楊美玲 謝莉 董傳江 楊林 朱平

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院 宜昌市中心人民醫(yī)院 1腎內(nèi)科，湖北 宜昌 443003；2普通外科；3泌尿外科)

蜂蟄傷，是蜂類尾針刺破人的皮膚后，毒液侵入人體引起的中毒性疾病，其實質為生物毒素中毒。人體被蜂蟄傷后除可在受蟄部位出現(xiàn)局部反應外，還會引起一系列復雜的生物學變化，引發(fā)嚴重的全身過敏反應，甚至同時或序貫發(fā)生多臟器損害，嚴重者可導致死亡或遺留重要臟器功能障礙。Xie等〔1〕研究證實，蜂蟄傷導致的多器官衰竭綜合征(MODS)，其中以腎臟損害最為常見，主要表現(xiàn)為急性腎損傷(AKI)，且蜂蟄傷后發(fā)生AKI尤其與老年患者相關。這給廣大患者帶來巨大痛苦及經(jīng)濟壓力，目前尚不清楚導致老年蜂蟄傷患者發(fā)生AKI的危險因素。本文就宜昌地區(qū)近15年來老年蜂蟄傷患者發(fā)生AKI進行分析，探討可能引起AKI的危險因素及保護因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性收集在2004年1月至 2018年12月就診于宜昌市中心人民醫(yī)院蜂蟄傷住院患者431例，其中老年患者115例，納入排除標準后共78例，其中男43例，女35例，年齡60～ 86歲，平均(66.40±6.27)歲。納入病例標準：有明確的蜂蟄傷病史；年齡≥60歲；刺傷針數(shù)≥10針；住院病歷資料完整。排除標準：排除既往有慢性腎病史；資料信息不全者。根據(jù)患者是否發(fā)生 AKI，將78例患者分為AKI組和非AKI組。AKI組40例，其中男23例，女17例，年齡60～80歲，平均年齡(66.50±6.03)歲，既往有心血管病史的有13例(32.50%)，有糖尿病病史的4例(10.00%)。非AKI組38例，其中男20例，女18例，年齡60～86歲，平均年齡(66.29±6.60)歲，既往有心血管病史的有11例(28.90%)，有糖尿病病史的4例(10.50%)。兩組性別及年齡、既往心血管病史、糖尿病史比例差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2研究方法 AKI的診斷參照改善全球腎臟病預后組織2012年發(fā)布的AKI臨床實踐指南的診斷標準〔2〕，定義為在48 h內(nèi)，血肌酐上升≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；或在7 d內(nèi)，血肌酐升至≥1.5倍基線值水平；或連續(xù)6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)。因尿量統(tǒng)計困難，此次AKI的診斷選取患者血肌酐值作為診斷依據(jù)。分別比較老年患者蜂蜇傷致AKI組和非AKI組患者的性別、年齡，既往有無糖尿病、心血管疾病病史，病程階段出現(xiàn)溶血、肉眼血尿、下肢水腫、嘔吐、過敏反應癥狀及血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜、血尿、蛋白尿檢查指標。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗、Logistic逐步回歸法。

2 結 果

2.1臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)檢查 AKI患者發(fā)生溶血、肉眼血尿、下肢水腫、嘔吐、出現(xiàn)血尿、蛋白尿比例明顯高于非AKI組(P<0.05，P<0.001)。兩組發(fā)生過敏反應的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2相關血液指標檢查結果分析 兩組蜂蟄傷后7 d內(nèi)查血丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)、白細胞(WBC)、血紅蛋白(HB)、血清肌酐(CREA)、尿素氮(BUN)、乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、部分活化凝血酶原時間(APTT)等指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3危險因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量經(jīng)過數(shù)據(jù)處理后進行非條件Logistic 回歸分析。結果顯示ALT升高、肉眼血尿為老年蜂蟄傷患者發(fā)生AKI的獨立危險因素(P<0.05,P<0.001)；ALB>35 g/L為老年蜂蟄傷患者發(fā)生AKI的保護因素(P<0.05)。見表3。

表1 兩組臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)檢查結果比較〔n(%)〕

表2 老年蜂蟄傷患者臨床指標比較〔M(Q25,Q75〕

表3 蜂蟄傷老年患者發(fā)生 AKI 的單因素和多因素Logistic回歸分析

3 討 論

宜昌地區(qū)多為山地丘陵地形，森林覆蓋率高，且屬于亞熱帶季風氣候適宜蜂群生長，其中以胡蜂及蜜蜂多見，本研究中的襲人蜂主要為胡蜂。蜂毒的化學成分復雜，主要成分為多肽類(蜂毒肽、蜂毒明肽及肽 401)、 酶類(磷脂酶A2、透明質酸酶)及非肽非酶類物質(組胺、兒茶酚胺)等，其中蜂毒肽含量最高，是主要的致病因素〔3〕。蜂毒各化學成分對蜂蟄傷后不同器官產(chǎn)生不同的影響，具有不同的臨床表現(xiàn)。蜂毒中引起過敏反應的主要成分為胡蜂抗原-5〔4〕。Kishore等〔5〕認為免疫球蛋白(Ig)E抗體介導的速發(fā)型超敏反應，激活肥大細胞，釋放組胺，合成血栓素、白三烯等炎性遞質，導致炎癥反應。蜂毒成分中的蜂毒肽、蜂毒明肽、磷脂酶、透明脂酸酶相互作用導致溶血〔6〕、橫紋肌溶解〔7〕，除了蜂毒的直接毒性作用外，更重要的是對多系統(tǒng)臟器的損壞，其中腎臟損傷最常見，血管內(nèi)溶血及橫紋肌溶解導致的血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿，所形成的色素管型進而引起AKI〔8〕，威脅患者生命〔9〕。蜂毒致AKI的主要病理表現(xiàn)為急性腎小管壞死、急性間質性腎炎、腎皮質壞死等，但具體機制尚未完全明了〔10〕。

根據(jù)國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，蜂蟄傷后AKI的發(fā)生率高達21%～80%以上，死亡率16%～25%，合并MODS的AKI患者死亡率超過60%〔1，6，11〕，嚴重威脅國人的生命健康安全。Xie等〔1〕研究還證實，AKI在蜂蟄傷刺數(shù)>10針以上組的發(fā)生率高于≤10針組，提示蜂蟄傷毒性反應可能與中毒劑量有關。沈建明等〔12〕認為老年蜂蜇傷患者存在AKI程度比非老年患者重，老年蜂蜇傷后AKI患者腎臟轉歸和全身一般情況改善均較非老年患者差，且所需時間更長。吳小東等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，與非老年患者相比，老年AKI患者MODS發(fā)生率及死亡率升高，腎功能完全恢復率降低。本研究相比Xuan等〔14〕報道的蜂蟄傷所致的AKI發(fā)生率(58.5%)大致相同。由于樣本量相對較少，具體情況有待更大樣本量或者其他研究來證實。

有學者〔15〕證實男性是老年創(chuàng)傷患者發(fā)生AKI的危險因素，這可能與性激素具有免疫調(diào)節(jié)能力有關，睪酮對細胞免疫應答具有負向調(diào)節(jié)作用，可影響嚴重損傷后患者的發(fā)病率及死亡率〔16〕。本研究可能與蜂蟄傷暴露人群及樣本量有關，尚不能認為男性患者蜂蟄傷后更容易發(fā)生AKI。

目前蜂蟄傷后發(fā)生AKI的危險因素研究尚無統(tǒng)一定論，根據(jù)相關文獻報道〔17～19〕，蜂蜇傷患者年齡>55歲、蜂蜇傷至入院時間≥ 6 h、白細胞計數(shù)>20×109/L、血紅蛋白<110 g/L、肉眼血尿、超敏肌鈣蛋白I大于100 ng/L、多處蜇傷、既往有蜂蜇傷史、蜇傷到就診時間長、就診時平均動脈壓高及出現(xiàn)過敏反應等是蜂蜇傷后發(fā)生AKI的獨立危險因素。但有關老年蜂蟄傷患者發(fā)生AKI的危險因素未見報道。ALT升高為肝功能損傷最敏感的標記物，不同階段的肝功能損傷會引起腎功能的損傷〔20〕，更有研究證實，肝損傷是發(fā)生AKI的危險因素，肝損傷后可通過激活腎小管細胞凋亡和氧化機制可誘導AKI的發(fā)生〔21〕。結合本研究結果，可認為ALT升高為老年蜂蟄傷后發(fā)生AKI的危險因素。蜂毒導致泌尿系統(tǒng)功能障礙后可出現(xiàn)肉眼血尿，李甫罡等〔18〕研究也證實肉眼血尿為蜂蟄傷后發(fā)生AKI的危險因素之一，這與本研究結果一致。大量研究表明ALB本身可以保護腎臟，維持近端小管的結構完整性和功能，并免受毒性物質的影響并維持腎臟灌注〔22～24〕。且ALB與患者疾病嚴重程度密切相關，是影響疾病預后的重要因素，特別對老年患者器官功能的保護尤為重要〔25〕。最近的報道表明，外源性補充白蛋白有利于保護腎臟避免AKI的發(fā)生，并且白蛋白替代治療可促進AKI患者腎功能的恢復〔26，27〕。綜上，可認為老年患者蜂蟄傷后出現(xiàn)ALT升高、肉眼血尿是預測AKI發(fā)生的敏感指標，且ALB>35 g/L為AKI發(fā)生的保護因素。因此，對老年蜂蟄傷患者，應早期加強對蜂蟄傷后肝損傷的防治，同時應注意對血清白蛋白的監(jiān)測，堿化尿液，防止肉眼血尿加重等，以預防或緩解AKI的發(fā)生。