余家鳳 曾川銳 劉映峰 繆緋

1 臨床資料

患者 男，63歲。因“胸痛、胸悶10余天”于2018年8月28日入住南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院。外院平板運動試驗陽性，查血小板計數(shù)（platelet，PLT）35×109/L。既往有高血壓病史，無吸煙史。入院查體：體溫36.7℃，脈搏73次/分，呼吸18次/分，血壓125/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率73次/分，心律齊，主動脈瓣聽診區(qū)聞及舒張期吹風樣雜音。實驗室檢查示：PLT 20×109/L，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterin，LDL-C）2.01 mmol/L；肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）0.044 μg/L。心電圖示（圖1）：竇性心律，T波改變。超聲心動圖示：左心室下壁心肌收縮運動減弱，左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）50%。頸動脈彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增粗增厚，多處附壁斑塊形成。入院診斷：（1）不穩(wěn)定型心絞痛；（2）高血壓病2級，很高危；（3）頸動脈斑塊形成。入院口服氯吡格雷75 mg、每日1次，阿司匹林100 mg、每日1次，硝苯地平控釋片30 mg、每日1次，瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次。因入院初步實驗室檢查發(fā)現(xiàn)患者PLT低，遂繼續(xù)完善檢查排除肝炎、病毒感染、乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）誘導等因素，查自身抗體，抗核抗體-顆粒型陽性4+，抗SSA抗體3+，抗SSB抗體3+，抗Ro-52抗體3+。骨髓穿刺2次：骨髓增生減低，巨核細胞減少，PLT少見。CT血管造影（CT angiography，CTA）示：左前降支各段多發(fā)鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄?？紤]目前患者心絞痛癥狀相對穩(wěn)定，PLT低，出血風險高，予氯吡格雷單抗。請風濕免疫科會診后加用重組血小板生成素（特比澳）注射液皮下注射15 000 U，每日1次；甲潑尼龍8 mg，每日1次；硫酸羥氯喹200 mg，每日2次升PLT治療。治療第10天患者訴胸痛，心電圖示（圖2）：廣泛前壁ST段抬高。心肌損傷標志物示：TnT 0.549 μg/L，肌酸激酶（creatine kinase，CK）404.8 U/L，肌酸激酶同工酶（creatine phosphokinaseisoenzyme-MB，CK-MB）62.6 U/L，N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）977 ng/L，此時PLT 89×109/L。急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）（圖3～6）：右冠狀動脈近段彌漫性狹窄約80%；左前降支近段完全閉塞，左回旋支于鈍緣支發(fā)出后狹窄約50%，左前降支開通后可見全程彌漫性狹窄。在血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）指導下于左前降支置入3枚支架（近段3.0 mm×28 mm Excel、中段2.75 mm×29 mm Firebird 2、遠段2.5 mm×18 mm Firebird 2）。術(shù)后加用藥物：阿司匹林100 mg、每日1次，酒石酸美托洛爾12.5 mg、每日3次，肝素375 U/h、連續(xù)泵入14 h。術(shù)后第2天患者訴胸痛，查心電圖示（圖7）：Ⅰ、aVL、V2～V6導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.05～0.4 mV。急診行PCI（圖8～9）：左前降支支架內(nèi)血栓形成，行血栓抽吸術(shù)、球囊擴張術(shù)。術(shù)中應用比伐蘆定抗凝［1］。術(shù)后調(diào)整用藥：加用呋塞米10 mg、每日1次，螺內(nèi)酯10 mg、每日1次；停用特比澳注射液，甲潑尼龍逐漸減量；替羅非班加強抗栓5 ml/h（比伐蘆定后），共36 h。此時PLT 187×109/L。第2次術(shù)后第2天患者再次訴胸痛，查心電圖示（圖10）：廣泛前壁ST段抬高。床旁心肌三項：TnT 8.62 μg/L，CK-MB 59.13 U/L，NT-proBNP 5152.8 ng/L。急診行PCI（圖11～12）：左前降支近段完全閉塞，行血栓抽吸術(shù)＋球囊擴張術(shù)及遠端藥物球囊擴張術(shù)。此時PLT 286×109/L。術(shù)后再次調(diào)整用藥：替羅非班3～5 ml/h，共72 h，氯吡格雷改為替格瑞洛90 mg、每日2次。第3次術(shù)后用藥：替格瑞洛90 mg、每日2次，阿司匹林100 mg、每日1次，酒石酸美托洛爾12.5 mg、每日2次，培哚普利1 mg、每日1次，瑞舒伐他汀20 mg、每晚1次，甲潑尼龍4 mg、每日2次，硫酸羥氯喹200 mg、每日2次，呋塞米10 mg、每日1次，螺內(nèi)酯10 mg、每日1次。3 d后甲潑尼龍逐漸減至4 mg、每日1次。出院前復查超聲心動圖示：左心室心尖部、側(cè)壁心尖段室壁瘤形成；室間隔心尖段、左心室心尖部心肌收縮運動減弱，LVEF 37.1%。血常規(guī)示：PLT 18×109/L?；颊逷LT再次降低，與停用特比澳注射液相關(guān)?；颊呱“逯委熀蟪霈F(xiàn)急性心肌梗死，結(jié)合患者心功能較差，低PLT下未見明顯出血風險，遂未給予升血小板治療，并于2018年9月27日出院。入院期間PLT及血紅蛋白變化情況如圖13。出院后患者維持術(shù)后用藥，于外院監(jiān)測PLT維持于20×109/L～80×109/L。

2 討論

2.1 干燥綜合征（Sjogren syndrome，SS）與急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）

圖 1 入院心電圖

圖 2 第1次急性心肌梗死心電圖

圖 3 右冠狀動脈近段病變

圖 4 前降支閉塞病變

圖 5 前降支開通后

圖 6 前降支支架置入術(shù)后

圖 7 第2次急性心肌梗死心電圖

圖 8 前降支開口血栓影

圖 9 前降支支架內(nèi)血栓

SS是一種慢性炎癥性自身免疫病，分為原發(fā)性（primary Sjogren syndrome，pSS）和繼發(fā)性兩類。臨床上主要累及外分泌腺體。心血管并發(fā)癥比較少見，主要為心包炎、左心室舒張功能不全、傳導阻滯、肺動脈高壓、心臟瓣膜疾病等。一項入選了788例pSS患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，pSS患者罹患心肌梗死及卒中的風險升高［2］。在已經(jīng)發(fā)生頸動脈內(nèi)膜增厚的患者中，pSS患者的心肌梗死及卒中的風險要比其他患者高出2倍［3］。本例患者入院時頸動脈彩超提示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增粗增厚，多處附壁斑塊形成。

血小板在ACS的發(fā)病中起著重要作用［4］。凝血瀑布的激活需要生物活性微粒的參與，在合并血小板減少的腦血管病患者以及ACS患者的體內(nèi)，血小板微顆粒（platelet-derived micro particles，PMPs）水平要明顯高于普通人群［5］。

圖 10 第3次急性心肌梗死心電圖

圖 11 血栓累及回旋支

圖 12 血栓抽吸術(shù)后

2.2 本例患者PLT減少卻反復急性心肌梗死的原因分析

患者住院期間，多次依據(jù)PLT、患者癥狀、PCI情況調(diào)整抗栓、升血小板藥物，但患者仍多次出現(xiàn)急性心肌梗死，分析原因可能如下：（1）支架貼壁不良。因損傷的血管內(nèi)皮持續(xù)暴露于血小板中，引起血小板活性瀑布樣激活。但顧慮到術(shù)后抗栓治療困難，第1次PCI中即使用IVUS指導治療，未見支架貼壁不良表現(xiàn)。（2）特比澳未完全代謝。因使用特比澳維持升血小板治療10余天，PLT由20×109/L升至384×109/L。文獻提示特比澳消除比較緩慢［6］，故特比澳未完全代謝使血小板呈持續(xù)上升趨勢，從而導致血栓。且特比澳是刺激巨核細胞生長及分化的內(nèi)源性細胞因子，有易栓性［7］。（3）新生血小板活性未被完全抑制。在形成血栓的過程中涉及膠原、腺苷二磷酸、凝血酶、血栓素A2等多種激動劑的誘導［8］，而住院期間使用的阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班、肝素等抗栓藥物只抑制了血栓形成過程中的部分環(huán)節(jié)。

2.3 SS導致血小板減少且合并ACS的升血小板治療及抗栓治療

抗血小板治療是ACS及PCI的基石，充分的抗血小板治療是預防心肌梗死及支架內(nèi)血栓形成等不良事件的有效措施。SS導致血小板減少且合并ACS的患者較為少見，在升血小板治療、抗栓治療上也無明確指南。相關(guān)文獻報道：PLT＜30×109/L，禁忌PCI術(shù)，需停用抗凝、抗血小板治療［9］。這使得PLT較低的ACS患者是否接受抗血小板治療、PCI以及PCI之后如何抗栓成為一大矛盾。通過本病例可知，PCI是ACS患者有效的治療方法，術(shù)前、術(shù)后抗栓藥物治療也是必不可少的［10］。但是，在PLT極度減少的情況下合并ACS患者藥物治療或PCI過程中使用抗凝及抗血小板藥物是否安全、劑量如何選擇以及需聯(lián)合幾重抗栓藥物才能抑制血小板活性等都有待考究［11］?？鼓委熌壳耙巡皇羌毙孕募」Ｋ赖某Ｒ?guī)治療方案，但對于合并免疫系統(tǒng)疾病時，抗凝是否必要仍不明確。

圖 13 入院后血小板及血紅蛋白變化情況