陳霞，莫麗霞

(南京中醫(yī)藥大學(xué)昆山附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 昆山 215300)

哺乳期內(nèi)產(chǎn)婦乳汁甚少或全無，稱為“缺乳”，又稱“乳汁不行”或“乳難”。中醫(yī)認(rèn)為乳汁是氣血所化，而產(chǎn)后元?dú)獯髠?，氣不足而血亦虛，故從中醫(yī)辨證角度來看，產(chǎn)后缺乳多以氣血虛弱為主[1]?！吨袊鴥和l(fā)展綱要(2011-2020年)》[2]提出，2020年我國純母乳喂養(yǎng)率要達(dá)到50%，而據(jù)中國發(fā)展基金會的報告[3]目前我國嬰兒6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%。研究[4-7]顯示，泌乳啟動是早期喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵，泌乳啟動延遲是早期終止母乳喂養(yǎng)的獨(dú)立危險因素。因此，探索一種科學(xué)有效的促進(jìn)泌乳啟動的方法對提高6個月內(nèi)嬰幼兒純母乳喂養(yǎng)率尤為重要。目前，對產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦的干預(yù)，除了早接觸、早吸吮等常規(guī)護(hù)理外，西醫(yī)并沒有更好的方法；而中醫(yī)對于產(chǎn)后缺乳的治療確已有一定的實(shí)踐，有著獨(dú)特的優(yōu)勢，運(yùn)用食療、針灸、耳穴埋籽、穴位按摩均可取得一定的療效[8-11]。本研究基于泌乳啟動期的生理特點(diǎn)及中醫(yī)技術(shù)對缺乳的作用機(jī)理，探討溫和灸聯(lián)合穴位按摩對氣血虛弱型缺乳產(chǎn)婦泌乳啟動的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年6月至2018年12月，便利抽樣法選取在我院分娩的氣血虛弱型產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合氣血虛弱型產(chǎn)后缺乳診斷標(biāo)準(zhǔn)，即產(chǎn)后乳汁不充甚或全無，不夠喂養(yǎng)嬰兒，乳汁清稀，乳房柔軟無脹感；面色少華，倦怠無力，食欲不振；舌淡，苔白，脈細(xì)弱；(2)37～42周分娩，母嬰同室，并完全母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦；(3)年齡20～40歲；(4)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI) 為 18～24；(5)新生兒體質(zhì)量2500～4000 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有乳腺炎或乳房整形術(shù)病史、乳頭凹陷致哺乳困難者；(2)有影響催產(chǎn)素水平的疾??；(3)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病者；(4)有產(chǎn)后出血病史者；(5)產(chǎn)婦合并有傳染性疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察期參與其他研究；(2)缺乳嚴(yán)重需加代乳品；(3)觀察期內(nèi)各種原因致母嬰分離或主動退出。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審查號為KZY2017-15，納入產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

按分娩后入住母嬰同室的先后順序?yàn)榫幪柸虢M，最終對照組(G1)60例、穴位按摩組(G2)60例、溫和灸組(G3)55例(2例因缺乳嚴(yán)重添加代乳品而中途退出，3例產(chǎn)后第2天母嬰分離)、溫和灸聯(lián)合穴位按摩組(G4)55例(4例缺乳嚴(yán)重添加代乳品，1例拒絕中途退出)，共230例完成本研究。對四組產(chǎn)婦在年齡、分娩方式、產(chǎn)次以及干預(yù)前嬰兒體重進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 四組產(chǎn)婦的一般資料及干預(yù)前嬰兒體質(zhì)量基線比較

1.2 方法

1.2.1 對照組(G1) 產(chǎn)后實(shí)施常規(guī)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，主要包括出生1 h內(nèi)進(jìn)行早接觸早吸吮早開奶、每24 h吸吮不少于8次、指導(dǎo)正確的哺乳姿勢和吸吮方法、哺乳期內(nèi)合理膳食以及保證睡眠等。

1.2.2 穴位按摩組(G2) 該組產(chǎn)婦產(chǎn)后在常規(guī)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位按摩。取膻中穴、乳根穴(兩側(cè))、少澤穴(兩側(cè))，使用拇指按揉法對穴位依次進(jìn)行按摩。先膻中穴，再乳根穴，最后少澤穴，每個穴位3 min，頻率為60次/min，強(qiáng)度以產(chǎn)婦自覺有酸麻脹痛等得氣感為宜，皮膚微微發(fā)紅，動作輕柔和緩。陰道分娩者產(chǎn)后2 h開始，剖宮產(chǎn)者術(shù)后6 h開始，3次/d，共3 d。

1.2.3 溫和灸組(G3) 該組產(chǎn)婦產(chǎn)后在常規(guī)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)基礎(chǔ)上進(jìn)行溫和灸。主穴膻中穴、乳根穴(兩側(cè))，結(jié)合辨證論治氣血虛弱型加配穴足三里(兩側(cè))。溫和灸方法：穴位均施以溫灸器灸，選取無煙艾絨裝入溫灸器的小盒中，點(diǎn)燃后將溫灸器之蓋扣好，即可置于相應(yīng)穴位進(jìn)行溫和灸，主、配穴同時進(jìn)行，每次施灸20 min，以局部產(chǎn)生溫?zé)岣?、皮膚出現(xiàn)紅潤而不起泡為度。陰道分娩者產(chǎn)后2 h開始，剖宮產(chǎn)者術(shù)后6 h開始，3次/d，共3 d。

1.2.4 溫和灸聯(lián)合穴位按摩組(G4) 該組產(chǎn)婦產(chǎn)后在常規(guī)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)基礎(chǔ)上進(jìn)行溫和灸聯(lián)合穴位按摩。先按摩膻中、乳根(兩側(cè))、少澤(兩側(cè))各3 min，再溫和灸膻中、乳根穴(兩側(cè))和足三里(兩側(cè))穴各20 min。陰道分娩者產(chǎn)后2 h開始，剖宮產(chǎn)者術(shù)后6 h開始，穴位按摩3次/d，溫和灸1次/d，共3 d。

1.3 質(zhì)量控制 本課題項(xiàng)目操作人員為課題組成員，均經(jīng)過中醫(yī)操作的統(tǒng)一培訓(xùn)，課題組組長(病區(qū)護(hù)士長)每周不定期進(jìn)行操作監(jiān)控和督查，數(shù)據(jù)由兩位未進(jìn)行干預(yù)操作的課題組成員收集。

1.4 評價方法

1.4.1 泌乳啟動時間 泌乳啟動標(biāo)志著乳房開始大量產(chǎn)生乳汁。記錄產(chǎn)婦首次自感乳房充盈、出現(xiàn)脹滿感伴有乳汁流出的時間，并計算其距離新生兒出生的時間即為泌乳啟動時間(t/h)[12-13]。課題組成員在產(chǎn)婦首次入母嬰同室時即告知泌乳啟動的表現(xiàn)，并囑其記錄首次出現(xiàn)乳房充盈脹滿伴乳汁流出的時間。課題組成員產(chǎn)后每天巡視病房2次，詢問并核實(shí)產(chǎn)婦是否有乳房充盈脹滿感及乳汁流出。

1.4.2 產(chǎn)后12 、24 和72 h乳汁分泌量 判斷標(biāo)準(zhǔn)為：無，擠壓乳竇時無乳汁分泌；量少，乳汁點(diǎn)滴而下，間斷擠出；量中，擠壓時乳汁流出尚可；量多，擠壓時乳汁呈噴射狀，可持續(xù)擠出[14]。

1.4.3 嬰兒72 h體質(zhì)量下降幅度 于分娩后30 min內(nèi)測量嬰兒出生體質(zhì)量。入母嬰同室后每日于早晨沐浴后稱裸重，并記錄。體重秤為我院統(tǒng)一購買和校正的嬰兒秤。觀察產(chǎn)后72 h嬰兒體質(zhì)量下降幅度。

1.4.4 安全性評價 產(chǎn)婦有無自覺不適主訴及不良反應(yīng)，干預(yù)前后血常規(guī)、肝腎功能檢查有無異常變化及其皮膚有無異常。

2 結(jié)果

2.1 泌乳啟動時間的比較 G1～G4組產(chǎn)婦的泌乳啟動時間分別為(21.25±5.38)h、(19.24±5.72)h、(19.36±6.14)h、(16.23±4.73)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.638，P<0.001)。進(jìn)一步分析顯示，G4組產(chǎn)婦的泌乳啟動時間早于其他三組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 產(chǎn)后24 、48 及72 h泌乳情況的比較 G4產(chǎn)婦泌乳量在產(chǎn)后48 h和72 h泌乳優(yōu)于其他三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 產(chǎn)后24 、48 及72 h泌乳情況的比較[n(%)]

2.3 嬰兒體質(zhì)量下降幅度 G1～G4組嬰兒體質(zhì)量下降幅度分別為(215.05±23.82)g、(205.92±27.67)g、(196.73±21.78)g、(171.55±16.04)g，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=38.115，P<0.001)；G4組嬰兒72 h體質(zhì)量下降幅度小于其他三組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.4 安全性評價 參加本研究的230例產(chǎn)婦均無不適主訴及不良事件發(fā)生，干預(yù)前后血常規(guī)、肝腎功能檢查及受試部位皮膚無異常變化。

3 討論

3.1 溫和灸聯(lián)合穴位按摩可促進(jìn)氣血虛弱型缺乳產(chǎn)婦泌乳啟動度 乳汁的分泌、維持和排出要經(jīng)歷復(fù)雜的生理過程，是由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的，受各種激素的影響[15]。張慧等[16]指出，產(chǎn)婦自感乳房有明顯充盈、脹滿伴有乳汁流出是泌乳啟動的有效指標(biāo)。本研究針對氣血虛弱型缺乳產(chǎn)婦在實(shí)施常規(guī)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)基礎(chǔ)上加以溫和灸聯(lián)合穴位按摩，可促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳啟動，其泌乳啟動時間明顯早于常規(guī)護(hù)理組和單純使用溫和灸或穴位按摩組，說明溫和灸聯(lián)合穴位按摩對產(chǎn)婦泌乳啟動起到了主要作用。

溫和灸是中醫(yī)的一種常用灸法，取用無煙艾絨，選取膻中、乳根和足三里三穴，膻中穴，行氣活血通絡(luò)，主治產(chǎn)后缺乳。乳根穴可調(diào)理陽明氣血，疏通乳絡(luò)。足三里穴有培土化元、溫中散寒之功。同時溫和灸這三穴，可達(dá)到補(bǔ)益氣血，共奏通乳之效[17]，促進(jìn)乳汁合成與分泌。穴位按摩選取膻中、乳根和少澤，乳根、少澤穴具有活絡(luò)通乳之功效，合膻中行氣催乳之效更甚，為通乳之經(jīng)驗(yàn)效[18]。通過手法按摩刺激局部的穴位，改善乳房血液循環(huán)，加速乳腺管擴(kuò)張，促使血?dú)庀滦卸ńj(luò)下乳，對氣血虛弱型產(chǎn)婦缺乳的泌乳啟動有很大的促進(jìn)作用。

3.2 溫和灸聯(lián)合穴位按摩可增加氣血虛弱型缺乳產(chǎn)婦泌乳量 使用溫和灸聯(lián)合穴位按摩組的產(chǎn)婦在產(chǎn)后24 h的泌乳量與其他三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但其在產(chǎn)后48 h和72 h，G4組與其他三組比較，其泌乳量明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

中醫(yī)認(rèn)為氣血充足則乳盛，乳汁乃水谷精微所化。溫和灸聯(lián)合穴位按摩通過刺激局部的腧穴可通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理氣血，增加泌乳量。經(jīng)絡(luò)是氣血通行的通路，本研究中選擇的膻中、乳根和足三里穴位來自于任脈和足陽明胃經(jīng)。任脈主調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)氣血，為陰脈之海。而足陽明胃經(jīng)主消化，屬胃絡(luò)脾，脾主運(yùn)化水谷精微，脾胃為氣血生化之源，脾胃功能強(qiáng)健，則氣血足乳汁充盛[19]。本研究結(jié)果提示，溫和炙聯(lián)合穴位按摩可有效提高氣血虛弱型缺乳產(chǎn)婦的泌乳量。

3.3 溫和炙聯(lián)合穴位按摩可降低72 h嬰兒體質(zhì)量下降幅度 嬰兒在出生后數(shù)日內(nèi)，因丟失水分較多、胎糞排出和早期攝入量不足等原因，會有生理性體質(zhì)量下降的現(xiàn)象，但一般不會超過出生體質(zhì)量的10%。本研究結(jié)果顯示，嬰兒雖有體質(zhì)量的下降，但下降幅度均在10%的范圍內(nèi)，比較產(chǎn)后72 h與出生體質(zhì)量的差異，四組嬰兒體質(zhì)量下降的幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。嬰兒出生后，早期在常規(guī)母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上實(shí)施溫和灸聯(lián)合穴位按摩，可及時促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳啟動，并且泌乳量增加，則提高嬰兒攝入量，使嬰兒體質(zhì)量恢復(fù)加快，可有效降低產(chǎn)后72 h嬰兒體質(zhì)量下降的幅度。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，以溫和灸聯(lián)合穴位按摩對氣血虛弱型產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乳有很好的治療效果，能夠促進(jìn)泌乳啟動，增加泌乳量，幫助母乳喂養(yǎng)成功，且操作方便，可以起到持續(xù)性療效，產(chǎn)婦易于接受，對家庭與社會都起到了積極的作用。