈后置入6 F鞘管，分別送至左、右冠狀動脈開口，行左、右冠狀動脈造影。造影要求對比劑完全充盈整個血管段，血管壁顯影清晰，無層流顯像。冠狀動脈造影結(jié)果正常歸入冠狀動脈正常組，造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄≥50%診斷為冠心病，并歸入冠心病組。

1.3 患者資料收集及相關(guān)定義

收集患者的年齡、月經(jīng)史、生育史、文化程度、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血脂、冠狀動脈造影結(jié)果等資料。冠心病的診斷：選擇性冠狀動脈造影檢查結(jié)果提示主要冠狀動脈管腔內(nèi)徑狹窄≥50%；根據(jù)冠狀動脈狹窄累及血管支數(shù)，分為單支病變、雙支病變、三支病變/左主干病變。自然絕經(jīng)年齡指無子宮或雙側(cè)卵巢切除病史的女性末次月經(jīng)出現(xiàn)在入院前12個月以上。血脂的實驗室檢測方法為患者入院后，隔日空腹至少8 h后清晨抽取靜脈血5 ml送檢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，如滿足參數(shù)檢驗條件，兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；若不滿足則采用秩和檢驗，多組間兩兩比較采用Bonferroni法調(diào)整P值。計數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，各構(gòu)成比間的比較采用Z檢驗，多組間兩兩比較采用Bonferroni法調(diào)整P值。冠心病相關(guān)危險因素分析采用二分類logistic回歸分析，冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)因素分析采用有序logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按冠狀動脈造影結(jié)果分組患者基線資料情況比較

根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為冠心病組（360例）和正常組（203例）。兩組患者BMI、初潮年齡、絕經(jīng)年齡、三酰甘油水平、總膽固醇水平、心率、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。冠心病組患者年齡，高血壓病、糖尿病、絕經(jīng)比例，生育次數(shù)、文化程度構(gòu)成比，低密度脂蛋白膽固醇水平及收縮壓均顯著大于正常組，而左心室射血分?jǐn)?shù)、高密度脂蛋白膽固醇水平顯著低于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

2.2 根據(jù)冠狀動脈病變支數(shù)分組基線資料情況比較

根據(jù)冠狀動脈支數(shù)分為單支病變組（159例）、雙支病變組（73例）和左主干/三支病變組（128例）。三組患者BMI、初潮年齡和三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。三組患者年齡，高血壓病、糖尿病、絕經(jīng)比例，高密度脂蛋白膽固醇水平、左心室射血分?jǐn)?shù)，文化程度、生育次數(shù)構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。其中左主干/三支病變組患者年齡，高血壓病、糖尿病、絕經(jīng)比例顯著大于單支病變組，而高密度脂蛋白膽固醇水平、左心室射血分?jǐn)?shù)顯著低于單支病變組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均調(diào)整P＜0.05）；左主干/三支病變組患者糖尿病比例大于雙支病變組，而左心室射血分?jǐn)?shù)顯著小于雙支病變，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均調(diào)整P＜0.05，表2）。左主干/三支病變組患者大學(xué)文化程度比例（4.7%比18.2%，調(diào)整P＜0.05）、生育≤1次者比例（7.8%比23.3%，調(diào)整P＜0.05）顯著小于單支病變組，而生育≥4次者比例（44.5%比24.5%，調(diào)整P＜0.05）顯著大于單支病變組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 不同生育次數(shù)下相關(guān)臨床資料比較

以生育次數(shù)進(jìn)行分組，分為≤1次組（131例）、2次組（165例）、3次組（109例）及≥4次組（158例）。四組患者三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；而BMI、高密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓病、糖尿病、冠心病比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。2次組、3次組及≥4次組BMI、糖尿病、冠心病比例均大于≤1次組；3次組及≥4次組高密度脂蛋白膽固醇水平均低于≤1次組，而高血壓病比例高于≤1次組；≥4次組高密度脂蛋白膽固醇水平低于2次組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均調(diào)整P＜0.05，表3）。

表1 根據(jù)造影結(jié)果分組患者基線資料情況比較

表2 根據(jù)冠狀動脈病變支數(shù)分組資料的比較

2.4 女性冠心病相關(guān)因素的二分類logistic回歸分析

將基線資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行二分類logistic回歸分析。logistic單因素分析顯示，年齡、高血壓病、糖尿病、文化程度、生育次數(shù)、高密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平與冠心病相關(guān)（均P＜0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析顯示，年齡、高血壓病、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇水平與冠心病的發(fā)病呈正相關(guān)，年齡每增加1歲，冠心病發(fā)生的危險性增加4.1%（OR 1.041， 95%CI 1.014～1.070，P=0.003）；高血壓病患者患冠心病風(fēng)險增加2.170倍（OR 2.170， 95%CI 1.465～3.215，P＜0.001）；糖尿病患者增加2.672倍（OR 2.672， 95%CI 1.573～4.539，P＜0.001）；低密度脂蛋白膽固醇每增加1 mmol/L，冠心病風(fēng)險增加69.5%（OR 1.695， 95%CI 1.310～2.193，P＜0.001）；而文化程度及生育次數(shù)與冠心病的發(fā)病無相關(guān)性（表4）。

2.5 冠狀動脈病變支數(shù)危險因素的有序logistic回歸分析

將基線資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行有序logistic回歸分析。logistic單因素分析顯示，年齡、大學(xué)文化程度、絕經(jīng)、生育次數(shù)≥3次、高血壓病、糖尿病及高密度脂蛋白膽固醇水平與冠狀動脈病變支數(shù)具有相關(guān)性（均P＜0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析顯示，糖尿病（OR 2.171，95%CI 1.542～3.056，P=0.001）與冠狀動脈病變支數(shù)呈正相關(guān)，而高密度脂蛋白膽固醇（OR 0.313，95%CI 0.148～0.663，P=0.002）是冠狀動脈病變支數(shù)的保護(hù)因素。大學(xué)文化程度的患者相比于文盲患者，冠狀動脈病變支數(shù)至少低一個等級的可能性，為0.367倍（OR 0.367，95%CI 0.140～0.961，P=0.041），生育次數(shù)與女性冠心病發(fā)病無直接關(guān)系（表5）。

表3 不同生育次數(shù)下相關(guān)臨床資料的比較

表4 女性冠心病相關(guān)因素的二分類logistic 回歸分析

表5 冠狀動脈病變支數(shù)危險因素的有序logistic 回歸分析

3 討論

目前，冠心病相關(guān)的研究以男性為主。然而，與男性患者相比，女性患者血運(yùn)重建術(shù)后，住院時間更長，院內(nèi)死亡率更高，出血并發(fā)癥更多，高達(dá)30%事件發(fā)生在住院30 d后［2-3］。因此對女性冠心病的研究有助于改善女性冠心病患者的預(yù)后。本研究回顧性分析了本院因疑似冠心病而住院的女性患者的臨床特點及冠狀動脈造影結(jié)果。

在本研究中女性冠心病發(fā)病相關(guān)因素主要為年齡、高血壓病、糖尿病及低密度脂蛋白膽固醇。初潮年齡在各組間分布并無差異性，這與相關(guān)研究結(jié)果相同［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，青春期前女性較大的BMI會使初潮年齡提前，早的初潮年齡（＜12歲）增加血壓升高、糖耐量異常的風(fēng)險，同時肥胖會增加胰島素抵抗、收縮壓及成年后BMI［5-6］。故初潮年齡可能是冠心病危險因素的風(fēng)險標(biāo)志，因此在青春期前控制女性的BMI更為重要。絕經(jīng)后女性冠心病發(fā)病率明顯上升，有觀點認(rèn)為這可能與雌激素水平的突然下降，機(jī)體失去了雌激素舒張血管等保護(hù)作用有關(guān)［7］。但另有研究顯示，自然絕經(jīng)本身并不增加冠心病事件的風(fēng)險，絕經(jīng)后女性顯示出更高的冠心病發(fā)病率可能是受年齡的影響，絕經(jīng)后女性整體年齡較未絕經(jīng)女性大［8-12］。本研究在調(diào)整了危險因素包括年齡、高血壓病、糖尿病后，絕經(jīng)與冠心病并無相關(guān)性，因此絕經(jīng)后女性冠心病發(fā)病風(fēng)險很大程度上受年齡的影響。

Lawlor等［13］研究顯示，女性每增加1個孩子就增加調(diào)整年齡后30%的冠心病風(fēng)險，調(diào)整了肥胖和代謝疾病后上述關(guān)聯(lián)性減弱。本研究中隨著生育次數(shù)的增加，生育次數(shù)≥2次的女性，合并高血壓病、糖尿病的比例增加，高密度脂蛋白膽固醇水平低，這些均為冠心病的危險因素。多項研究表明，妊娠可增加胰島素抵抗、肥胖的發(fā)生率，降低高密度脂蛋白膽固醇水平，在多因素分析中，生育次數(shù)不是冠心病及冠狀動脈多支病變的獨(dú)立危險因素，這與本研究結(jié)果相一致［14-15］。在研究對象包括男性的研究中，家庭中養(yǎng)育孩子的數(shù)量與男性冠心病的發(fā)病風(fēng)險也呈正相關(guān)，說明生育次數(shù)與冠心病之間的關(guān)聯(lián)性更多是生活方式、社會經(jīng)濟(jì)狀況的綜合影響，其本身并不通過妊娠改變女性生理學(xué)增加冠心病的風(fēng)險［13］。冠心病風(fēng)險是多種危險因素的共同作用，其綜合危險程度遠(yuǎn)高于單個危險因素作用的總和［16］。

文化程度在很大程度上影響著個人的生活方式、健康管理情況等。本研究中，大學(xué)文化程度患者相比于文盲患者，冠狀動脈病變支數(shù)有至少低一個等級的可能性，為0.367倍；冠心病組中文盲、小學(xué)文化程度比例高于正常組，中學(xué)以上學(xué)歷比例低于正常組。這與Kubota等［17］研究結(jié)果相同，在該研究中以完成高中學(xué)歷為分割點，受教育程度與冠心病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。另有研究顯示，教育經(jīng)歷每增加3.6年，冠心病風(fēng)險相對降低27%［18］。這可能與不同的文化程度預(yù)示著不同初次妊娠年齡、生育次數(shù)、生活方式、社會經(jīng)濟(jì)水平、健康管理情況等相關(guān)，其中初次妊娠年齡在25歲以前為冠心病的危險因素［19］。教育程度與冠心病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性需進(jìn)一步研究證實，但教育程度對女性心血管疾病預(yù)防的受益是肯定的。

本研究具有一定的局限性。本研究為單中心、回顧性對照研究，樣本量較小，且未納入調(diào)脂、降壓等藥物使用情況，對于研究中血脂、血壓數(shù)據(jù)水平有一定的影響。女性冠心病的風(fēng)險研究還需要大樣本的基礎(chǔ)及前瞻性隨訪研究。